清代医家陈士铎与沈菊人治疗妇人血崩学术思想异同探析

GG2010 2023-04-06 发布于北京

展开全文

发布时间：2022-04-24点击量：739

引用：张璐，张鼎，李鸿博，朱虹丽.清代医家陈士铎与沈菊人治疗妇人血崩学术思想异同探析[J].中医药导报,2022,28(1):125-127.

血崩，沈又彭解释道：“血大至曰崩，此是急病。”[1]《素问·阴阳别论篇》提到：“阴虚阳搏谓之崩。”提出了“崩”的病名，同时解释了其发病机制。这为后世崩漏的研究奠定了基础。崩在《中藏经》中称为血崩，《金匮要略》有崩中之称，妇科百问》有阴崩、阳崩之说，另有“血漏”“暴崩”“血山崩”“经崩”“崩淋”之称呼[2]。

中医学理论完善于清代，对于疾病病因病机的认识基本成熟，清代医家陈士铎和沈菊人均为浙江人，具有“三因制宜”的共同点。因此，研究对比其学术思想有助于指导临床。两位医家对于“血崩”各有认识，基于临床实践在各自的医案中提出血崩的病因病机及治法方药。陈士铎，字敬之，号远公，别号朱华子，又号莲公，自号大雅堂主人，浙江山阴人[3]。《辨证录》为陈士铎所作，总计十四卷，论述精湛，用药精当，血漏门记载医案八则。沈菊人，字来亨，斋号九峰环翠山房，元和人[4]。《沈菊人医案》为沈菊人临证医案，分为上下两卷，翻胃门记载医案五则。故此，笔者对陈士铎和沈菊人治疗血崩的学术思想作一探析，以飧同道。

1 理法方药的共识

1.1 年老体虚气衰——助气敛血，固冲止血《素问·阴阳应象大论篇》云：“年四十，而阴气自半矣。”《素问·上古天真论篇》曰：“女子七岁，肾气盛，齿更发长……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”“经本于肾，旺于冲任二脉”。崩漏多为气血之疾，临床常见气不摄血、血热妄行、血瘀及脾肾亏虚[5]。古稀之年，气血不足，肝肾亏虚，脾胃运化无力，常常呈现出不及的症候群。陈士铎认为老妇血崩，头晕目眩，属于多言伤气，不节饮食之故，老年妇人本已血衰，加之多言耗气，致气虚之极而不能生。故任冲大开，欲不崩而不可得。气不摄血，治法当助气敛血，方用助气敛血汤。白术（二两，土炒）、黄芪（四两，醋炒）、三七末（三钱）。治法不在止血，而在摄血。此方补气不补血，以气能止血，气能摄血。加之炮制之法，醋炒黄芪以酸能救血。炒白术健脾统血，张锡纯认为白术“善健脾胃”，且“白术具土德之全，为后天资生之要药，于金、木、水、火四脏，皆能有所补益”[6]。加三七断血。沈菊人同样认为年交花甲，气血不足，经事崩冲，连行数次，血去过多，气亦随虚，治宜补气生血，药用首乌、茯神、法半夏、当归身、柏子仁、白豆蔻、党参、陈皮、杏仁、川石斛、谷芽。全方补气安神，健脾益气，摄血生血，标本兼治。

1.2 虚火内动——固本止崩，补虚宁血崩漏之症，损伤真阴，则虚热内生，热扰冲任，迫血妄行[7]。陈士铎认为若妇人一时血崩，双目黑暗，昏晕于地者，此火非实火，乃虚火。血崩至于黑暗昏晕，表明血已尽去，仅存一线之气，若不急补气，而先补血，则有形之血不能速生，无形之气必尽散，故不补血而先救气。方用固本止崩汤：熟地黄（一两）、白术（一两）、黄芪（三钱）、人参（三钱）、当归（五钱）、炒黑干姜（二钱）。补气以摄血，补火以生血。诚如陈士铎所言：“补气而不补血，则血又不能易生。补血而不补火，则血且凝滞，不能随气而速生也。况干姜引血归经，补中有收，所以闻补气血之药并用。”沈菊人认为肝肾亏虚，阴虚火旺之人常见血崩、尿痛、经行紫色，脉细沉数，治宜泄热凉血，通淋止痛。药用：生地黄、泽兰、淡竹叶、甘草、琥珀末（冲）、牡丹皮、木通、海金沙、滑石。《黄帝内经》云：“阴虚阳搏谓之崩”。崩漏之疾，过失阴血，以阴虚血热为病机。生地黄、淡竹叶、牡丹皮凉血以治血崩之本；生地黄、牡丹皮二者合用清血分之热、补阴津之虚，而非直折其热，顾护女性阴血，施以清热凉血养阴[8]。泽兰、琥珀末、木通、海金沙、滑石通淋止痛以治其标。

