 下肢静脉示意图 一：下肢深静脉血栓形成（DVT)定义： 下肢深静脉内血液由液态转变为固态阻塞回流并引起静脉壁炎性改变称为深静脉血栓形成。 二：发病机制： 急性下肢深静脉血栓形成（DVT）后如血栓发生脱落后随着血液回流至右心房、右心室,最终到达肺动脉引起肺动脉栓塞（PE）。后期血栓部分吸收机化致静脉功能不全和慢性静脉高压，早期诊疗有效缓解患者症状，预防和降低肺动脉栓塞（PE）与 深静脉血栓后综合征（PTS）。 三：临床表现： 1：临床分型： ①周围型:腘静脉-小腿深静脉血栓形成,部分延至股浅静脉,临床表现不明显或仅有小腿轻度肿胀、疼痛和压痛,也可小腿剧痛,患足不能着地踏平,行走时症状加重,小腿深压痛， Homans征阳性。②中央型:髂-股静脉血栓形成,起病急聚,下肢肿胀明显,患侧髂窝、股三角区有疼痛和压痛,患肢皮温及体温均升高。③混合型:髂静脉、股静脉、腘静脉和小腿深静脉全下肢DVT,血栓范围最广,症状常严重,患肢明显肿胀、剧痛,股三角区、腘窝、小腿肌层都可有压痛,可伴有体温升高和脉率加速,最严重者可致股青肿。 2：症状： ①肢体肿胀:急性下肢DVT最常见典型症状：突发性单侧肢体肿胀呈非凹陷性水肿、皮色泛红且皮温较对侧高、严重时出水疱。②疼痛和压痛:静脉回流受阻致患肢胀痛且直立时加重;血栓致静脉内炎症反应使患肢局部持续性疼痛,足背屈时小腿腓肠肌明显疼痛（Homans征阳性）。③发热:局部炎症反应和血栓吸收可出现低热。④股青肿:是下肢DVT最严重情况，血栓广泛累及肌肉内静脉丛到髂股静脉,组织张力极度增高,致使下肢动脉痉挛,肢体出现缺血甚至坏死征象,临床表现为疼痛剧烈,患肢皮肤发亮,伴水疱或血疱,皮色发绀,称股青肿,严重者高热、神3经萎靡,易出现休克及湿性坏疽。 四：诊断： 1：诊断依据：据症状及体征结合实验室检查(D-二聚体)和影像检查(超声、CTV、 MRV和静脉造影)诊断。 2：体格检查：阳性体征：患侧下肢肿胀,皮肤潮红、张力增高、肢体压痛(多位于小腿腓肠肌、大腿及腹股沟区)以及 Homans征阳性。 3：实验室检查：D-二聚体是继发性纤溶代谢特有产物,可评估急性纤维蛋白形成或降解情况。D-二聚体<500 μg/L可排除急性DVT。但阳性的特异性不高（手术、创伤、大出血、广泛挫伤、缺血性心脏病、脑血管意外、传染病、恶性肿瘤、外周动脉疾病或动脉瘤、妊娠、高龄、大面积烧伤时都可能升高）。故阴性结果有助于排除DVT、 D-二聚体水平与血栓大小和活动性相关,动态监测有助于了解抗凝疗效。 4：影像学检查： ①多普勒超声检查:准确地显示静脉结构、血栓部位及形态、静脉管腔阻塞程度、血管周围组织等,还可提供血流动力学信息，是急性下肢DVT首选诊断方法。对近端股、腘静脉急性下肢DVT敏感度可达96.5%,对于非闭塞性或者孤立小腿DVT敏感性较低， ②CTV:征象包括血管腔内充盈缺损,重建图像管腔狭窄、变细或中断。还可检查腹部、盆腔,了解髂静脉或者下腔静脉阻塞原因。不足之处在于使用造影剂。 ③MRI、MRV:MRV可无造影剂使用，近心端大血管如腔静脉、股静脉敏感性和特异性均高，远心端小血管有限。 ④静脉造影:可显示病变部位、范围及形态,血栓再通及侧支循环情况。急性DVT表现为深静脉不显影或造影剂受阻，管腔内充盈缺损、双轨征。是诊断急性下肢 DVT的“金标准。”属有创性检查须用造影剂。 西罗园社区卫生服务中心全科李雪峰2023年3月11日 |
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