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作者 马曜辉 郭亮 陈昆 安水粮 徐磊 单中杰 作者单位 河南中医药大学第五临床医学院 郑州人民医院泌尿外科，郑州 450000 引用本刊 马曜辉，郭亮，陈昆，等.经尿道膀胱部分切除术联合膀胱腔内缝合术治疗膀胱癌的有效性及安全性分析[J].中华泌尿外科杂志，2022，44（1）：16-20. DOI:10.3760/cma.j.cn 112330-20220126-00035. 通信作者 单中杰，Email：shanzhongjie@vip.sina.com  目的 探讨经尿道膀胱部分切除术联合膀胱腔内缝合术治疗膀胱癌的有效性及安全性。 方法 回顾性分析郑州人民医院2020年7月至2021年10月收治的28例膀胱癌患者的临床资料。男22例，女6例；年龄(68.8±8.9)岁。20例肿瘤单发，8例肿瘤多发。CT测量单个膀胱肿瘤直径＜4.0 cm。中位肿瘤直径2.3(0.9，2.8)cm。28例均为首次手术，均行经尿道膀胱部分切除术联合膀胱腔内缝合术：经尿道通过两步法完整切除膀胱肿瘤及肿瘤周边组织，深达膀胱壁全层；再经尿道在膀胱腔内将创面进行缝合，恢复膀胱壁连续性。术中吉西他滨1 g膀胱内灌注。术后即刻予45℃吉西他滨2 g膀胱热灌注治疗。术后每3个月复查膀胱镜。总结患者术中、术后并发症，以及术后复发情况。 结果 28例手术均顺利完成。手术时间(128.3±16.3)min。术中均未引发闭孔神经反射。术后所有肿瘤病理标本中均发现肌层组织，其中4例有肌层浸润。肿瘤基底及周边组织病理示，3例有肿瘤细胞浸润(1例全层浸润,即切缘阳性)。术后膀胱持续冲洗中位时间24.0(20.9，25.0)h。术后留置尿管中位时间6.5(6.0，7.0)d，仅1例出现严重膀胱痉挛症状。所有患者均获得随访，中位随访时间7.5(4.0,10.8)个月。3例术后复发(均为膀胱内异位复发)；术后1年复发率10.7%(3/28)。 结论 在膀胱癌首次手术治疗方面，经尿道膀胱部分切除术联合膀胱腔内缝合技术可提供精确的病理分期，切缘阳性率低；术中即刻缝合膀胱创面、即刻膀胱灌注化疗，术后出血量少，膀胱冲洗时间短，并发症发生率低。 膀胱癌是常见的泌尿系肿瘤，2020年全球约有57万新发病例和21万死亡病例［1］。约 75% 的膀胱癌为非肌层浸润性；在年轻患者 (<40岁) 中这一比例甚至更高［2］，通过术前辅助检查很难准确判断膀胱癌的浸润深度［3］。随着技术设备的发展，腔内手术的优势越来越被患者认可和接受。我们对目前的手术方式进行优化，提出了经尿道膀胱部分切除术(trans-urethral partial cystectomy，TUPC)联合膀胱腔内缝合术(trans-urethral bladder suturation，TUBS)治疗膀胱肿瘤的方案。本研究回顾性分析2020年7月至2021年10月郑州人民医院采用TUPC TUBS治疗的28例膀胱癌患者的临床资料，探讨其应用的有效性及安全性。
对象与方法 一、一般资料 本组28例。男22例，女6例；年龄(68.8±8.9)岁。20例为单发膀胱肿瘤，8例为多发膀胱肿瘤。CT检查测量单个膀胱肿瘤直径均＜4.0 cm。中位肿瘤直径2.3(0.9，2.8)cm。术前均行CT平扫 增强检查明确无明显的膀胱外浸润，无明显淋巴结转移和远处转移(＜T3N0M0期)。28例均行TUPC TUBS，手术均为同一术者完成。 本研究遵循的程序符合2013年修订的《世界医学协会赫尔辛基宣言》要求。 二、手术设备 术中使用设备：具备窄带成像功能的主机（日本奥林巴斯公司），2 μm铥激光系统（激光功率为20~50 W，光纤直径550 μm）；特制膀胱腔内操作器械(图1)，自制异物取出器(图2)；BR-TRG-Ⅱ 型体腔热灌注治疗系统。
三、手术方法 TUPC：全麻。患者取截石位。先在白光下行膀胱镜检查,明确肿瘤位置、大小、数量及输尿管口情况，再切换为窄带成像检查，并与白光下检查区域一一对照(图3A)，置入铥激光光纤，距肿瘤边缘0.5~1.0 cm处，以环形方式切割。边切割边止血，完整切除肿瘤及浅肌层(图3B)，对于<2.0 cm的肿瘤使用膀胱冲洗壶冲出；对于≥ 2.0 cm的肿瘤予“一”字形或“十”字形分割切开后，用自制异物取出器取出。取出肿瘤标本后，在距离切缘外侧0.5~1.0 cm处再次环形切除肿瘤基底及周围组织，完整切除膀胱全层，显露膀胱外脂肪组织(图3C)。再次取出完整切除的组织。将肿瘤组织、肿瘤基底及周围组织分别送病理。
