干祖望老中医对耳鸣的临证思辨

干祖望老中医对耳鸣的临证思辨

南京中医药大学 黄俭仪

耳鸣是指病人自觉耳内鸣响的听觉紊乱现象， 可以分为两大类， 主观性耳鸣和客观性耳鸣， 主观性耳鸣是中医辨证施治的主要内容， 也是耳鼻喉科的疑难病种。 名老中医干祖望教授临证七十年， 在耳鸣的治疗上积累了丰富的经验， 现选其医案四则， 以飨同道。

1 标本同治法

迟某， 男， 50 岁。 1991 年 7 月 17 日初诊。 本院。右耳 10 天来出现“笃”“笃” 的鸣响， 听力正常， 为间歇性鸣响， 有时可与心律同步，但不同步的时间多。检查： 按压右颈动脉， 鸣声可以减弱一些。 舌薄苔， 脉细。医案： 铜山东崩， 洛钟西应。 鸣出耳窍， 病在顶椎。 其所以发现于近日者， 良以泽国半月， 阴霆笼罩之诱耳。 本取化瘀活血。 标参理湿化浊。 如此则五窍还其空清， 更有利于息鸣。藿香 10g 佩兰 10g 泽泻 6g 防己 6车前子 10 红花 6g 桃仁 10g 当归尾 l0g赤芍 6g 菖蒲 3g 7 刘煎服

按： 对于以耳鸣耳聋为主诉的患者， 首先要分辨其疾病之性质， 然后才作审证求因， 辨证施治。耳鸣者， 常可见客观性耳鸣， 其表现耳鸣声为断续性， 大多与心跳、 脉搏有同步的节奏，此类病者不可与神经性耳鸣及其他耳疾之耳鸣等同视之， 否则用药将徒劳。 多见者主观性耳鸣， 其鸣声虽有多种表现， 或如蝉鸣蚊噪， 或似风雨潮汐， 但多呈连续声音， 治疗此类耳鸣，虽不能立竿见影， 然只要辨证无误， 总有疗效可待。

本案患者全身症状并不明显， 给中医的辨证论治带来一定难度， 但是有颈椎病史， 所以干老认为“铜山东崩， 洛钟西应”， 耳鸣之本源在于颈椎病， 瘀血阻塞， 耳窍闭塞故耳中鸣响，抓住血瘀为把手， 主张活血化瘀以治本。 而发病季节是长夏， 长夏多湿邪， 该次耳鸣当由气候诱发， 湿邪困阻， 清阳不升， 主张理湿化浊以治标。方中藿香、 佩兰芳香化湿， 泽泻、 防己、 车前子利水祛湿， 桃仁、 红花、 当归尾、 赤芍活血化瘀， 菖蒲化浊开窍， 为引经之药。 全方辩证清晰， 标本同治， 立法得当， 方义鲜明。干老治本以活血， 治标以祛湿， 结合时令遣方用药， 也体现了中医治病“因人因时因地” 的正确思想。 干老强调， 五官都是清窍， 不能容有邪气留滞， 有则发病， 所以治疗上要以还其空清为要， 本案的治疗正体现了这一观点。

2 攻邪扶正法

郝某， 女， 44 岁。 右耳轰轰鸣响二年。初诊： 1999-04-18 从前年开始， 右耳轰轰鸣响。 虽经治疗而一无成效， 故而一直不加处理。 听力正常。 失眠由于轰鸣骚扰而致， 有时吃安定， 也可得入睡。 月事凌乱不准。检查： 耳道(-) ， 由自己手按胸前， 可以听到有节奏的鸣声与心搏同步， 历两分钟确认无讹。 颈侧未扪到淋巴结肿及结实硬块。 舌薄苔， 脉细劲。医案： 耳鸣有声， 有节奏之轰声与心搏同步。 脉舌主诉虽难作准， 但凭此一象足够确证矣， 乃《素问玄机原病式》 所谓“耳鸣有声， 非妄闻也” 之流。 病出耳中， 源在血脉。 宗《医林改错》“耳孔内有小管， 管外有痰血靠挤管闭” 说法裁方， 取通窍活血汤。红花 6g 桃仁 10g 归尾 10g 赤芍 6g泽兰 6g 丹参 10g 菖蒲 3g 路路通 10g桔梗 6g 核桃隔 3 片 7 剂煎服。二诊： 1999-05-10 药进三周， 鸣声明显减轻。 脉舌如前。医案： 攻顽破瘀， 乃马上得天下之术。 今后处理， 亟须案上治天下之策矣。 当从养血活血一途是尚矣。制首乌 10g 当归 10g 白芍 6g 熟地 10g川芎 3g 丹参 10g 红花 6g 黑芝麻 10g路路通 10g 7 剂煎服

