中医特色的DRG运营管理体系建设探索

文章来源于医院绩效咨询新知，作者南京市中医院

第一章 探索中医特色的DRG分组概述

2019年10月160,国家医疗保障局印发了《关于印发疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点技术规范和分组方案的通知》，正式公布了《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》和《国家医疗保障DRG(CH-DRG)分组方案》两个技术标准。

DRG是目前世界公认的先进医保支付方式之一，由于DRG的众多优势，引起了越来越多的医保和医院管理者的重视。而作为祖国传统医学的重要阵地，包括中医院、中西医结合医院、民族医院等,如何适应现代化医院管理要求，有效应对医保DRG付费改革工作，推动实现中医药高质量传承创新发展，是摆在中医类医疗机构和医疗保障部门面前的共同课题。

1.开展中医DRG分组的必要性

随着时代进步和社会发展，中医疾病诊疗日益趋向规范化和标准化，为DRG相关疾病的分类提供了必要的前提和基础，中医类医疗机构完全可以探索制定出适宜于中医临床诊疗模式的疾病分类标准。

与西医比较而言，中医诊疗费用本身相对低廉，医疗成本较低，更易于达到通过DRG付费来控制医疗费用过快增长的目标。

1.1现以西医为主的DRG付费模式无法完全体现传统中医特色

对于同样的疾病，综合性医院倾向于选择手术治疗，而中医医院常常以发挥传统特色医学为主，更多地鼓励中医手法性治疗如针灸、推拿、小针刀、拔罐等以及极富特色中医熏、洗、贴、敷治疗方法。例如，对于同样肩周炎的患者，综合性医院采取的治疗措施往往是'肩关节松解术'，而中医医院则采用'刮痞'、'拨火罐'，前者是手术治疗，后者是非药物保守治疗，临床疗效基本一致，但在现DRG分组时因是否使用手术治疗而进入不同的DRG病组，点数计算以及费用结算水平差异非常明显，不能体现中医特色的价值医疗。

1.2DRG编码无法体现中医疾病特征

目前，现DRG是以疾病性质为主的医疗费用结算方式，最终结算的依据是病案首页信息，这种体系使用均为西医病案首页，而传统中医技术和中医治疗在DRG分组中无法体现，与中医特有的望、闻、问、切诊疗模式，以及对疾病的证型分类、辨证施治等均无法有效匹配。

1.3传统中医药逐步完善评价体系的需要

DRG作为一种在国内外广泛使用的管理工具，在实践中形成了比较成熟的指标体系和运行模式。而中医药作为我国医疗服务体系的重要组成部分，虽然更能体现传统独有诊疗特色，但是并没有在DRG中得到充分体现，国内暂时也未发现有成效的探索和可行研究。如果生硬套用现行的DRG,中医特色优势无法体现，不利于中医药传承创新发展。因此，有必要解放思想，与时俱进，学习借鉴DRG分组逻辑以及相关理念、方法，探索融合中西医分组和付费规则，逐步完善中医评价体系，指导中医类医疗机构规范医疗服务行为，合理控制医疗费用，优化成本效益管理。

2.探索病症结合的特色中医DRG分组模式

遵循中医药管理服务特点和规律，学习借鉴西医DRG分组逻辑和规则，探索实施病症结合的特色中医DRG分组模式。

2.1基于中医临床诊疗指南的DRG模式

在现有中医临床诊疗指南的基础上，进一步改进和完善相关疾病诊疗指南，作为DRG相关疾病分组的基本依据。按大类病种对相关疾病分组并偿付费用，如针对中风病患者，可依据其临床诊疗指南中的诊疗措施来估算费用，作为基本医疗保险基金的支付标准。遵循传统中医药服务路径治疗同种疾病，中医药治疗成本低于西医治疗成本并达到相同治疗效果，可选择按中医疗效价值付费，纳入DRG付费结算管理，并根据临床及运行逐步扩大病种范围。

2.2基于中医基本证型的DRG模式

中医诊疗的最大优势和特点是辨证论治，不论是何种疾病，其诊断和治疗最终都要落实到具体的证型上。可以考虑按中医的基本证型（如气虚证、血瘀证、痰热证等）作相关的分组，根据相应的治法和方药（如益气、活血化瘀、清热化痰方药）来估算和偿付费用。如血瘀证是一个基本的证型，活血化瘀治法常用的方药也是基本确定的，由此可以估算该类证型的诊疗费用。这样可以很好地发挥中医辨证论治特有的优势。对于遵循中医药服务特点、达到西医治疗同等疗效的病种，实行中西医同病同效同价。

2.3基于中医特有诊疗技术的DRG模式

诊断中必用的切诊和治疗中的针灸、推拿等技术都是中医所特有的，相对诊疗成本也较低，应当考虑把这些技术纳入DRG诊疗费用的估算，这样既可以鼓励临床医师更多地使用传统诊疗手段，也有利于更好地发挥中医特有诊疗技术的优势，同时也有助于控制日渐高涨的医疗费用以及医保基金支出。