单一肿瘤均采用上述方式切除；对于成片、簇状、直径＜4.0 cm的肿瘤亦采用这种方式，将其作为一个整体进行处理。对于肿瘤基底部间距＜3.0 cm的多侧壁多发肿瘤，为避免切除膀胱组织较多、缝合困难，仅将基底部较宽(蒂宽≥0.5 cm)、体积较大的肿瘤行此方式切除；基底部较窄(蒂宽＜0.5 cm)、体积较小的肿瘤仅行肿瘤整块剜除术，深达肌层即可。对于顶部膀胱肿瘤的切割深度，如见到肌纤维下脂肪组织，即判定切割到位，此时内镜下观察近腹膜组织会呈现淡灰蓝色且有色彩明暗度差别。 TUBS：将肿瘤及肿瘤基底周围组织取出后排空膀胱内的冲洗液，膀胱镜进水口连接气腹机，气腹机调整压力为8~10 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。在膀胱镜监视下使用3-0 V-loc线对膀胱创面进行全层缝合(图3D)。暂不收紧缝线，给予吉西他滨1 g 50 ml蒸馏水膀胱内灌注保留15 min。排空化疗药物后再次置入膀胱镜收紧缝线。剪除多余缝线。检查无明显出血后，结束手术。麻醉复苏期进行膀胱热灌注治疗，液体配置方案：1 000 ml蒸馏水 2 g吉西他滨。温度设为45 ℃，灌注时间为45 min，膀胱内维持溶液约180 ml。 四、术后处理 术后患者均留置三腔气囊导尿管，生理盐水持续膀胱冲洗。术后1周左右拔除尿管。术后第2天及术后1周复查血常规、肝肾功能。术后每3个月复查尿常规、肝肾功能、尿脱落细胞学检查、CT平扫 增强、膀胱镜联合窄带成像检查。 术后吉西他滨膀胱灌注化疗方案：术后1周予吉西他滨1 g 蒸馏水50 ml膀胱灌注化疗，每次保留60 min。每周灌注1次，持续8周。8周后改为每两周灌注1次，持续1个月。之后每月灌注1次，持续6个月。 结 果 28例手术均顺利完成，手术时间(128.3±16.3)min。28例术中均未引发闭孔神经反射。1例术后1h出现下腹部疼痛症状，疼痛较剧烈，给予解痉、止痛对症治疗后，症状缓解。术后膀胱持续冲洗中位时间24.0(20.9，25.0)h。术后留置尿管中位时间6.5(6.0，7.0)d。 术后28例肿瘤组织病理标本中24例无肌层浸润；4例有肌层浸润(≥T2期)，建议此4例患者行全身化疗，均暂不接受。肿瘤基底及周围组织标本中25例未发现肿瘤浸润；3例有肿瘤浸润(≥T2b期)，其中1例为全层组织肿瘤浸润(≥T3期，即切缘阳性)。 28例均获得随访，中位随访时间7.5(4.0,10.8)个月。术后复查均未见膀胱结石或钙化形成。术后3例出现肿瘤复发，其中1例术后6个月复发，2例术后9个月复发；3例均为膀胱内其他位置复发，原缝合创面未见肿瘤生长；复发率10.7%(3/28)。 讨 论 膀胱肿瘤术前影像学检查主要依靠CT平扫 增强或MRI。MRI具有较高的分辨率，可较清晰地显示肿瘤与肌层的关系，且膀胱影像报告和数据系统(Vesical Imaging-Reporting and Data System，VI-RADS)评分在判断肌层浸润和个体化经尿道膀胱肿瘤整块切除术中均表现出了优势［3-4］。但目前临床中大多数仍以CT平扫 增强作为主要影像诊断方式，其在诊断病灶侵及肌层和浸润深度方面存在一定难度，导致术前膀胱癌无法准确分期。近年来保留膀胱的综合治疗越来越被重视，且保留膀胱的三联疗法与根治性膀胱切除术有类似的肿瘤控制效果［5］。保留膀胱综合治疗的基础是膀胱部分切除术(partial cystectomy，PC)或最大限度经尿道膀胱肿瘤切除术(complete transurethral resection of bladder tumor，cTURBT)。而PC创伤较大，cTURBT目前又无统一的切除深度标准。故我们尝试行TUPC PUBS。 我们分两步完成TUPC。