|
25%~30%的肾细胞癌（RCC）患者在诊断时即发现具有远处转移。骨是RCC患者的常见转移部位，转移性RCC（mRCC）中30%具有骨转移。mRCC患者的5年生存率为12%，预后不佳。RCC骨转移病灶多为溶骨性，＞70%的mRCC患者可发生骨相关事件（SRE），度患者的生活质量（QoL）和预后造成严重损害。 由于免疫检查点抑制剂（ICI）的发展，mRCC患者的预后已经得到显著改善。ICI成为RCC的标准治疗。对于IMDC中高危患者，ICI治疗可将5年总生存（OS）提高至43%。Front
Immunol期刊报道一例肺和肱骨转移RCC患者，ICI治疗后组织学检查显示达到完全缓解（CR）。 病例详情 患者70岁男性，诊断左肾RCC。术前检查未发现远处转移，行左肾切除术。术后规律随访，未行药物治疗。 术后1年，影像学检查显示2处肺转移（图1A）。推荐患者行药物治疗，但是患者拒绝。8个月后，患者出现睡眠时左侧上肢疼痛，X光检查显示左侧肱骨骨折伴溶骨性改变。磁共振显示团块状病灶延伸至骨折部位之外，考虑骨转移导致的病理性骨折（图1B）。
图1基线影像学（A）胸部CT；（B）肱骨X光片及核磁 患者诊断为RCC伴多发转移。由于KPS评分＜80，贫血和高血钙，IMDC风险分级为高风险。 患者开始纳武利尤单抗+伊匹木单抗双免疫系统治疗。病理性骨折予地舒单抗和功能支架固定保守治疗。行4周期ICI治疗后，肺转移灶几乎消失（图2A），疗效评估为RECIST v1.1 部分缓解（PR）。此外，病理性骨折部位肿瘤显著退缩（图2B）。
图2 ICI治疗4周期后（A）胸部CT；（B）肱骨X光片及核磁 由于患者具有病理性骨折，左肩关节功能显著降低，活动范围不能评估。由于其他部位没有转移，肺转移灶几乎消失，患者有望实现长期生存，因此计划行病理性骨折的手术治疗以改善肩关节功能。 诊断为病理性骨折7个月后，行全麻下手术治疗。切除骨折部位周围可疑软组织，行髓腔刮治以更新骨折部位。髓腔使用骨水泥填充，插入髓内钉。最后，加入骨水泥保护填充骨折部位，并以螺钉固定髓内钉。术后，软组织组织病理检查显示没有恶性肿瘤证据，骨折后骨愈合（图3）。
图3（A）骨折部位软组织；（B）病理未见恶性肿瘤 基于组织病理学发现，ICI治疗后RCC肱骨转移评估为完全缓解（CR）。术后1个月，活动性疼痛消失，屈曲和外展功能分别改善至160°和170°。为评估术后QoL，使用上肢，肩和手残疾（DASH）评分患者报告结局，显示具有显著改善，从术前的66.7改善至术后的20.0。病理性骨折的肩关节功能和QoL被手术显著改善。 目前术后17个月，患者继续纳武利尤单抗单药治疗，没有免疫相关不良事件（irAE），未观察到复发转移。患者恢复正常生活，继续每6个月影像学随访。 病例讨论 在当前病例中，RCC多发肺转移和肱骨转移被双免疫治疗显著改善，手术治疗肱骨病理性骨折显著改善肩关节功能和QoL，并且病理证实达到CR。 RCC治疗策略主要是基于IMDC风险分级。目前，转移性RCC的药物治疗中，纳武利尤单抗+伊匹木单抗已经获批为IMDC中高风险患者的一线治疗。CheckMate
214研究中，和常规标准舒尼替尼相比，联合治疗显著改善1年OS率，两组分别是80% vs
72%，反应率分别是42% vs
27%。ICI治疗带来了晚期肾透明细胞癌的治疗格局。 PD-1和CTLA-4联合抑制的双免疫疗法在多种肿瘤中均显示出良好效果。目前已经成为晚期黑色素瘤，非小细胞肺癌，恶性胸膜间皮瘤，肝细胞癌等肿瘤的标准治疗，并在食管癌，微卫星不稳定结直肠癌等肿瘤中正在积极进行探索。双免疫疗法疗效显著，不良反应发生率较化疗有所降低，有望为肿瘤患者带来持续生存改善。 当前病例中，ICI治疗后不仅出现影像学的显著缓解，而且组织学检查显示骨转移病灶达到CR。肢端长骨的骨转移常出现骨折等骨相关事件（SRE）。大多数病例使用包括骨调节剂和放疗等的非手术治疗，手术治疗可考虑用于Mirels评分临近骨折的患者，以及改善病理学骨折患者功能。术后病理显示CR，因此包括ICI在内的多学科诊疗可有效改善长骨转移，防治SRE。 |
|
|