第二章 中医特色的DRG分组方案、成本核算与分析、绩效评价体系建设探索

1.高效的管理模式加速成果的产出

此次项目通过以科研项目形式与公司战略合作共同研发，组成多学科研发队伍，促使了成果的快速产出，极大的实现了资源的最优配置，为项目的顺利实施提供保障。

2.建立了中医肛肠病（痔病）的DRG分组

此次项目通过关联病案首页，匹配中医TCD,实现中医肛肠病（痔病）的DRG分组；运用标准分组器ADRG分组治疗方式，细分出符合医院实际的相关操作，从而细化了分组颗粒度；同时实现可扩展分组级次，具体分组方案见分报告（一）。

3.建立DRG成本核算与分析、绩效评价体系，提升了医院整体精细化运营

如根据成本核算分析结果，医院可根据分析的成果对医生成本率高但科室运营效益明显较差的科室调整资源投入策略；对因业务量明显偏少导致成本率过高的病种通过政策导向，适当增加业务规模。

完善绩效管理考核机制，对那些医生成本明显不合理的科室，如用药不合理的科室及医生，量化考核指标从而影响其绩效奖励分配，自觉增强部门主动管理成本意识和能力，随着医疗改革的推进,指导临床加强成本管理，强化成本管理和控制意识。通过DRG绩效指标考核，能进一步达到医院级、科室级精细化绩效管理的目标，使绩效管理目标围绕医院的总体战略目标服务，具体成本核算与分析、绩效评价体系见分报告（二）。

4.中医特色的DRG运营管理实践运营管理实践

南京市医保局从中医药发展全局出发，2022年1月起，采用我院中医DRG分组方案，用于南京地区《南京市基本医疗保险按疾病诊断相关分组（DRG）点数法付费暂行办法》宁医发〔2021）94号，给中医院创新发展提供政策环境。从2022年1月-5月运营情况看，总体呈现人均费用下降，参照给付标准，有持续低于标准态势并趋于平稳均衡状态。医院在实施DRG中医分组时认为还需进一步细化完善，以充分发挥中医特色优势，具体实践总结见分报告（三）。

第三章 拓展中医DRG应用新模式

国家医保局按照《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017）55号）文件的要求，注重加强与国家中医药局等部门的沟通配合，在按病种付费、DRG试点等方面密切协作，针对中医药服务的特点做出了专门安排，有力支持了中医药事业发展。下一步国家医保局等部门将认真落实传承发展中医药发展文件要求，在医疗保障事业发展中进一步发挥中医药特色优势，为广大参保人员提供更好的医疗保障服务。中医DRG研发与医院管理、发展紧密结合，在临床路径、病案质控、分级诊疗、绩效评价等方面均可以深度融合，体现DRG+中医管理的赋能价值。

1.DRG+中医管理的赋能模式

1.1DRG+中医临床路径

《中共中央国务院关于促进中医药传承创新发展的意见》重点任务分工方案的通知中，国家医保局主要负责“以临床价值为导向，以中医优势服务、特色服务为重点，加大政策支持力度，完善医疗服务价格形成机制。医疗服务价格调整时重点考虑中医等体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格”、“健全符合中医药特点的医保支付方式”、“分批遴选中医优势明显、治疗路径清晰、费用明确的病种实施按病种付费，合理确定付费标准”等工作，明确其中医价值医疗。DRG的实施，影响医院运营的全过程。

1.2DRG+中医病案质控

病案首页数据来源于临床、病案科、财务、信息科等多部门的通力协作。病案首页质控不仅仅是终末质控，应该从源头开始对每个环节的质控，只有每一个环节都严把质量关，才能有一个好的结果。

病案首页数据的源头在于临床医生的填写，想要确保临床医生在百忙之中填写的信息准确无误，必须进一步完善数据质量检测提示功能，需要病案首页数据质控与HIS系统无缝对接。

病案首页数据整理归档的终点在病案室，病案室担负着首页数据质量重任。加强病案首页质控体系建设，并且与病案管理深度融合，推动实现对病案首页数据的终末质控。

在DRG付费的当下，医院病案首页质量更需要结果导向，从DRG应用、分组的角度，进一步检测、优化医院病案质控系统，适应DRG付费方式医院运营方式的变革。

1.3DRG+中医分级诊疗

DRG助推分级诊疗制度建立，是医保支付制度改革的的标志之一。医保基金的筹集采取大数据原则，建立互助制度，提高抵御风险的能力。但是在医保资金使用上，坚持以保障人民健康为中心，积极向基层医疗机构倾斜，医保支付以预防为主，采取少得病为支付导向。

医保基金的支付应加大阶梯支付调控，级别越高的医院医保支付比例越少，医院级别越低的报销比例越高，引导患者常见病在基层，同时通过医保支付向基层倾斜，吸引大医院的医生下沉到基层医院。

支持分级诊疗制度落实，对于部分临床诊疗成熟、技术差异不大、医疗费用稳定的病组，实行基础病组管理，大医院主动将普通疾病下移到二级医院，引导形成合理就医秩序，推动实现同城同病同治同支付。

