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马勇 敏求轩 2023-04-07 05:21 发表于上海 收录于合集#黄煌经方147个 2022-10-14 经方在骨伤科的应用 ﹣腰突症微创术后残留症状的认识和思考   1．对腰突症微创术后残留症状的思考 1.1 腰椎微创术后残留症状是什么？ ✦ 名称的争议？残余疼痛症状；残余症状；残余神经症状，下肢残余症状；残余下肢麻木；残余痛；残余腰背痛；术后残留症；残余神经痛；等等…… 名称不同，含义类似：微创手术治疗腰椎间盘突出症后已解除突出髓核对受压神经根或硬膜囊的刺激，虽减轻症状表现，改善腰部功能，但部分患者手术后腰背部或下肢仍残留有疼痛、麻木、感觉异常等症状。 1.2 腰突症手术概况 ✦ 国内现状：我国人口基数庞大、社会老龄化以及加工业和服务业发达，体力劳动者数量众多；腰痛患者众多，腰突症占门诊腰腿痛患者的20%左右：截止2010年，我国腰突症手术量每年约为120人次/百万。 国外现状：美国人一生中曾做过腰椎手术的患者大约为3%至4%左右，因腰痛所做的手术数量大约为20-30万/年。 1.3 手术方式演变 ✦ 1934年 -- 传统开放手术成为主要手术方式。 1997年 -- Foley和Smith提出微创手术方式。 21世纪 -- 显微内镜技术的不断发展，腰椎手术趋向于显微化和微创化，显微内窥镜下腰椎间盘摘除术成为微创治疗的代表技术。 近年来 -- 放大手术野、良好照明系统，术者视野更清晰，操作更精细，周围组织的损伤也较小。 当下 -- 精准医疗的发展与完善。 1.4 微创手术种类 ✦ 经皮治疗技术：髓核化学溶解术、臭氧髓核消融术、等离子髓核消融术、激光汽化椎间盘减压术、射频热凝纤维环成形术、经皮穿刺椎间盘摘除术等。 内镜手术技术：后路显微内镜手术、腹腔镜下椎间盘摘除术、椎间孔镜技术等。（YESS技术和THESSYS技术）。 不同类型手术导致残留症状的概率有无差别？ 关注点：不同术式的疗效比较。 1.5 残留哪些症状？ ✦  微创手术根本目的是提高疾病治愈率。 真正意义上的治愈：提高患者生活质量，恢复社会功能，而术后残留症状将会严重影响患者的日常生活。 上世纪90年代末有学者认为术后约有45%的患者残留腰痛，约有30%残留腿痛。国内报道不多，缺少大数据统计，但大致发生率在21%到65%。 1.6 发病原因 ✦ 1.6.1 微创术本身的因素 微创手术原理：影像导引下将器具或药物置入到病变组织，对其进行物理机械或化学治疗的微创技术。 优点：手术创伤小；疗效满意：恢复快：手术出血少：皮肤切口小，更美观；住院时间短；疾病复发和再发时更容易补救，甚至可以补救开放手术的问题。 缺点：风险与开放手术相当：局限性，治疗不彻底，易复发，易残留腰腿痛、麻木等。 1.6.2 西医病理 手术中的神经损伤及手术后可能最终形成的硬膜外粘连也可引起或加剧疼痛； 手术导致的椎前和后椎肌的张力增加，影响脊柱运动； 肌肉的张力增加可导致僵硬，炎症，痉挛和疲劳； 肌肉被手术直接创伤，引起椎旁区域的疼痛； 腰椎间盘突出症微创手术开窗小，难度大，减压不彻底也是常见病因之一； 长期腰突导致的生物力学变化相邻结构内的负荷增加； 上方和下方脊柱区域的退行性变化小关节病、椎间盘退变或新发的突出的髓核，可能会导致新发中央或椎间孔狭窄。 