按： 耳鸣即耳中鸣响， 《外科证治全书》 卷二说： “耳鸣者， 耳中有声， 或若蝉鸣， 或若钟鸣， 或若火焅焅然， 或若流水声， 或若籏米声， 或睡着如打战鼓， 如风入耳。” 极其生动形象地描述出耳鸣患者的诸般感受。

此案为典型的振动性耳鸣， 中医文献里除刘河间的“耳鸣有声， 非妄闻也” 一言道及之外， 少有记载。 一般认为是耳周围血管病变， 或为有迫血管因素， 干老认可王清任“耳孔内有小管， 管外有痰血靠挤管闭” 的说法， 采用活血化瘀法治疗本案， 取效明显。患者从前年开始患病， 经历二年有余， 须知久病多瘀、 久病多虚， 但初诊时症状切切，万不可此时补虚， 必犯补虚恋邪之忌。 权衡利弊， 综合取舍， 先予通窍活血。 红花、 桃仁、归尾、 丹参、 赤芍、 泽兰、 核桃隔活血祛瘀， 菖蒲开窍醒神， 路路通祛风除湿， 桔梗化痰祛瘀。 大剂量的活血药掺和理气化痰之品， 更添祛瘀之效， 诸药如文章天成， 信手拈来。二诊鸣声明显减轻， 已收速效。 干老将攻顽破瘀比喻为马上得天下之术， 是说此法猛则猛矣， 但峻而不可久， “兵者， 凶器也， 圣人不得已而用之， ” 既药已中病， 须得立止， 久必伤正。 宜用案上治天下之策， 由武功转向文治， 用药趋于平和， 以养血活血为要。 当归养血和血， 制首乌、 白芍、 熟地、 黑芝麻养阴生血， 川芎为血中之气药， 上行头目、 下行血海、中开郁结、 旁通脉络， 用在这里， 很是适宜， 丹参、 红花活血祛瘀， 路路通祛风除湿。 以本方收尾， 从调气和血方面着手， 颇有战后安抚之意。

3 化痰祛浊法

聂某， 女， 50 岁。 1991 年 12 月 24 日初诊。 南京建邺区法院。初诊： 双耳哄鸣， 已 1 个月， 鸣前唯患过带状疱疹。 哄鸣为持续性， 一遇噪音则更响。夜卧躺平后即不响， 伴有胀感。 听力各丧失 30 分贝左右。 近来口腔、 咽喉有干燥感， 经常思饮以润， 喜温。 舌白腻苔， 脉细。医案： 鸣声量大而调不高， 脉来细小， 虚证也； 纳噪音而更响， 伴以胀感， 实证也。 听力丧失 30 分贝， 可能病前早已如此， 未可强加于者番之病。 虚之所在. 当然责之于气； 实在何处？ 似可考虑为痰， 从来由痰证而鸣， 比比皆是。 试取六君子汤合三子养亲汤去莱菔。党参 10g 黄芪 10g 白术 6g 茯苓 10g陈皮 6g 半夏 6g 苏子 l0g 白芥子 6g枳壳 6g 甘草 3g 5 剂煎服二诊： 1992 年 1 月 3 日诊。药后鸣声明显减轻， 耳中也感到轻松， 外来噪音也稍能接受。 4 天前跌了一跤， 伤在髓骨， 虽未经医治， 但现在痛势有所减轻。 口腔仍然干燥， 人夜更甚。 舌薄苔 ， 脉细。医案： 证之实者， 已悄然而去， 盖痰浊得化。 证之虚者， 亦默然而增， 盖势所必然也。者番裁方， 逐渐倾向扶正， 不过跌跤而轻伤， 也不能视而不睹， 可以酌参活血化瘀， 好在无损于方旨。党参 10g 白术 6g 茯苓 10g 陈皮 6g半夏 6g 丹参 10g 红花 6g 黄芪 10g甘草 3g 益母草 10g 7 剂煎服三诊： 1992 年 1 月 l0 日诊。上药进到第 5 剂， 发现胸闷， 两颊灼热， 故而不敢续进。 耳鸣则裹足不前， 今天胸闷已减轻， 但自感有些气促， 口干未润， 骶骨伤痛接近消失。 舌薄白腻苔， 脉细。医案： 初诊之方， 明显有效， 复诊之方反添胸闷。 良以痰浊之邪肃而未清， 扶正之品又束而困之， 再拟化痰宽胸。枳壳 6g 陈皮 6g 法半夏 6g 茯苓 10g菖蒲 3g 苏子 10g 路路通 l0g 丹参 10g天竺黄 6g 7 剂煎服

按： 痰证耳鸣临床也较为常见， 这类患者由于痰浊蒙蔽清窍， 气道不通而致耳内鸣声，有时呼呼声， 有时哄哄声， 痰邪作祟可致多种表现。 上犯头目则头痛昏蒙， 痰气郁结则胸脘满闷， 痰浊犯胃则恶心欲呕， 郁于中焦， 脾失升清， 则津液不能上承于口而干渴。