2 陈士铎对血崩的独特认识

2.1 年老体虚房劳——双补气血，滋肾止血年老之人，气血不足，五脏具衰，不宜情志太过，亦不宜劳累过度。年老体弱者，宜清心寡欲颐养天年。若妇人至五十之外，天癸匮乏，苟或适兴，草草了事，尚不致肾火大动。倘兴酣浪斗，一如少年时，鲜不血室大开，崩决而坠。方用当归补血汤加味。黄芪（一两）、当归（一两）、三七根末（三钱）、桑叶（十四片）。黄芪、当归气血双补，三七根乃止血之圣药，加入桑叶滋其肾中之阴，又有收敛。全方精简，适中病情，年近花甲，气血不足乃当务之急，故此处不仅仅补气摄血，而是气血同补。黄元御《玉楸药解·草部》[9]云：“三七，行瘀血而敛新血，凡产后、经期、跌打、痈肿，一切瘀血皆破，凡吐衄、崩漏、刀伤、箭射，一切新血皆止，血产之上药也。”

2.2 受孕房劳——固气止血，填精降火房事涉及肝、心、肾，欲火动则心意动，肾气随之，肝气应之，故妊娠时五脏之精气供养于胎，宜清静，但行房事则胎动无所养。人体阴血有限，下聚以养胎，房事之后阴精外耗，肾虚冲任气血亏虚，胎不能固，血不能摄[10]。陈士铎认为“本气虚之少年孕妇行房事，不耐久战，战久则必泄精，精泄太多，则气益不能收摄夫血。况加久战，则虚火内动，精门不关，而血室亦不能闭，于是胎不能固，内外齐动，而血又何能固。”治法当以补气为主，而少佐止血之味。方用固气汤。人参（五钱）、白术（五钱）、当归（三钱）、熟地黄（五钱）、茯苓（二钱）、甘草（一钱）、杜仲（三钱）、山萸肉（二钱）、远志（一钱）、五味子（十粒）。全方固气止血，填精滋阴，标本兼治，固气而兼补其血，已去之血可以速生，将脱之血可以尽摄。

2.3 经来交感——引精止血，戒欲截流月事之时，血溢胞宫，与气血充盈与否密切相关[11]。妇女月经期间，胞宫打开，气血流度有数，此时宜清心寡欲，恬淡虚无，若强行房事则伤肝损肾，精冲血管。陈士铎认为“月经来时，贪欢交感，精冲血管，气血两伤，先时血崩，久则有血枯经闭。”倘经初来，其血正旺，彼欲出而精射之，则所泄之血尽退而缩入，既不能受孕成胎，势必至积精化血，遇交感之时，淫气触动其旧日之精，则两气相感，精欲出而血即随之俱出。治法须通其胞胎之气，引精外出。方用引精止血汤。人参（五钱）、白术（一两）、茯神（三钱）、车前子（三钱）、黄柏（五分）、炒黑干姜（一钱）、熟地黄（一两）、山茱萸（五钱）、炒黑荆芥（三钱）。人参、白术补气，熟地黄、山药补精，加入茯神、车前子利其尿窍，尿窍利而血窍亦利，加入黄柏直入于血管之中，引夙精出于血管之口，荆芥引败血出于血管之外，炒黑干姜止其血管之口。