1.6.3 中医病机 属于中医“痹症”范畴，与腰突症辨证类似。以腰腿痛为主证，兼有下肢麻木、肌肉酸胀、无力或皮肤感觉异常等。 经典论述 《素问·痹论篇》 风、寒、湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。 《景岳全书·腰痛》 腰痛证，凡悠悠戚戚，屡发不已者，肾之虚也。 跌仆伤而腰痛者，此伤在筋骨而血脉凝滞也。 《诸病源候论·腰痛候》 瘀血留滞，外肿内痛，肤节痛倦。 我总结的中医病机 “ 1. 患者病程久，素体亏虚，肝脾肾不足，术后腰腿痛隐隐，反复发作，属虚证。 2. 手术易耗伤气血，人体正气不足、卫阳不固，"风寒湿"三邪乘虚而入，流注筋肉，邪滞脉络，卫表不和，腠理不固，气失温煦，出现腰腿疼痛，皮肤麻木、感觉异常，肌肉酸胀等不适。 3. 术后腰部手术部位及周围经脉筋肉受损，局部血瘀而气血运行不畅，不通则痛。 1.7 防治措施 ✦ 寻找最佳术式：激光汽化减压术；臭氧消融术；椎间孔镜术椎间盘镜术；椎间植骨融合内固定术。 减少医源性因素：诊断失误；定位失误；多节段突出术中遗漏。 寻找术后治疗方式：西医：药物治疗、介入治疗、手术治疗。中医：中药、针灸、手法、针刀等。 1.8 中医药治疗 ✦ 1.8.1 中医药治疗残留症状的必要性 围手术期的中医药治疗应当是中医开放治疗的重要环节； 如何从临床路径的角度来认识（不是参与而是重要手段）; 腰突症术后残余症状可以被改善或治愈（辨证论治）; 基本思路是扶正（术后体虚）驱邪（残留症状）; 中医药治疗腰突症术后残留症状值得关注。 1.8.2 中医药的治疗现状  1.8.3 经方的应用价值 1.8.3.1 经方的应用价值 -- 补阳还五汤 针对气滞血瘀证：术后残留下肢麻木，感觉障碍，肌力减退，腰腿疼痛；改善麻木的优效性显效更快。 试验设计：对照组：牵引＋理疗＋口服甲钴胺：治疗组：对照组基础上＋补阳还五汤 研究结果：治疗后1月及3月治疗组的疗效评价和功能评分均优于对照组；说明中药对腰突症残留症状确有显著疗效。 积极作用：以补为通，以通为补，通补兼施，益气活血促进神经元修复与再生；改善血液流变性；促进损伤恢复促进周围神经再生；促进坐骨神经损伤后的结构和功能恢复。 1.8.3.2 经方的应用价值﹣独活寄生汤 患者情况：术后感觉异常、腰腿部麻木、酸痛或痛觉过敏等。 试验设计：中药 VS 西药；甲钴胺 VS 独活寄生汤加减。 结果：1月后独活寄生汤组 VAS 及 ODI 均优于甲钴胺组；治疗4周后，独活寄生汤组尼龙绳实验评分高于甲钴胺胶囊组；独活寄生汤组的临床疗效优于甲钴胺胶囊组（Z =-1.996，P = 0.046）。 1.8.3.3 经方的应用价值 -- 黄芪桂枝五物汤 针对血痹证： 试验设计：针灸 VS 针灸＋中药 研究结果：30天内不同时点的比较；P <0.05，差异有统计学意义两组在治疗后改善症状积分上无统计学意义。 积极作用：益气温经，和血通痹；保护心血管、保护脑血管、改善脑代谢、减少脑损伤后遗症作用；增强免疫力；保护治疗周围神经抗炎及镇痛效果显著。 