临床：临床学习开方从0到1的思考

火夕88doc 2023-04-03 发布于广东

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以下是结合有求必应群等群友的分享总结。

个人的想法：有些群友会问到，没上过临床，开方到底怎么学会，要看谁的课一学就会的。其实我的理解是，开方的话，很难说看谁的课程一学就会的，这是一个积累的过程，要慢慢培养对中药运用的感觉，熟悉对方剂功效主治方向变换方加减药物的能力，中药方剂学好了一些后，很难说你就能上临床对病人开出好方，因为还涉及到怎么去辨证，有时候你理论学的再好，辨证抓不住重点，很可能开的方南辕北辙了，辨证和学习要结合临床，组方治法的思路也是要临床反馈改进再反馈再改进。

所以我很难回答说，看谁的课就好了，也不是先学会中医方剂-临床内外妇儿课-辨证-治法的顺序，而是要学习和上临床有效的结合，临床碰到问题，然后再学习解决，学习后可以对某个中药的运用有新的体会，对某个方剂的运用有新的收获，对这个方剂的变方有更深刻的认识，对某种特殊舌象有新的概念，对这个舌象用对应治法后舌象的变化有更深刻的认识。对某个老师讲的特殊的内经某句话理论，通过临床自己碰到，有终身难忘的临床记忆。这些都是临床学习的过程。

你很难说，我要先把理论学到无懈可击的地步，再去临床，也没办法去规划好，怎么在书上视频上学会开方。这就是我们常说的，半日读书，半日临证。通过读书学习理论，通过临床验证和反馈信息，把信息再通过读书进行提升，归纳，反思，再把反思的内容，运用于临床，慢慢的就会有提升。如对某个中药、某个小方的特殊运用的理解，对某个疑难杂症的特殊治法，通过临床一次加减，看到了神奇的效果，可能终身难忘。通过看到的一个老师好的理论，临床碰到这样的病人按照这个理论处理后效果很好，可能这个理论会在你的内心扎根，这就是进步。

怎么从书本到临床。有两个方向，一个是从教材的枯燥，会让大家觉得教材脱离实际，甚至对中医产生怀疑，不是批评编教材的没上过临床，就是骂教材被西医同化。我觉得这样的想法可以暂时抛弃掉，认知事物的过程随着阅历会变得更懂得思考，而不是批评，你现在批评更多的是你还不能真的把“学以致用”发挥好，这个会有一个成长的过程，但教材绝对不是糟粕。第二个方向，从经典开始学，学伤寒金匮内经温病本草方歌阔频湖脉决等等此类，经典的内容，首先是让你敬畏而不是怀疑，很容易坚定信心，这是一个好处，语言艰涩难懂，会有一个看医家注解，自己查阅相关材料的学习过程，也是一个很有收获的过程。这个方向也是不错的。

没有照书得病的病人，那看书还有什么用。郝万山老师讲到了一个同学教材可以倒背如流，处理常见病按书上处理做加减，也可以十治其七，算是效果很好的了。所以教材这点不需要怀疑。有时候需要反思，自己学到底是学会了思辨过程，辨证体系，还是只学会了感冒就是麻黄汤咳嗽就是止嗽散。关键还是到临床的过程，学到的东西到底应该怎么用，这是大家困惑的问题。

开方上手，只学到了书上的东西拿了证出来，说不虚是假的。辨证学的很好了，发现临床很尴尬，病人一大堆症状呀，有时候你问诊完了病人恶寒咳嗽无汗准备开方，病人看你在考虑准备一个风寒表解的方，又加了一句，医生，对了我还有小便解不顺，两个脚肿的好大，这几天才有的，不知道啥原因，等你思考了一会，想换一个风水相搏的方，病人看到你写，又加了一句，对了，我也心慌，难受，你就想呀，会不会是心肌炎呀，要不要加做检查呢，万一有问题，我只开个方没解决问题怎么办。这下越来越犹豫了。你问诊过没过关，舌诊脉诊过关没，也是一个问题。

