|
出品 | 社工客（ID：shegongke） 作者 | 黄妙婷 单位 | 佛山市南海区启沅社会工作服务中心 服务背景 脑卒中，又俗称中风，是一种高发病率、高死亡率和高致残率的记性脑血管疾病。目前，中风已成为我国成人死亡的首因，严重影响着人们的健康。 随着老年化推进和人们不良生活习惯的影响，西樵镇新发中风人数逐年暴增，近四年住院人数高达4180人，其中约八成的中风患者只接受短暂的康复治疗就被迫回家休养。 基于院内外分级康复支持薄弱、社区康复资源缺乏，许多在家康复的患者出现各种并发症、偏瘫后遗症、心理障碍、生活适应力低等问题。 自2017年起，启沅社会工作服务中心立足于西樵本土开展中风患者康复支援服务，并打造镇内首个中风患者康复资源中心——康乐士之家，有效架起医院与社区的资源双向流转桥梁，并联动跨专业团队精准对焦患者的需求与问题，以专业的工作手法推动其实现从医院到出院到居家的一体化康复。 项目开展至今，服务覆盖镇内2间医院、24个社区，受惠患者265人，活动服务人次达2833人次，100%的接受服务的中风患者均获得有效的康复资源支持，其中75.43%的生活自理能力得到提升，近9成的家庭照顾消耗有所下降。 一、案例背景 1.基本信息 啊威（化名，以下简称案主），48岁，西樵本地人，已婚，育有一子一女，大女儿今年外嫁，小儿子在外读书，家中还有一名双目失明的老父亲，平时主要夫妻二人和老父亲同住。病发前一直是某工厂的送货司机，任职10余年。 2.接案原因 本个案由医院医护人员转介，经医务社工到病房主动接触和了解到，案主因无力支付更多治疗费用，不得不出院回家自行康复。受病情影响以及家庭负担重，案主出现暴躁、焦虑、抑郁等负面情绪，妻子自述难以应对案主的情绪心理问题以及接下来的康复照顾，希望能够寻求社工帮忙，改善案主的康复和生活情况。 3.健康状况 案主2022年1月份出现无诱因左侧肢体乏力，经同事帮忙转入当地医院治疗，诊断患有高血压、右侧额叶及放射冠区脑出血（即“中风”），经开颅手术和后期的对症治疗后稍好转，但出院前仍存在言语障碍、左侧肌力偏瘫的问题，生活无法自理。 4.情绪状况 受出血部位影响，案主术后精神亢奋、情绪躁动易怒，对自己身体状况和家庭照较为担忧，表现出落泪、忧伤等抑郁情绪。 5.经济状况 病发前旧房重建花费了案主一家的所有积蓄，导致急性期的治疗费用和生活费用只能向身边的亲戚朋友借。案主因中风丧失生活自理能力和劳动能力，妻子只能辞掉工作去照顾他，家中的老父亲双目失明且患有多种慢性病，需要长期服药，女儿因身体不适已在家中休养多个月，儿子刚就读大一，整个家庭一年仅有4000多元的分红，微薄的收入难以支撑长期昂贵的治疗费用和各种生活支出。 6.支持网络 案主病发前因经常外出工作，虽与家人同住但交流较少，与单位同事来往紧密。病发后，单位在医疗费用上予以金钱上支持，同事致电关心，但案主因言语障碍和自卑心理较少回应。 回家后，案主主要由妻子照顾，但妻子在疾病认知和照顾技巧较欠缺，老父亲视障问题还需要他人照顾，而儿子长期在外读书难以提供长期的康复支持。案主还有一个妹妹，以收破烂为生，生活较为拮据，仅能提供日常关心。 二、问题分析 （一）理论依据 1.“全人照顾”理念强调要以“人”为中心，重视人胜过重视疾病本身，从生理、心理、社会三方面去认识和处理认的健康问题，同时将服务对象当作合作伙伴，调动其主动性，使其积极参与自身的健康和疾病控制过程，从而达到较好的效果。 2.社会生态系统理论指出个人的生存环境是一个完整的生态系统，即由一系列相互联系的因素构成的一种功能性整体，其中会分为三种基本类型：微观系统、中观系统、宏观系统。微观系统指处于社会生态环境中看似单个的个人；中观系统指小规模的群体，包括家庭、学校、工作单位及其他社会群体； 宏观系统是指规模稍大的社会系统，包括社区、机构、组织、制度、文化等。这三个系统总是处于相互影响和相互作用的情景中。因此，要想改变个体存在的困境，需关注个人与环境中各个系统的相互作用并致力于改变环境使之能有效回应个人、家庭、群体和社区等各个系统的需要。 （二）需求分析 1.持续康复需要：因为经济困难而无力继续在院进行康复，案主目前身体状况较差，仍需要依赖他人的照顾。为此，案主回家后需要获得更多康复资源和服务支持。 2.