1.8.3.4 经方的应用价值 -- 复元活血汤 针对气虚血瘀证： 试验设计：对照组：常规治疗：治疗组：常规治疗＋内服复元活血汤治疗 研究结果：手术损伤元气，导致局部气血运行失调，瘀血内阻；术后肢体麻木、臀腿酸痛、肌力减弱等症状。 积极意义：活血祛瘀，疏肝通络抗炎镇痛作用；促进骨痂生长；改善体内血液微循环、扩张血管、改善血液流量流速及流态。 1.8.3.5 经方的应用价值 -- 身痛逐瘀汤 针对瘀阻血脉证： 术后麻木综合征：当时将残留症状统称为术后麻木综合征，指的是腰痛和坐骨神经痛，神经根腱所在分布区皮肤麻木、拇趾背伸或跖屈肌力减弱。 积极作用：活血祛瘀，祛风除湿，通痹止痛；促进血液循环，改善神经根缺血状态；促进血肿吸收，抑制神经根水肿；消炎镇痛作用；调节免疫系统。 1.8.3.6 小结 主要临床试验模式：对照组治疗 VS 对照组治疗＋中药；西药 VS 中药。 中药与西药的配合：单独使用，联合使用均可；从近年来文献研究结果看，在西医治疗的基础上加用中医经方干预疗效更佳。 如何评价经方在该领域的作用？经方是中医药宝库的重要一环；经方中蕴含着许多用于治疗当今疾病的治疗思想，应多多发掘；中药（经方）对腰突症残留症状的疗效显著，值得进一步研究及应用。 1.8.4 总体思路（围手术期中医药应用定位）  1.8.5 临证思维 源自石氏伤科：第五代传人；将“以气为主、以血为先、筋骨并重、内合肝肾”作为思想内核。 深谙术后痹症病机：标本兼顾；注重调理脏腑、活血化瘀、理气止痛；风寒湿邪，杂而为痹。 提出"扶阳宣痹"治疗大法： 益气扶阳 《内经》：“阳因而上，卫外者也”“阳气者，精则养神，柔则养筋”。 《内经》：“正气内存，邪不可干，邪之所凑，其气必虚。” 人之阳气犹如自然界太阳一般，运转不息，向上布散，温养人体，护卫肌表，抵御外邪。 对腰椎微创术后残留症状的意义：手术对人体是一种损伤，易耗气动血；腰椎手术损伤督脉，督脉乃阳脉之海，则阳气更易受损，阳气不足，外邪内侵，踞而不去，形成痹症，疼痛迁延不愈，因此有术后残留症的出现；残留症状为邪气滞留，人体正气与邪气交争之势亦是取决于人体阳气旺盛与否。 对治法的意义：术后瘀血内阻；《金匮要略·血痹》曰：“血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。”表明黄芪桂枝五物汤方义可作为组方遣药时的重要参考。 调补脏腑 （肝脾肾） 《金匮要略·中风历节病脉证并治》：“寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为肝。” 《中藏经》：“脾者，肉之本，脾气已失，则肉不荣，肉不荣则肌肤不滑泽，肌肉不滑泽则腠理疏，则风寒暑湿之邪易为入。” 对腰椎微创术后残留症状的意义：肝主筋，脾主肉，肾主骨，腰突症患者，虽经手术切除突出髓核，解除神经压迫，但痹证迁延日久致筋骨受损，禀赋不足，更伤肝脾肾；痹症内因为三脏亏损，化源不足，以至人体气血阴阳亏虚，筋脉失养；卫阳不足，外邪易侵袭筋肉、骨节，故致腰背部疼痛及下肢瘘痹麻木不适。 对治法的意义：注重内调脏腑功能；疏肝、健脾、益肾。 宣痹通络 《中藏经》：“痹者，闭也。五脏六腑感于邪气，乱于真气，闭而不仁，故曰痹病。” 