本案患者是耳鸣和耳聋合并发病， 既有耳内轰鸣， 又有客观指标的听力下降， 从其“拒绝外来噪音” 和“夜卧躺平后即不响” 来看， 应该是实证居多， 结合舌脉， 可辨为痰湿之邪内盛。 干老曾云： “王隐君治耳以消痰， 王清任治耳以祛瘀”， 并称自己有时私淑二王。 初诊时干老处以六君子加三子养亲汤， 半夏、 陈皮燥湿理气化痰，党参、 白术、 茯苓、 甘草健脾益气化痰， 苏子降气化痰， 白芥子消皮里膜外之痰， 佐以黄芪益气， 全方紧扣化痰， 用药得当， 并考虑到“脾为生痰之源”， 健脾化痰以治本。二诊时可知初诊疗效是满意的， 患者除口渴甚外， 耳鸣已得到明显改善， 舌苔也不再厚腻， 由于补诉外伤， 又考虑到久攻伤正， 故干老在前方基础上酌情减去化痰之品， 以六君子汤稍加活血之丹参、 红花、 益母草。可三诊时发现疗效并不满意， 耳鸣没有改善， 反添胸闷， 干老在此处不遵常规“先祛邪后扶正” 之经验， 果断认为这是扶正之品束困的结果， 处方不再补虚恋邪， 而是肃清余邪，除恶务尽， 减去扶正之品， 拟理气化痰， 宽胸散结， 选用枳壳、 菖蒲、 路路通等， 从而收功。

4 清心养营法

徐某， 女， 46 岁。 1991 年 7 月 5 日初诊。 南京环卫。右耳鸣响一年多， 为持续性， 音调高音量小。 对外来噪音拒绝， 闻到后心烦。 疲乏后及情绪波动时加重。 耳鸣为右重左轻。 近来头痛， 伴有脑鸣， 心慌手颤。 舌薄苔， 舌质有红意，脉平。医案： 心火旺盛， 上犯于耳， 盖心寄窍于耳。 取清心养营。生地 10g 竹叶 10g 白茅根 10g 朱灯心 3g当归 10g 丹参 10g 菊花 10g 柏子仁 10g益母草 10g 7 剂煎服

二诊： 1991 年 7 月此 12 日诊。已进 7 剂鸣声仍无息意。 但囊昔之以鸣声扰而致不能安眠者已改善， 闻噪声而心烦者仍然。 手颤可以自主一些， 其余无变化。 自觉舌底都冒火。 两掌焦灼， 得食作胀， 舌苔薄， 脉平。医案： 方已稍有良好反应. 可能(药) 量之未及而难以明显。 前方似乎仅在离火， 而未及坎水欤？ 当今调整一二。生地 10g 川黄柏 3g 知母 10g 朱灯心 3g丹皮 6g 丹参 10g 柏子仁 l0g 益母草 l0g地骨皮 10g 桑椹子 10g 5 剂煎服

三诊： 1991 年 8 月 9 日诊。上月处方进服未辍， 耳鸣改善而轻， 同时休息较佳。 头脑麻木也接近消失。 掌灼也随鸣响的宁静而不热。 近米上班， 鸣声再度加重， 掌心又有灼热， 两眼也有些视物模糊。 食后作胀已轻。 左耳憋气， 多汁（凉的）。 舌薄苔， 脉细。医案： 进清心益肾之剂， 确有佳兆得来。 理应踵进， 虽然昨天跌伤， 但此方绝无碍事之处。生地 10g 川黄柏 3g 知母 10g 柏子仁 10g丹参 10g 料豆衣 10g 益母草 10g 地骨皮 10g菟丝子 10g 黑芝麻 10g 7 剂煎服

四诊： 1992 年 1 月 31 日诊。右耳胀鸣， 一年来药后有所减轻， 近来有再度严重起来， 左耳似乎也有一些鸣响。 对外来噪音很反感， 耳内呼应之鸣也倍形厉害， 听. 力下降。 近来两月舌体有缩短感， 言语亦现木讷。 舌尖有轻度烧灼感， 或轻或重俱由脑鸣之轻重而左右之。 口干求饮， 水温不苛求。 以上诸症在疲乏、 情绪差时加重。 本已消失的两掌焦灼感， 刻下再起。检查： 耳、 舌(-) 。 舌薄苔， 脉细弦。医案： 君主之官。 开窍于舌， 寄窍于耳。 同时亦为生血之所， 一旦心阴内怯， 血为之而枯， 则耳鸣、 脑鸣， 舌体僵木也随之而来。 同时血虚则燥， 燥生风， 风生热， 各处灼热之感，当然形影而作。 四物汤主之， 其拒抗噪音， 稍佐柔肝。熟地 10g 当归 10g 川芎 3g 柏子仁 10g白芍 6g 芡实 10g 丹皮 6g 地骨皮 10g菊花 10g 白蒺藜 10g 7 剂煎服