还有的你问完病人，老师问病人，你问到一个腰疼为主，老师可能就问到了，人家最主要的问题是阳痿，想解决这个问题的。不要说辨证出方，问诊都没过关

上临床从0到1是很多方面都需要提升的过程，随着临床的积累，慢慢的情况就会好一些。但是中医要一个比较系统的进步，最好是能有好的老师指导，跟师，从你问诊，抓主症开始帮你把关，处方的思路，提问，会有回答。会有解释，开完了方，还会分析，还会给你留问题，这是一个千金难求的好老师，一定能快速进步。

那临床没条件跟师怎么办。还是有很多方法，首先要临床敢用多用多思考，初入临床，允许试错的，这是需要经历的过程。那可以学网上很多课程，很多派别，初期学，不能太杂谈混乱，否则理不清，甚至存在处方思路完全不在一个辩证体系情况，一定要建立好了比较好的学习思维，能够有一定能力去伪存真的时候，有能力效果和汇通的时候，才可以博学，否则越博越乱。比如很适合入门学方证派的，具体方证其实也有很多体系分支发展，方证可以呀，上手快，药物都不需要记太多，100个左右常用药，基本上够用了。还有衍生类或者似的，可以把握住精髓，即可自己推演变化，经过比较快速的学习，用起来游刃有余的，四维法方证，体质分类方证，一气周流，从子午流注，从易经学开方，从舌象脉法直接脉药对应，从症状模块化药物对应等等等等，可以试着从一个代表性的派系学，要学皮毛很快，真的用到有好效果，还要再精进伤寒和对药物药性的理解，有助于提升。像群里可以看的鲍艳举，许家栋，吴雄志，张庆军，袁遇秋，姚梅龄等等，都可以值得一看。选定后，可能真的需要重复多遍，才会有一些突然领悟，突然开窍开慧的机会。

学习过程一定是要结合临床一起的，否则理论很难找到自信，甚至有时候开方不是为了病人开方，而是为了迎合理论，也不知道效果如何，得不到反馈，也做不到调整，也学不会思考，那跟学一派非常非常困难。

初入临床，问诊也好，舌诊脉诊也好，尽量详细，记录清楚。开出去的方，可以斟酌久一点，没有效果很正常，初学的，都是这样过来的，没有效果也是病人给了你反馈，知道要转方转思路，也算是经验的积累。比如睡眠很差的，噩梦多的，心肾不交的思路开出去了，有一点点缓解不明显，吃安眠药也没用，换一个思路，是不是心血不足呢，心脾两虚也不行，开出去还是没效果，再仔细一点，看看舌下络脉迂曲，也没有其他的明显的淤血的情况，脉可能偏弦细，可能是涩也会有一点，那试一试血府逐瘀汤，试一试，病人可能失眠调了好几年了，看了几十个医生，就是没有这么好效果的，几次错误很正常，真的有效果，真的会深深地打下烙印在心里，失眠还可以从淤血论治，算是自己的一个经验，教材上好像不寐没这么说，医林改错倒是说了。说这个，还是说，不能因为新手怕开，越不敢开，就越没办法提升自己，只是要细致一点。

还有认药，上山采药，学炮制，试药试方，看看附子到底什么滋味，试试十枣汤到底够不够厉害，也是实践，如不痴迷中医，也不会试药试方，纸上得来终觉浅，绝知此事要躬行。这是学中医的成长。

读医案也是一个必须的过程，跟定一个老师，需要系统学习理论以外，对医案的分析也必不可少，学到可以盖住处方，自己出的方子和跟的老师出的方比较吻合，才算是学的比较到位的。