《内经》：“荣卫之行涩，经络时疏，故不通，皮肤不营，故为不仁。” 对腰突症微创术后残留症状的意义：风寒湿三邪是腰突症微创术后产生痹症的主要外因；“风邪易袭阳位” “寒为阴邪，易伤阳气，寒性凝滞” “湿为阴邪，易阻滞气机，损伤阳气”；三邪夹杂易伤阳气，阻滞气机，加之手术创伤筋络，血脉瘀阻，不通则痛。 对治法的意义：补气药＋活血通络之品；目的：使气旺血行治其本，祛瘀通络治其标，标本兼顾，温宣痹邪，增强化瘀通经之效。 1.8.6 辨证思想 如何辨证？ 参考中医“腰痛病”辨证治则；残留症状偏重可作为辨证参数；疼痛﹣气滞﹣行气；麻木﹣血虚﹣补血；肌力下降﹣痿证﹣调理脾胃；寒凉感﹣肾阳虚﹣补肾扶阳；立足经方，参考相关症候拟定证型；总体上补肾扶阳：个人经验方﹣﹣扶阳宣痹汤。 1.8.7 个人经验方 扶阳宣痹汤 组成：黄芪、桂枝、白芍、附子、干姜、川芎、桃仁、僵蚕、甘草等。 组方理念：内温肾阳，外除痹痛。 功效：扶助肾阳，活血通络，调补脏腑。 适应症：腰突症（寒湿型）或腰突症微创术后残留症状（寒湿偏重者） 1.8.7.1 方解与方法 君：黄芪性甘，微温，甘温益气，补在表之卫气，重用为君药。 臣：白芍归肝、脾经，与桂枝、大枣合用，益气养血，调和营卫，配伍甘草柔肝缓急止痛。桂枝散风寒而温经通痹与黄芪配伍，益气温阳，和血通经。桂枝得黄芪益气而扶助阳气，振奋卫阳，抵御外邪。 佐：制附子辛甘温煦，《本草汇言》称其为“命门主药” “通关节之猛药”，配伍干姜，更益温阳散寒，宣痹止痛之效。鸡血藤归肝、肾经，既能活血通络止痛，又能养血荣筋。川芎、桃仁补气活血之品，合地龙通行经络，取补阳还五汤补气、活血通络之效。牛膝归肝、肾经祛湿兼补肝肾，强筋骨，逐瘀通经，同时在方中作为引经药，性善下行，引导药力直达下肢病所。 使：甘草甘缓为使，调和诸药，与桂枝配伍，辛甘化阳，行太阳之表通经脉气血，与白芍相伍，酸甘化阴，益营补血，缓急止痛。 服用方法：加水500ml煎煮两次合并，取汁300ml，每日1剂，早晚分服，连续用药4周。 随证加减：术后患者气虚血亏严重加大黄芪用量，同时加用当归；久病素体阳虚者加大黄芪、附子与干姜用量；痰湿重者加生薏苡仁，腰背部疼痛甚者加细辛，下肢麻木明显者加全蝎。 1.8.7.2 本方优点 价格适中；临床疗效确切；适用人群较广；副作用小；患者易于接受，依从性好。 1.8.7.3 验案举隅 首诊：马某，女，64岁，退休。 初诊（2018年6月11日）。 主诉：平素怕冷，左脚面麻木酸胀，足趾抽动2月。 现病史：患者腰椎间盘突出症4年，平素左臀部及左下肢麻木疼痛，行走困难。2月前于外院行椎间孔镜下髓核摘除术（(L4/5)，术后残留症状左臀部及左下肢疼痛好转，左脚面麻木酸胀不适较术前加重，足趾抽动明显，行走尚可，舌暗苔白腻，脉弦涩。 查体示：L4/5、L5/S1棘间及棘旁双侧压痛（±）、叩击痛（±），左足背外侧皮肤触痛觉减退，左侧直腿抬高试验60⁰（+）。 诊断：中医：痹症（气虚血瘀证）；西医：腰椎间盘突出症术。 治法：益气扶阳，调补肝脾肾，宣痹通络。方选扶阳宣痹汤加减内服。 处方：黄芪30g，桂枝20g，白芍20g，制附子10g（先煎），大枣5g，干姜6g，鸡血藤20g，牛膝5g，酒地龙9g，炒白术9g，细辛3g，炒僵蚕9g，生薏苡仁9g，酒炒当归15g，川芎10g，桃仁10g，甘草15g。