五诊： 1992 年 3 月 27 日诊。头皮发麻为游走性。 脑鸣、 耳鸣相互伴作， 鸣如蚊阵， 对外来噪音很厌恶。 睡眠不甜，视物模糊， 心慌， 疲劳后加重。 大便偏干。 舌薄苔， 边有齿痕， 脉细。医案： 诸症反复发作， 淹缠多年。 良以营血暗亏， 难养肢体孔窍， 当然睡眠亦难一酣。 四物汤证。熟地 10g 当归 10g 丹参 10g 制首乌 10g川芎 3g 白芍 6g 山药 10g 五味子 10g柏子仁 10g 料豆衣 10g 7 剂煎服

按： 本例患者病势缠绵九个月之久， 虽最终疗效不明， 但还是正常发展。 五版教材《中医耳鼻喉科学》 认为耳鸣耳聋的临床分型有“风热侵袭、 肝火上扰、 痰火郁结、 肾精亏损、脾胃虚弱” 五种， 然而本案患者初诊时不对应其中任何一种证侯， 反而有心烦、 情绪波动、头痛、 心慌手颤等心火亢盛的表现， 察之舌脉， 可为佐证。 干老认为： 心火亢盛， 耗伤营血，也是临床常见的耳聋耳鸣证机， 早在《素问・ 缪刺论》 中就指出“手少阴之脉络于耳中”，《医贯》 中也说“心为耳窍之客”， 由此可见， 耳与心在中医理论上存在极大的联系， 临床可从心论治。 对于病机虚实的判断， 干老教了我们一招， 询问患者对于外来噪音是否拒绝， 如拒绝，为实， 反之为虚。

患者初诊时所有资料显示， 为心火亢盛的实证， 干老处以清心调营之法， 方中竹叶、 灯心草清心泻火， 生地、 白茅根清热凉血以制心火， 生地配竹叶， 隐隐有导赤之意， 柏子仁宁心安神， 丹参、 益母草活血通窍， 当归调和营血， 菊花是平肝之药， 此处用来防止子病及母，火旺燃木， 先安未受邪之地。

二诊时患者因鸣声燥扰不能入睡的症状已改善， 手颤也有好转， 然而耳鸣及心烦依旧，干老考虑前方重在清心火， 而忽略滋肾阴， 心肾不交则水火不济， 故在前方基础上稍有出入，仍用生地、 灯心草、 柏子仁清心火宁心神， 丹参、 丹皮、 益母草化瘀血通耳窍， 加以黄柏、知母、 地骨皮清透水中之火， 由离火涉及坎水， 又用桑椹子填补肾阴， 诸药水火共济， 同奏熄鸣之功。

三诊时疗效十分满意， 耳鸣减轻， 休息质量提高， 头脑麻木消失， 掌心也不发热， 但近来由于疲劳而有反复之势， 且多汗出， 左耳憋气。 干老认为理应原法继进， 考虑其视力模糊，酌加黑芝麻、 菟丝子填精益肾。

四诊已是五个月之后， 本已好转之顽疾近来有反复之势， 除耳鸣、 拒绝噪音、 听力下降、掌心烧灼感等症状外， 又有言语木讷、 舌尖烧灼疼痛。 诸多症状， 极为复杂， 给辩证带来不易， 处方造成困难。 寻常医者可能束手， 也有可能拟出一张大方。 干老抽丝剥茧， 条分缕析，考虑心开窍于舌， 寄窍于耳， 耳舌部皆可从心火论治， 心火炎上， 耗伤阴血， 血虚则生风化燥。 处以养血、 宁心、 柔肝， 熟地、 当归、 白芍、 川芎为四物汤， 专事养血， 柏子仁、 芡实宁心安神， 丹皮凉血散瘀， 地骨皮清透邪热， 菊花、 白蒺藜伐木柔肝。

五诊似乎药后无进退， 仍有耳鸣、 失眠、 视物模糊、 心慌等， 此病实属顽疴， 营血已耗，难养肢体孔窍， 非短期药石所能奏效， 干老亦叹黔驴技穷， 青囊乏药， 然而不忍坐视， 给予滋养营血， 仍用四物汤加味。

本案虽最终未见明确效果， 但是告诉我们， 中医治病一定要根据就诊的情况， 病情的进退来审证求因， 辨证论治， 切不可凭经验办事而忽略客观情况， 譬如一见耳鸣耳聋立马处以六味地黄丸。 此处同一患者， 同一病种， 干老遣方时思路就有清心、 养血、 宁心、 滋阴、 活血、 柔肝、 健脾等多法， 很值得我们学习。