2.4 肝结气急——舒肝藏血，平肝止血女子以肝为先天。肝主藏血，亦主疏泄，两者相互影响。若肝气郁结，则藏血失职，血溢为患。肝气郁结，郁而化火而至迫血妄行，发为崩漏[12]。陈士铎指出“妇人有怀抱甚郁，口干作渴，呕吐吞酸，而血下崩者，盖肝气之结所致。”肝性甚急，气结其性更急，急则血不能藏，反致崩漏。治法宜开郁为主。佐以平肝之药，方用平肝止血汤。白芍（二两）、白术（一两）、当归（一两）、柴胡（一钱）、三七根末（三钱）、甘草（二钱）、牡丹皮（三钱）、荆芥（二钱）、生地黄（三钱）。白芍平肝，得柴胡而郁气尽解；白术利腰脐，血无积住之虑；荆芥通经络，血有归还之乐；牡丹皮凉其骨髓之热，生地黄清其脏腑；当归、三七于补血之中行止血之法，自郁散而血止。

2.5 素体与养生陈士铎重视体质及饮食，如素体气虚之人，容易发生血崩危症。年老妇人原宜节饮食，复加闭口，然闻喜事而心开称誉，不肯闭舌，多言伤气，不节饮食，耗气伤血。又如年老之人房事之后血崩，孕妇房事血崩，皆因气虚。陈士铎认为，若孕妇气衰者，不耐久战，战久则必泄精，精泄太多，则气不能收摄血。此外经期房事，则精冲血管，又妇人以肝为先天，容易肝气郁结，肝郁则不能藏血，故血崩。可见陈士铎不仅仅重视病机，同时关注妇女的生理特点、年龄及受孕体质。在治疗时陈士铎强调戒欲3个月或半年，如经期房事，血崩不止者，治法必须绝欲3个月，然后用滋阴降火之药，凉其血海，则终身之病可半载而愈。若年老体虚而致血崩者，然必须断欲也，若再犯忌，未有不重病者。

2.6 剂型多样，丸丹汤不同的剂型有着不同的功用，剂型不同，药物用量各异、主治各异。剂型作为一种给药方式，影响着机体对药物的吸收、分布、代谢与排泄[13]。陈士铎用药剂型多样，譬如治疗血崩大多数用汤剂，但在治疗经来交感，精冲血管时，则用截流丹，子宫、血海因热不固时，则用清海丸。李东垣[14]曰：“大抵汤者'荡’也，去大病用之；散者'散’也，去急病用之；丸者'缓’也，不能速去之，其用药之舒缓而治之意也。”陈氏不但用药灵活，剂型也各异，根据病情的需要，制作不同的剂型，值得临床借鉴学习，以充分发挥中医药最大优势。

3 沈菊人对血崩的拔新领异

3.1 三阴不足，冲脉不司——阴阳互引，转旋坤土妇人以肝为先天，强调了肝藏血对妇人的重要性。沈菊人认为，若患者血崩之后神色俱夺，头痛眩晕，心悸耳鸣，由营阴内亏，以致阳气逆升，加以腹胀膨满，食下胃胀，足肿，便溏，是脾阳不振。脉象数疾，是阴气已亏。心不生血，肝不藏血，脾不统血，则三阴不足。诸经之血失守，冲脉不司约束，遂为经崩。治宜从阴引阳，从阳引阴，佐以转旋坤土，药用归脾汤去黄芪、大枣，加熟地黄、豆蔻、谷芽、荷叶。黄芪、大枣补气则壅滞，故去之，加熟地黄以补阴，谷芽开中焦，荷叶升发清阳。

3.2 土虚木亏，瘀结崩冲——补益肝脾，收涩止血脾胃为气血生化之源，脾虚则无以养肝，土虚木亏，则气血不生，气机不畅。气为血之帅，气虚则血涩，久则瘀血内生。《沈菊人医案》载：“患者经停三月，徒然崩冲，瘀块如拳，下其五六枚，脉迟细涩，腹痛、自汗，面青。”通过脉象可知患者本虚标实，肝肾亏虚，气血不足，导致血枯瘀留胞宫，气血不足则无以固摄，故经停3个月之后徒然崩冲，肝血枯竭。唐容川在《血证论·男女异同论》[15]载：“女子胞中之血，每月一换，除旧生新，旧血即瘀血，此血不去，便阻化机。”因此治宜补益肝脾，佐以收涩止血，方用归脾汤加生地黄、血余炭、陈棕炭，归脾汤健脾补益，加生地黄凉血滋阴以治其本，血余炭、陈棕炭止血治其标。

