##心绞痛：心肾阳虚.胸阳不振--桂枝汤合瓜萎薤白白酒汤

案④心肾阳虚 胸阳不振

刘某，80岁，2000年9月15日初诊（白露)。

病史：胸闷胸痛，心悸气短1年。今年5月份在某西医院行冠状动脉内支架术，放入2根支架，现感胸闷胸痛，心悸气短，神疲乏力，劳则加重，畏寒肢冷，腰膝疫痛，食欲不振，夜寐不安，大便不爽。

检查：舌质黯红，苔根薄白腻，脉沉细，血压110/80mmHg，

心率72次/分，律齐，第一心音低钝。

辨证：患者年逾古稀，肾阳不足，胸阳不振，则见胸闷胸痛，畏寒肢冷之症；心失所养，易发心悸气短，神疲乏力，夜寐欠安，劳则耗气，以致诸症加重；肾阳不足，脾失健运，则食欲不振，阳虚气机推动无力，大便不爽；舌质黯红，苔根部白腻，此为阳虚，痰浊必居其间，运化停滞之象。其病位在心肾。证属阳气不足，胸阳不展。

诊断：胸痹心痛。心肾阳虚，胸阳不振证；冠心病稳定型劳

累性心绞痛，冠脉支架术后。

治法：温补心肾，振奋胸阳。投《金匮要略》

桂枝汤合瓜菱

薤白白酒汤化裁。

处方：

桂枝10g、黄精10g、

石菖蒲10g、丹参30g

元胡10g、赤白芍各10g泽泻10g、郁金10g

全瓜萎30g、鹿角霜15g

西洋参3g、生芪15g

生杜仲10g*薤白10g

三七粉3g、当归10g

桑寄生10g、川楝子10g

结果：上方每日1剂，水煎分2次服。连服14剂，偶感傍晚时心前区憋闷不适，用心痛舒喷雾剂舌下喷后，胸痛缓解，最多时每日发作2次。畏寒腰痠缓解，舌质黯红，苔根黄腻，脉滑。肾阳亏虚症状减轻，痰浊症状呈现，上方去桂枝、鹿角霜，加生苡仁、生牡蛎祛痰利湿，党参补气健脾，天麻平肝祛痰，再进20剂，心痛消失，偶有气短，步行快时感憋闷气短，轻有畏寒乏力，血压升为120/80mmHg，苔薄黄，脉沉细。加调补脾肾的女贞子、蛇床子、川断、仙鹤草和升提渗湿和胃的川芎、石韦、生山楂，心痛时加用心痛舒喷雾剂舌下喷含。

经随症加减治疗2年后，患者症状较前减轻，胸痛未曾发作，可做适量运动。停用汤剂，改服正心泰胶囊每次4粒，每日3次；杞菊地黄胶囊每次5粒，每日3次，未再复诊。

按语：沈师认为中老年冠心病患者，多有肾阳不足。治疗重在调补肾之阴阳，关键在于温通开痹。张景岳言：“善补阴者，必于阳中求阴；善补阳者，必于阴中求阳。”本案证属心肾阳虚，心脉失养，治疗用桂枝汤温通，加调补肾阳之药，如蛇床子、川断、鹿角霜温而不燥；生杜仲、桑寄生为阴阳双补之药；桂枝汤，调和营卫，温通心肾之阳，加入益气固表养血的生芪、当归，黄精是从阴求阳的药物，且气阴双补。再佐以理气止痛之川楝子、元胡、菖蒲、郁金补而不滞。

配合经验用药西洋参、三七粉补益气血，活血止痛，是治疗心绞痛及心肌梗死的要药，而且可防止术后再栓。仙鹤草为补气圣药，瓜蒌薤白白酒汤为治疗痰浊壅塞的胸痹心痛经典方剂。野菊花、生苡仁清热祛痰，驱邪外出。佐以活血化瘀之品，如生山植、三七养血活血，而不破血，同时加川芎、石韦体现了升降理论，使清气上行，浊气下降，气机调畅。

冠脉支架术系西医治疗冠心病之新技术，但治标不治本，术后再栓的可能性较高，如辨证论治配以中药，则能防止再栓，这乃是中医药的优势，此案调治2年余未见复发，便是明证。

冠心病多用活血化瘀或补气活血之法，但专病专方容易影响疗效。沈师治疗冠心病，一是突出辨证论治；二是强调从痰论治。列举4案，体现其独特的新思路和提升疗效之策。