1.4DRG+中医绩效评价

DRG从医院运营管理视角看，是在医院内部绩效评价和医院之间绩效评价比较中应用，包括效率指标和安全指标的评价。其中：效率指标经过权重调整后的平均费用和平均时间可以衡量医院的效率；安全指标，即：低风险住院死亡率，与医院的诊疗或管理问题有关。在能力维度上包含了DRG组数和CMI值，DRG组数用以表示医院治疗病例所覆盖疾病类型的范围，是评价一个医院收支疾病覆盖范围的；CMI用以评价医疗服务整体技术难度。在效率维度中的时间消耗指数和费用消耗指数，可以用来评价医院的管理行为。

1.5DRG+中医成本管理

建立中医DRG付费模式，实行按病组点数付费为主的多元复合支付方式，促使中医类医疗机构走向现代化医院管理模式，其成本核算结果更适用于病种收费与成本分析，医院和临床科室更易于解读病种成本与项目成本、科室成本之间的联系，采取有效的成本管理措施，降低医疗服务成本，推动医院服务能力提高、医疗安全保障及病种结构优化。

同时，通过DRG付费运行，从事前、事中、事后三个阶段实现医院精细化管理。事前强化成本预算：通过成本预算，明确成本管理目标，借助预算的管控力度，强化成本控制的力度。事中强调过程管控：以疾病为导向的流程优化，缩短平均住院天数，控制药品、耗材的不合理使用。事后强调绩效考核：形成成本责任制度，将成本管控指标纳入绩效考核，借助绩效形成管理抓手。通过事前、事中、事后的管控，实现了财务与业务融合、管理与临床结合，为医院决策提供更加科学精准的依据。

2.中医DRG的主要优势

2.1可以提供科学合理的参照衡量体系

DRG是当前国际上认为利多弊少的一种支付方式。DRG不仅对医疗保险改革提供重要的数据库，对进一步全面掌握医院的住院医疗消耗实况提供实用工具，也为研究制定控制医疗过度服务的方法奠定基础，能根据病人不同种、不同病情、不同医疗需求、不同治疗等确定不同的医疗产出量，能反映出病种诊断和病情以及医疗服务中所投入的医疗资源和医疗技术。在医疗保险制度改革中，按DRG价格标准作为保险机构向医院预付费用的依据，可使医院在提供医疗服务前即预知资源消耗的最高限额，由此医院必须将耗费水平控制在该DRG支付标准水平附近，在确保医疗质量的前提下低于支付标准获得超额收益，否则就损失。DRG支付标准成为项目盈亏的临界点,从而调动医院积极性，在提供服务过程中，挖潜节支、提高诊断率、缩短住院天数，从而提高效率、保证质量。同时DRG支付标准高低还是需方选择定点医院的重要依据，因而也有利于引入竞争机制，迫使医院在竞争中谋求生存和发展。

2.2有利于践行“大健康'保障理念

根据国内外的经验，研究适合我国国情或地区实际的DRG,作为医疗费用预付制度是可行的。DRG付费方式能够促使医院加强预防保健，减少发病；更全面、有效控制疾病诊治成本，有效控制医疗费用。DRG的实施对提高医院基础质量管理有着深远意义：有利于节约有限的卫生资源；有利于提高医疗质量；有利于巩固和完善我国城乡正趋于健全的医疗保险制度；有利于遏制医疗保险费用的不合理增长。

2.3有利于推动实现同病同治理念

中医DRG的标准应当考虑中药诊疗的特殊性。在中医治疗过程中，与西药迅速见效不同，中药起效的时间较长，速度较慢，需要更长时间才能发挥作用。医院需要树立同病同治理念，应用DRG分组跟区域标准值比较后建立标杆制，对不同病区或医生的同一病组进行效率对比分析，定期反馈并进行跟踪管理，确保医院内部诊治疾病的同质性。

2.4有利于提升中医药服务质量和水平

用中医治疗的费用占比、中医疗法的使用率等比率来衡量临床路径的中医特色是片面的，因为中医诊疗的特色不是单纯“使用中药”这么简单。可以结合循证医学方法，通过扩展DRG在医疗服务绩效评价中的应用，在西医DRG分组方法中加入中医内容，切实通过临床路径的执行形成标准化流程，突出中医药诊疗“简、便、验、廉”的特点，将医院的同一病种组合内的病例，以及多个病种的病例进行比较和分析，评估出患者的费用消耗、时间消耗，根据DRG指标分析结果来调整临床医生用药消耗及用药范围，并将治疗效率指标更加细化，将治疗的费用和使用时间综合考虑搭配组合，促使临床医生在综合考虑治疗方案时并不一味强调成本，同时也能够考虑治疗效率和创新治疗方式，真正提高中医药服务工作质量和水平。

以中医特色的DRG为研究对象，是对中医药事业的传承与创新的探索，也是加强中医院运营管理与业财融合的途径的探索。实践中医院深刻认识到还有诸多需深入研究的领域。需不断总结不断完善,创新性形成切实有效的运营管理体系，服务于做中国传统医学。

原文：中医特色的DRG运营管理体系建设探索，南京市中医院，二零二二年五月，互联网；仅学习交流使用，如有侵权请联系删除。