3.3 肝胃气虚，冲任不调——清营凉血，固冲止血阴虚生内热，邪热迫血妄行。《沈菊人医案》载：“经来骤崩，色紫瘀块杂下，头痛眩晕，耳鸣，腰痛，脉数。”通过临床症状及脉象可知其病机为虚热，胃气虚则冲脉不固，肝气虚则任脉不行，气虚则邪热入侵，营分受热，导致营阴受损，血不循经，故经来骤崩。治宜用小蓟炭、血余炭、茜草炭、阿胶（蒲黄炒）、炒川续断、棕榈灰、丹参炭、荆芥炭、炙甘草、白薇等诸药凉营止血。

3.4 中虚气馁，脾失守御——益气和营，培土固摄临床肥人崩漏病症多见，肥人多脾虚，气不摄血可致崩漏，同时易兼夹他证，病机复杂[16]。沈菊人认为，肥人多湿多痰，中虚气馁，脾失统血之权，胃气亦随之衰弱。冲脉隶乎胃，因此不司约制。经崩直下，血脱气空，气随升逆。肝失营养，阳亦化风，挟冲气直升，遂为卒厥。耳鸣头眩，自汗，诸证皆见。少腹痛，便泄，腰痛，不寐，此皆营虚气弱所致。治以固摄，益气和营。黑归脾丸去芪草、龙眼肉，加牡蛎、莲子肉、川续断、白芍。加牡蛎以固摄，莲子益气养神，川断续补肝肾，白芍和营滋阴。

4 小结

综上可知，陈士铎和沈菊人根据临床经验，重视老年妇女崩漏的治疗，均以气虚立足，气为血之帅，血病责之于气，亦求之于气。同时在血崩疾病中血热妄行较为常见，但多为虚热，故清热凉血、固经止血为常用治法。陈士铎关注到血崩的致病因素多为房事不节，同时在治疗上知常达变，提出在某些临床表现上，以“人以为”“岂不知”的表达方式指导我们在临床如何鉴别。又如陈士铎认为女子以肝为先天，重视平肝养肝。沈菊人重点在中焦脾胃上打算，正如《景岳全书·妇人规》[17]所言：“调经之要，贵在补脾胃以资气血之源，养肾气以安血之室。”健脾、醒脾、运脾，补益中焦，但补益之品常滋腻碍胃，因此加开胃之品以疏导[18]。简而言之，陈士铎重视病因病机的内在联系，知常达变，沈菊人重在治法选药，补中止血。两位医家的学术思想特色鲜明，互补互用，通过对比研究，能够指导今天临床辨证及用药。

参考文献

[1]沈又彭.沈氏女科辑要[M].南京：江苏科学技术出版社，1983.

[2]姜德友，周岚，和鹏飞，等.崩漏源流考[J].吉林中医药，2021，41(6)：833-836.

[3]徐鑫，姜楠，潘赐明，等.陈士铎治疗中风学术思想及用药规律探析[J].四川中医，2020，38(2)：29-31.

[4]阮怀文，郭氏清水，孟静岩.浅议《沈菊人医案》“气为血帅”理论的运用[J].天津中医药，2019，36(6)：615-616.

[5] World Federation of Chinese Medicine Societies;China Association of Chinese Medicine.国际中医临床实践指南：崩漏(2019-10-11)[J].世界中医药，2021，16(6)：870-877.

[6]陈玲名，闫颖，闫平.张锡纯固冲汤治疗血崩证的学验探讨[J].中国中医药现代远程教育，2018，16(2)：63-65.

[7]王金霄，康志媛.保阴煎加味治疗阴虚血热型崩漏临床疗效评价[J].时珍国医国药，2020，31(11)：2698-2700.

[8]田海艳，杨益雯，詹娟晓，等.基于数据挖掘的中医妇科流派治疗崩漏的处方用药规律分析[J].云南中医学院学报，2020，43(5)：85-89.

[9]黄元御.素灵微蕴·长沙药解·玉楸药解[M].太原：山西科学技术出版社，2014.

[10]郭淼，傅金英.傅金英教授治疗胎漏、胎动不安经验介绍[J].中国中医药现代远程教育，2019，17(15)：41-43.

[11]刘舒，鞠宝兆.“月事”与“不月”探微[J].实用中医内科杂志，2018，32(4)：7-9.