怎么判断自己有进步。每一次重读伤寒论，可以说出思考出新的见解，就说明有进步。

群友也提供了很多经验：

1我觉得要首先要有自信吧，胆子大很重要。学了那么多年，总不能白学了，肯定学到了些什么。

2我一开始开方子，也很忐忑，我基础很差，方子药都记不住，但是我觉得理解能力还行，我就翻课本去开，一开始基本上都是古方加减，后来会有自己的理解。

我觉得可以先从家人朋友身上入手，一旦你有了自信，后边就会越来越顺

我可能不算老前辈，但我觉得我的临床能力还算可以。

最开始开方的时候就是停留在学校老师讲的那一套东西上，更多的是方证对应，脏腑辨证这一套东西，不能说没有效果，但是总觉得少点什么，有些时候方子开出去心里没底，病人来了方子越开越大，看到失眠了就想给他加上龙骨牡蛎酸枣仁，看到病人有热的表现就想给他清热，以至于上学的那几年碰到所谓的虚实夹杂和脉证不符合的时候就会抓耳挠腮。说不好听的，其实就是分不清阴阳，自以为书读的不少，但其实还是没有真正走进去。

真正入门了还是学伤寒以后，老师讲了伤寒，知道了六经辨证体系，这个时期开的方子有效率很高，但是总觉得还是缺点什么，总有自相矛盾的地方，六经和五脏六腑、十二经络和八纲辨证、三焦命门这些东西没办法统一起来，单拿出来都知道，但是各走各的，缺个绳子连接。

后来跟了老师，接触到了五运六气，知道了易经八卦，知道了气化学说，看了黄元御和郑钦安，彭子益的书知道了什么是阴，什么是阳，才知道了课本上很多东西是自相矛盾的，才知道了如何理解中医这个整体观念。

现在开的方子小而精，其实所谓病因，不是外界的所谓六淫之邪，而是人体自身之气化功能在受到外界致病因素的刺激下而导致的结果的总称。

各家学说各讲各的理，在各自的理论上好像都讲得通，但你用可能又不好使，这就是中医现在的弊端，没有在中医生理上达成统一。

六气为本，六经为标，五脏六腑更是标中之标。我们要搞清楚古人不是根据实体脏腑然后清楚了他们的功能，而是根据天地之气的运行变化规律，区分了不同的功能，然后结合了人身上的实体脏腑，象征性的赋予了这些脏腑某种功能。五脏六腑皆是虚位，二气流行方是真机。但其实，所谓阴阳也只是一气的变化。