第一步，利用铥激光行经尿道膀胱肿瘤整块切除术,可有效避免闭孔神经反射，且较经尿道膀胱肿瘤切除术（transurethral resection of bladder tumor，TURBT）能得到更完整的肿瘤组织，利于术后病理分期［6-8］，然而其切除深度仍无统一标准。目前较为统一的意见是至少要包含肌层组织。即使二次电切，因无统一切除标准，仍会有约50%的肿瘤残留和10%的升期率［9］。第二步，在距离切缘0.5 cm处再次环形切除周边黏膜组织及肿瘤基底至膀胱全层，黏膜组织连接下方的肌层起锚定作用，可减少肌纤维组织的退缩，方便进一步扩大切除范围，类似PC的标准，避免了二次电切的操作。本研究中设定的切除深度及范围更容易在镜下识别及掌握，既能避免肿瘤组织的残留，又能得到更准确的病理分期。在整个切除过程中采用蒸馏水全程冲洗，已有研究结果表明，蒸馏水对膀胱癌细胞的溶解作用不亚于丝裂霉素［10］，且蒸馏水被广泛应用于肿瘤患者术中创面浸泡。我们利用蒸馏水冲洗，进一步减少肿瘤细胞在膀胱内外种植转移，由于切除操作时间短，对正常组织黏膜无明显影响。 TUPC后对膀胱进行TUBS，以恢复膀胱黏膜的连续性。国外已有学者对女性膀胱破裂患者尝试应用常规腹腔镜器械进行腔内缝合［11］，将持针器和观察镜并列自尿道插入膀胱内进行缝合。虽然本研究中的缝合方式与此不同，但从另一方面也说明TUBS是可行的。术后即刻膀胱灌注化疗药物是降低肿瘤复发的重要措施，可使5年膀胱复发率降低14%［12］。我们在气膀胱下缝合，避免出血在水环境中对视野的影响及肿瘤细胞膀胱外间隙扩散，使术中及术后即刻膀胱灌注化疗成为可能。 而术中膀胱创面未收紧缝线时给予膀胱即刻灌注化疗，看似与目前指南建议相悖，但纵观国内外指南，在膀胱穿孔或术后严重血尿时不建议术后即刻灌注化疗，主要依据是2004年欧洲泌尿外科杂志刊登的一篇对于术后即刻灌注表柔比星导致3例严重并发症的报道［13］。文中描述术中未见明显的膀胱穿孔，而其并发症是否为单一药物的不良反应，与膀胱穿孔是否有直接的因果关系不得而知。另一篇类似文献是2003年发表于此刊的丝裂霉素灌注后导致组织大面积坏死的个案报道［14］。结合两种药物的说明书，两种药物不良反应中均描述了可能造成局部疼痛、坏死和溃疡。故我们认为仅依据个案报道而拒绝在膀胱穿孔或术后严重血尿时即刻灌注化疗药物，证据略显不足。如吉西他滨就是一种不良反应较少、较为安全的灌注化疗药物［15-16］。本研究随访结果也证实了这一点。 TUBS避免了术后膀胱冲洗过程中膀胱痉挛导致的膀胱内高压，可防止液体大量渗入膀胱外间隙和术后创面再出血，同时也促进膀胱创面尽早恢复，使留置尿管时间明显缩短。尤其对于前列腺增生患者，TUBS避免了因膀胱出口梗阻导致膀胱穿孔长久不愈，为术后规律膀胱灌注化疗及膀胱热灌注提供了基础。 已有大量文献表明，肿瘤细胞耐热程度较正常细胞低4℃。＞43℃可导致肿瘤细胞死亡［17］。利用此特点，我们应用高精度腹腔热灌注治疗系统，将温度控制在45℃，并配合吉西他滨进行膀胱热灌注治疗，可进一步清除不可见残余肿瘤。 本研究28例均完成TUPC TUBS，无闭孔神经反射发生；术后膀胱持续冲洗时间短，留置尿管时间短，术后并发症发生率均较低；术后复发率较文献报道的膀胱肿瘤TURBT术后1年复发率(15%~61%)［18］偏低。本术式可实现术后即刻膀胱灌注化疗和热灌注治疗，缩短住院时间，病理诊断更精准，无需二次电切，患者易于接受，提高了患者就医满意度。在实际操作中，靠近膀胱颈口位置的缝合难度较大，肿瘤与输尿管开口距离较近时操作需小心，仔细分辨结构，避免损伤输尿管。此手术方式对于盆腔和腹腔的影响，以及是否会有盆腔和腹腔的转移，仍需进一步研究。 本研究的不足：本研究为单中心回顾性研究，病例数量偏少，未设立对照组，且随访时间较短。此术式存在所需设备较多、手术时间及学习曲线较长、近膀胱颈口部缝合较困难等问题，仍需进一步优化。 综上所述，TUPC PUBS在膀胱癌的治疗中符合保膀胱治疗新理念，可提供精确的病理分期，切缘阳性率低；术中即刻缝合膀胱创面、即刻膀胱灌注化疗，术后出血量少，并发症发生率低，是治疗膀胱癌的一种新思路，是现有治疗方式的一种补充，其临床应用价值仍待更深入的研究。  原创声明 《中华泌尿外科杂志》公众订阅号 |
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