病史简述姓名：罗某。性别：女。年龄：64岁 初诊时间：2021年12月23日 主诉：反复水肿2月余 现病史：反复水肿2月余，数延医不效，外院检查后来就诊。现症：周身高度水肿，颜面虚浮肿大，体力可。 既往史：否认高血压病史。甲状腺功能低下。素体易腹泻、畏寒。2020年前慢性肾炎史，自诉已治愈，之后未再复查。 流行病史：无殊 体格检查： 舌质：舌边尖红。舌苔：薄白。脉：右脉沉弱涩，左脉沉弱。 下肢水肿：++++
辅检资料：
班群讨论节选
程老师治疗思路讲解一、中医 辨中医病：水肿(风水并里水) 病机：风水相搏于肌肤，脾肾两虚，水液代谢障碍 治则：急则治标(水肿)，缓则治本(补肾活血复形质) 处方(并方解)：
1、越婢加术附汤——肺脾肾同治，上开鬼门（贯穿始终），中健脾气，下温肾阳，使水液代谢有权 2、防己黄芪汤——加强健脾消水 3、开瘀消胀汤（验方，来源于中国中医药报连载“名人名医验方”。处方组成：郁金，三棱，莪术，丹参，生麦芽，肉苁蓉，巴戟天，仙灵脾）——治疗妇女特发性水肿，甲状腺功能低下，高血脂症 加减(对症治疗)： 1. 冬瓜皮——利水消肿~~洁净府 2. 白茅根、三七——凉血，化瘀，止血，治疗血尿 3. 苏叶、麻黄、荆芥——疏风，散寒，解表~~开鬼门 4. 郁金、丹参、三七、莪术——疏肝，解郁，活血~~去菀陈莝 5. 山茱萸、地黄、山药——补肾固精 6. 白花蛇舌草、土茯苓——清热利湿排毒(热毒属于损伤因子，无论有无热象一般均可用) 二、西医 辨西医病：慢性肾炎，肾功能损伤(代偿期) 病机病理：免疫紊乱→免疫因子攻击肾单位→肾实质损伤→肾脏代谢功能障碍 病理：肾小球、肾小管损伤，代谢功能紊乱→水肿，高肌酐，高尿素氮，高尿酸 肾小球破坏→尿潜血，尿蛋白，低蛋白血症 低蛋白血症，代偿性肝脏脂质代谢紊乱→高血脂 治疗思路： 一、抑制免疫反应——大剂量黄芪、白花蛇草 二、对症治疗 1. 水肿——麻黄、黄芪、冬瓜皮、防己、白术 2. 尿蛋白——苏叶、黄芪、山茱萸 3. 低蛋白血症——白术 4. 血尿——荆芥、白茅根、三七、丹皮 5. 高尿酸、高肌酐尿素氮——苏叶、土茯苓、白花蛇草 6. 甲状腺功能低下——仙灵脾、附子 7. 预防肾实质纤维化、恢复受损的肾单位、抗血粘、降血脂——郁金、莪术、丹参、三七 诊疗过程二诊：2022年1月1日。水肿大消。舌尖略红苔薄白。右脉沉弱涩，左脉寸弱关弦滑尺沉弱。上方+山茱萸20g *7剂。 三诊：2022年1月11日。水肿消，体力正常，尿无沫。舌尖略红苔薄白。右脉寸关弦细滑尺沉滑，左脉寸弱关弦滑弱尺沉细弦滑。上方中麻黄减量至12g，去冬瓜皮，加淮山药30g，山茱萸加量之30g *7剂。 四诊：2022年1月19日。诉多梦死人，夜尿三四次。舌尖红苔薄白。右脉沉弱，左脉寸弱关弦涩尺微。上方中麻黄、石膏、防己继续减量，暂去淮山药，加丹皮10g，连翘15g *7剂。 五诊：2022年1月28日。无明显不适症状，无病理体征。复查血常规，肾功能，甲状腺激素均正常。舌尖红苔薄白。左脉沉弱涩，右脉沉细涩。上方石膏、防己继续减量，加回淮山药30g *10剂。 六诊：2022年2月8日。舌尖红苔薄白。右脉缓滑，左脉寸弱关沉弦弱尺沉弱。上方去麻黄、石膏、生姜，加生地20g，旱莲草20g *7剂。 末诊：2022年4月18日。继予金匮肾气丸合开瘀消胀汤 *7剂收工。随访至今未复发。
程老师指导
1、中医的辨病(太阳、少阴，阳明、太阴)与辨证(风水、里水，阳虚、表里、虚实)相结合；中医的辨病(水肿)与西医的辨病(慢性肾炎、肾功能损伤)相结合；中医的选方用药和西医的药理相结合，这样才能做到精准选方，精准用药，使疗效最大化。 2、纯中医针对本病例可以把处方开到越婢加术附汤和防己黄芪汤，但是若不明白西医生理病理，看不懂辅助检查指标，就不会开出苏叶、土茯苓(降肌酐、尿酸、尿素氮)；大剂白术(升高血浆蛋白提高胶体渗透压)；大剂黄芪(治疗蛋白尿)；荆芥(治疗血尿)；麻黄、仙灵脾、附子(治疗甲状腺功能低下)。反之，若不了解中医理论就不会如此快地消除水肿，治水上、中、下分消(肺~麻黄，脾~黄芪、白术，肾~附子、仙灵脾)，开鬼门(麻黄、苏叶、荆芥)，洁净府(冬瓜皮)，去菀陈莝(郁金，莪术，丹参，三七)。由此可见，中西医理论融通能使医者对疾病的认识程度更深入，也是提高临床疗效的法门。 3、疾病随着病势的进退，如果整体病机不变，用药剂量或者药味应该有增减。所以该病例随着水肿的消退，麻黄用量逐渐减量，直至不用；而补肾固精复形质的地黄、山药、山茱萸从剂量到药味也在逐渐增加。我半日门诊量二三十人左右，基本能够做到仔细辨证、仔细问诊，力求精准辨证、抽丝剥茧，随着患者病情的好转会逐渐减少药味或剂量，所以我的处方一般会越开越小。 4、药物剂量也是治疗成败的关键因素，尤其是一些疑难重症；当然是在保障安全的前提下，否则不易取效。个体诊所的患者资源有限，一般首诊不效的患者往往很难依从坚持服药。要保证疗效，除辨证与用药精准外，个别药味的剂量有时候是起决定作用的。和西医用药的方法比较起来，大部分中医用药比较平和稳妥，这可能与现在的医疗环境和医患关系相关。但生命至重、解除疾苦是医者义不容辞的责任，也是在对医技水平的考验。 |
|
|
