【原】【姚氏麻醉学】小肠梗阻（一）

小肠梗阻

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患者女，73岁，急腹症， 计划行急症开腹探查术。主诉：剧烈腹痛并伴有周期性呕吐， 呕 吐物含胆汁。既往手术史为因结肠癌行右半结肠切除术。血压 85/ 60 mmH g, 脉搏 115 次／分， 血细胞比容 45%。

A. 疾病与鉴别诊断 

1. 急腹症的鉴别诊断是什么？

2. 引起小肠梗阻和大肠梗阻的原因是什么？

3. 如何区分是单纯性的还是绞窄性的肠梗阻？

4. 区分肠梗阻部位是在小肠还是大肠是否重要？为什么？

5. 肠梗阻 的症状和体征是什么？

6. 肠扩张的原因和影响是什么？

A. 1. 急腹症的鉴别诊断是什么？

住院患者的急腹症15%-20％是由肠梗阻引起的。腹痛可以分为三类：内脏痛、躯体痛、牵涉痛。内脏痛是通过分布在空腔脏器内壁和腹部器官囊内的C纤维传递的，属于自主神经系统。内脏痛特点是钝痛、痉挛痛或实质痛，能够引起内脏痛的因素包括由于腹壁紧张、炎症、缺血、扭转、挤压或某种化学因素造成的牵拉和扩张。躯体痛是由脊髓神经纤维的纤维A-δ传递的，其特点是锐痛、严重且持续。躯体痛由腹膜激惹和对pH值及温度变化的反应增强引起，可以见于细菌或化学炎症。牵涉痛的疼痛感觉区域和产生区域不同。因为这些起源于不同部位的传入神经元有同样的通路。对于急腹症患者的处理最重要的是通过确切的病史和体格检查及早做出诊断。

最近一个超过1100位患者的回顾性研究表明：到急诊室就诊的腹痛患者最常见的诊断是非特异性腹痛。最常见的需手术治疗的疾病从多到少依次为阑尾炎、肠梗阻、泌尿系统疾病和胆结石。47％的患者需手术干预治疗。还有许多腹膜外的原因可以引起腹痛，包括肺、心脏、神经、代谢、中毒、感染、血管性疾病和出血等。引起腹痛的胃肠和腹膜内的原因列于表14.1。

A.2．引起小肠梗阻和大肠梗阻的原因是什么？

肠梗阻可以来源于管腔外（例如：粘连、疝或癌症扩散）、管腔内（例如： 胆结石或异物）或壁内（例如：克罗恩病或肿瘤）。机械性肠梗阻是由于一个急性的物理障碍影响了肠道正常的蠕动和肠腔的容量。最常见的小肠梗阻的原因是由于嵌顿茄或恶性肿瘤而行手术治疗造成的术后粘连， 约占小肠梗阻的75 % ；而肿瘤是大多数大肠梗阻的原因；其他大肠梗阻的原因包括憩室炎和肠扭转。

A. 3．如何区分是单纯性的还是绞窄性的肠梗阻？

单纯性肠梗阻虽然肠腔阻塞但是血供正常；梗阻的肠管血供阻塞就导致绞窄性肠梗阻。当静脉回流受阻时毒素被排放到肠腔 、肠壁 和腹腔。在术前识别绞窄性肠梗阻是很重要的， 因为它提示病情更严重且死亡率高达8% -25% ， 而非绞窄性肠梗阻的死亡率低于5%。当环路的两个臂都发生了梗阻就出现了闭环梗阻 ，会迅速导致绞窄， 甚至有时候会出现在肠梗阻临床症状之前。

A. 4．区分肠梗阻部位是在小肠还是大肠是否重要？为什么？

是的，很重要。

小肠单纯的机械性肠梗阻会导致肠道活动力改变，不断积聚的液体和气体导致肠管膨胀，最终出现全身症状。如果不能解决梗阻，绞窄就会导致肠管坏死，血液和体液的渗出物及毒性物质就会进入肠腔和腹腔。大约60%-80%的肠梗阻发生在小肠 。

尽管大肠梗阻和小肠梗阻的症状和体征很相似，但大肠梗阻更为隐匿。除非肠扭转，大肠梗阻很少会发生绞窄。结肠是很重要的存储器官，分泌和吸收的功能都很弱，因此，大肠梗阻导致的全身症状比较轻。最重要的并发症是不断地膨胀导致结肠破裂，尤其在回盲瓣功能比较强时，破裂通常发生在盲肠。

A. 5. 肠梗阻的症状和体征是什么？

肠梗阻的四个主要的症状和体征是腹部痉挛性疼痛、呕吐、便秘和腹胀。小肠活动增加

起初是为了克服梗阻，却导致了绞痛和腹泻。绞痛通常是弥漫性和阵发性的。肠梗阻的

部位决定了静息期的长短，高位梗阻的静息期大约是4-5分钟，而低位的回肠梗阻其静

息期为15-20分钟；持续严重的腹痛通常提示绞窄。

通常情况下肠梗阻一旦出现呕吐，间隔一个不确定时间的静息期会再出现呕吐。梗阻位置越高，呕吐发生越频繁，含胆汁越多，而肠扭转是个例外，它在结肠梗阻中不常见。腹胀是晚发的症状，且在高位的小肠梗阻时可能不出现腹胀，而是频繁的呕吐。肠梗阻的其他症状包括局限性的压痛、发热、心动过速和白细胞增多。随着脱水症状的加重，血清化学性质会有所改变，出现血液浓缩、尿少且浓缩。

患者如果在出现症状的 6-12h内可以排便或排气，则可能是部分肠梗阻 。

在最初的诊断程序中腹部仰卧位和立位X线平片及胸部侧位X线平片最重要，影像 学上肠梗阻可出现气液平。尽管在胃和结肠出现气液平很正常，然而在小肠出现积气很罕见且戴极少，因此，气液平可以提示肠梗阻，但是在胃肠炎、严重的便秘、口炎性腹泻及严重的咽气症时也可见到气液平。

表14.2总结了影像学表现及鉴别单纯性机械性肠梗阻和绞窄性肠梗阻的特征。

A. 6. 肠扩张的原因和影响是什么？

肠梗阻导致液体和气体在肠腔积聚，液体积聚导致肠扩张。当肠腔压力增加．肠的分泌功能进行性增强，可能是前列腺素的释放介导了液体的过度分泌。此外，当肠腔压力一旦超过20cmH2O，重吸收功能就被破坏。肠腔气体的基本构成是吞咽的空气，当气体和液体继续积聚，肠管继续扩张，肠腔内和肠壁内的压力都增加，肠壁内压力增加干扰了肠系膜血供，导致与发病率和死亡率相关的绞窄性肠梗阻。

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文章｜吴秀云

排版｜肉肉