一日一剂，早晚分服，共14剂。 二诊（2018年6月25日）：患者诉近日怕冷加重，左臀部及左下肢疼痛减轻左脚面麻木酸胀不适减轻，足趾抽动稍缓，舌淡苔白腻，脉涩而紧。 处方：黄芪60g，桂枝30g，白芍30g，制附子5g（先煎），大枣15g，干姜3g，鸡血藤20g，牛膝5g，地龙9g，炒白术9g，伸筋草15g，全蝎3g，生薏苡仁9g，酒炒当归15g，川芎12g，桃仁12g，甘草10g。一日一剂，早晚分服，共14剂。嘱患者平时注意保暖，每日以热毛巾烘热患处20min。 三诊（2018年7月9日）：患者诉怕冷感明显减轻，左脚面麻木感基本消失，酸胀不适感仍存在，足趾抽动稍缓，舌淡苔薄白，脉微涩。上方既效，以原方加减。 处方：黄芪30g，桂枝20g，白芍20g，制附子8g（先煎），大枣10g，干妻3g，炒白术9g，鸡血藤20g，牛膝5g，伸筋草15g，酒炒当归15g．川芎10g，桃仁10g，甘草12g。一日一剂，早晚分服，共14剂。嘱患者平时注意保暖，每日以热毛巾烘热患处20min。 “ 按语：二诊患者诉怕冷加重，为加强益气温经之效，黄芪、桂枝、白芍加量。为防止温阳太过且患者下肢疼痛减轻，故附子、干姜减量，去细辛、僵蚕，加伸筋草、全蝎加强祛风除湿舒筋之效。三诊患者怕冷明显改善，黄芪、桂枝、白芍恢复常量。舌苔薄白，去生薏苡仁。足面麻木酸胀感及足趾抽动改善，去全蝎、地龙。 一、总体效果评价：扶阳宣痹汤、拆方 I 号方和 II 号方均能有效地改善术后残留的疼痛、麻木等症状及体征，改善患者生活质量，且扶阳宣痹汤效果优于拆方 I 号方和 II 号方。 总体失访率低于10%，无重大不良反应事件。中医药用于治疗腰椎微创术后残留症状确有其效，且安全无毒。中医药能否运用于其他微创术后？ 二、再次证明了扶阳宣痹汤治疗腰椎术后残留症状的有效性和安全性；将扶阳宣痹汤的适应症由单纯寒湿型腰突症拓宽至微创术后残留症状（寒湿偏重型），体现辨证论治，异病同治的中医理念。 三、拆方 I 号方和 II 号方有效地治疗腰椎间盘突出症术后残留症状，说明本次在临床拆方研究上设计合理：本研究遵照君臣佐使的组方原则进行的分组研究法；考虑附子毒性，使药甘草能缓解毒性，出于安全考量，因此并未严格把扶阳宣痹汤拆方为君药＋使药；君药＋臣药＋使药（拆方1号方）；君药＋佐使药（拆方||号方）。 四、扶阳宣痹汤效果优于拆方 I 号方和 II 号方，说明了扶阳宣痹汤的组方配伍具有一定的合理性和科学性。 我的组方思想：从经方学习遣方用药的中医原理，结合现代疾病的演变和特点加减，设计出更为适宜当下的中药方剂。 微创与中药如何结合？残留症状（疼痛、麻木、感觉异常等）的偏重不同可作为辨证论治的新参数。 如何从临床路径的角度来认识和研究？以疗效为基础跟踪。 腰突症微创术联合中药的研究需进行大样本、多参数、高质量的RCT，在此基础上进行数据挖掘，建立相对统一的辨证论治体系。 对临床经验方的成方有何启示？以经方处方分析为基础发掘用药经验。是否还有别的创制经验方的有效方法？ |
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