说了这么多，只是想让各位学中医的还是已经临床的少走些弯路，不要被西医体系带跑偏了，有了正确的中医认知，你才能开出来正确的方子，你才能更正确的认知中医。

谈下个人体会或教训。

一是得打好基础，中基中诊中药方剂得很熟，比如中药的功效方剂的组成，这个不掌握根本没办法，只有下功夫；

二是得找个好老师，有疗效（病人多），有理论（六经脏腑都懂），愿意教（自己的沟通），扎实学个一段时间，重点看方剂的变化接诊的技巧。

三是自己实践。刚开始学中医可能没人信，自己可以试呀。感冒发烧咳嗽，辨证一下开个方子，不用一感冒就布洛芬感康。

放开之后的阳，我自己的头痛身痛骨节痛，就是半付中药搞定的。不过后续咳了一周，换了两个方子才缓解。

很多人的想法就是，有证就好了，有证就有病人了，有证就会看病了。这可能是一种美丽的误会，有证只是基本从业资格，能力需要积累和练习。

瞎聊几点，请老师们指正哈。

我是先学药再学针灸的，说实话很苦，经过后面和同行的交流，我建议如果没有充足的时间跟师一两年学习中药的，那先学针，中药为辅，针灸可以傻瓜式的快走几步以建立信心，好老师教的话，针灸理论加临床，几个月治病有点水平了，比如董针！我仅仅用了一个多月学下来的。中药用了我三四年才有所心得！没有任何临床经验的，通过针灸能接触过各类型的病人，认识到各个证型的人，从傻瓜式的针灸到到辩证加减到中药的辨证论治，就会轻松很多，针灸还能带来收入。接触了病人再看书本的中药医案就会有新的认识！如果先学汤药，再接触病人，会发现现实那么复杂，开方子出去效果寥寥！就像我刚接触的有一个医生说的话，我也是抱着学习的态度交流的，他跟我推荐说学完倪海厦你就会看病了，我刚接触他那会儿他可自信了，但是慢慢会发现，临床效果并不出得来，回头率很低，老患者抱怨！这是因为没消化背后的组方原理，只是套方，就达不到效果！

我介绍一下我的情况，起点和大家不一样，我是师承。我是2016年开始接触中医的，报了个师承班，学习方向是经方（伤寒和金匮）。

花了1.5年时间学习中医基础课（就是考试的9门），然后1.5年时间学习经方专业课，课程有《经方源流》、《经方诊断学》、《经方本草》、《经方方剂学》、《专病论治》、《临阵思维》，《伤寒论》、《金匮要略》，期间穿插大量的病案课。

这样下来的结果是不管什么病都能分析一下，治病的方向判断不会有问题。这个和我学习的理论有很大关系，我学下来的感觉，看病就是1+1=2，很明确，看病就是精准定位，精准选方，坐等效果。

这套理论把所有的病的划分为六种--既六经；而六经又对应着各自的主药与主方，然后再根据水火气血的病理偏向，在方阵中选择衍化方。

这套理论有比较容易掌握的治则：保胃气、存津液、畅三焦、合营卫。比较容易掌握的另外一个原因是理论很细，比如将表证分为：有表证有表邪，有表证无表邪，外证；这三个层次理解后就解决了用药量的把握。这样的话学习的人有很明确的法则可以遵循。这样学习下来就比较容易上手。

我觉得课本教材只是一个抛砖引玉，领你走进门，让你接触到中医，临床的实践和应用才是检验这些的途径，可能刚进门，会有点手足无措，但是我们可以先学以浅用学以深用最后再学以致用。这是一个不断增强自我认知与专业技术水平的过程。所以说教材课本和临床经验二者缺一不可。这才算合格的医生。比如我。。临床还行，课本就不行。可能扎针，你说怎么难受。我能给你扎好。但是具体扎的哪个穴位都有什么功效，都主治什么，我说不上来。这就很不合格，所以说，教材课本和临床应用是密不可分，你中有我我中有你，互根互用的关系。只能不断增强自己的见识，结合课本教材提高自己的技术才行。

我的老师当时和我们说，一开始看病。病人来了，不要马上就摸脉看舌，问一句：哪不舒服。等病人告诉你一个主述，确定病人最想解决的问题，比如主述：咳嗽多痰。

再去望闻问切。病人想看什么问题就去给他解决什么问题。至于那些把脉看舌问诊得出的睡眠不好，肝火旺，脾胃虚弱，只是做为辩证的一个依据。而不是需要你去解决的主要问题。根据病人的诉求，去解决病人迫切想解决的问题就好。

一些问诊中得出的兼有症状，比如有时头晕，胸闷，失眠。可以在主方加减一些药物，没有把握那就先去解决主要问题。

我在坐诊的时候，遇到一些病人，喜欢伸手过来就让你给他把脉，让你告诉他，他有什么病，也不说哪里不舒服，不说怎么不好。

一般这个时候，不要和病人打哑迷。不要害怕，就直接问，你哪里不舒服，想要解决什么问题。

我遇到过一些中医医生，也喜欢什么都不问，先把脉，然后说出很多病人有的症状，我自认没有这个本事，所以我会遵循我的老师的话语，先问一句哪里不舒服。

再去通过望闻问切辩证求治。

这是我一些个人看诊时的小思路，小技巧。

就是抓主症，先对付主症，围着主症下手。