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因腰骶部神经接纳多处血供，侧支丰富，主动脉夹层合并截瘫病例较为罕见。一般可能与脊髓损伤或腰骶神经丛损伤有关。长时间缺血和低血压可能造成的神经损伤与其有关。在此分享一例我院的救治病例并复盘进行经验教训的总结。 病史资料（男性，59岁） 主诉：腰背部疼痛伴双下肢无力、感觉减退1天。 术前CT平扫增强：DebakeyⅢ型胸主动脉夹层；腹腔干、左肾动脉双腔骑跨；右肾动脉、肠系膜上动脉起自真腔；腰4至骶1腹主动脉附壁血栓及钙斑；双髂总动脉至髂内髂外动脉起自假腔；少量胸腔积液；左肾灌注不足；急性脊髓压迫或脊髓血管病变。 治疗方案和考虑：需紧急开通下肢和脊髓血供。胸主有夹层，腹主有血栓，下肢假腔供血。本次截瘫与腹主假腔增大压闭真腔有关。下肢开通易入假腔，影响脊髓血供，必须真腔开通。拟行胸主动脉覆膜支架隔绝术，腹主动脉闭塞开通覆膜支架对吻。 手术结束仅仅是开始：术后甲强龙冲击治疗，肢体肌力逐渐恢复。但术后急性肾功能不全，急性肝功能不全。血红蛋白急剧下降一度疑为出血。术后肺部感染持续时间较长。术后3天肾脏及肠道内均有造影剂残留，术后15天肾实质内仍有少量造影剂潴留，急性肾衰导致大量造影剂由肠道排出。术后疑造影剂促使粪石造成急性阑尾炎发作，再行急诊手术。 治疗措施：术后水化，抗炎，短期甲强龙（250 mg）冲击。血色素稳定后，5 mg利伐沙班抗凝。透析解决肝肾功能不全。针对药敏结果给予长时间抗炎并适时调整。抓住重点及时切除阑尾，纠正脑梗造成的意识障碍。 治疗结果：在院治疗35天后，肝肾功能恢复。肺炎得到控制。右下肢肌力恢复明显。左下肢肌力恢复欠佳。 经验教训 急诊手术术前评估仍需详细，无关手术耐受，事关术后并发症。患者急性肾衰、肺部感染均与基础病变未重视导致治疗方案缺乏预见性和全面性有关。术中保留腰动脉和髂内动脉有益截瘫恢复，但血栓再闭塞未能控制。当然，还有一些问题需要思考。左下肢肌力恢复较差的原因？低血压、贫血还是腰动脉血栓闭塞。甲强龙冲击是否加重了肺部感染的发作。出血未排除情况下，如何使用抗凝以避免腰动脉血栓形成。阑尾炎是否与造影剂经肠道排泄有关，如何避免。 |
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