心理支持需要：随着案主对自我认知的逐渐清晰，难以适应现阶段的情况和接受身份的转变，存在暴躁、易怒、抑郁等负面情绪，且结合中风病人康复5阶段的心理变化，案主目前处于否认和抑郁阶段，需要及时予以陪伴、引导和鼓励的支持，另外案主还可能出现对抗独立的心理阶段问题，为此需要结合不同心理阶段予以支持。 3.家庭照顾需要：案主回家后仍需要他人照顾，而科学的照顾方式和技巧能够改善其在家中的康复情况，减少并发症、再发中风问题的出现。妻子作为案主的主要照顾者，对疾病认知、康复协助等方面了解甚少。 4.经济帮扶需要：突如其来的中风让这个原本生活压力大的家庭雪上加霜，案主和妻子原本作为家里的顶梁柱，因为生病而丧失劳动力，因为照顾而被迫辞职，微薄的红利难以维持各种治疗费用和生活开支，所以案主及其妻子在此方面有明显的需要。 三、服务计划 （一）服务目标 1.为案主提供专业康复支持，形成合理的康复规划，改善其身体问题。 2.协助案主疏导负面情绪，建立正确认知和逐步接纳自我。 3.提高家属照顾能力，营造良好的居家康复环境。 4.整合资源，搭建社区康复支持网络，为案主的康复生活提供有效支持。 （二）服务策略 1.跨专业团队介入，为案主定制不同阶段的康复训练计划，协助其形成持续系统的居家康复行为，促进其身体机能的康复。 2.医务社工通过专业面谈手法，协助案主宣泄自身的负面情绪，同时引导案主辨别自身的情绪问题以及背后的原因，帮助其纠正不良认知，学会接纳和适应现阶段的自己。 3.为家属提供个性化照顾指导，提高家属的疾病认知，增强疾病管理协助和饮食照护的技巧，改善案主家庭康复的环境。 4.发掘和链接案主所处的环境系统，联动政府部门、村居、幸福院、志愿组织等为案主的提供基本生活支持和解决社区适应的问题。 四、介入过程 第一阶段：建立信任关系，收集相关信息，分析和预估问题，制定服务计划。 1.医务社工在科室转介下主动接触案主，通过病房面谈的形式向案主及其家属介绍自身身份及项目服务，在简单而温暖的寒暄后，逐渐打开案主及其妻子的话匣子，初步收集到案主的基本信息、家庭情况、经济状况、疾病情况、情绪问题、存在困难等。 2.及时与医护团队沟通，分别与案主的主治医生、主管护士及康复治疗师了解其病情、治疗方案、治疗费用等，同时结合案主及其家属提供的相关信息，共同梳理现阶段其最迫切的需要和问题，初步拟定服务目标和服务计划，商榷好阶段性分工与合作。  第二阶段：医社合作，制定出院指导计划，实现案主从医院到家庭继续康复的无缝衔接。 由于接触案主时间刚好在准备出院阶段，医务社工迅速与医护团队沟通，针对最为紧急和实际可操作的需要进行介入。 分别由医生出院小结指导、护士进行疾病监测和饮食护理指导、康复治疗师居家康复训练指导、医务社工信息记录和动态跟进反馈情况等专业合作支持，让案主能够顺利从医院过渡到家中，继续在家进行康复训练，降低并发症和再发的风险。  第三阶段：“资源中心+医院+社区”三位一体，凝聚多方专业支持，提升案主不同阶段的康复生活质量。 1.医务社工作为康乐士之家（中风患者康复资源中心）的运营者，积极发挥平台的作用，架起医院与社区资源流通的桥梁，将专业的支持、服务资源输送到案主手中，促进其身体机能、心理状态、社会功能三方面的恢复。 作为个案管理者，医务社工以入户探访和线上回访的形式实行“一人一档”的动态跟进，及时组织跨专业团队及相关社会支持的介入，定期了解案主在落实康复计划的情况。 此外，医务社工运用专业的心理辅导技巧，陪伴案主表达自己的负面情绪和想法，寻找负面情绪和自残行为背后的原因，通过与其“自己是个废人，是家庭负担”、“死了就可以解决一切”、“以后生活都没有希望”等不合理信念进行辩驳，以同路人例子、案主存在的价值等例外手法引导其重新建立对自我正确的认知。 基于案主的大部分情绪源于对疾病认知低，对自身康复期望值过高和未来的不确定性，导致其反复出现否认、抑郁、对抗等负面心理，为此，医务社工结合康乐士之家配备的服务手册，进行中风疾病知识科普，协助案主理解中风康复过程和接受现阶段的变化。 2.自案主出院回家后，医务社工联动跨专业团队进行阶段性评估和居家康复训练指导，让案主知晓和掌握自主训练的方法，帮助其向康乐士之家办理拉带、握力器等辅具借用以确保训练的科学有效性。 另外，医护人员教授案主的妻子使用血压计的方法、软瘫期的训练协助和按摩手法、饮食照料方法，在双方目标意识达成情况下，引导家属监督和协助案主以任务打卡的方式逐渐形成疾病自我管理行为。  3.对接案主所属社区的相关部门及双百社工，协助案主获取疾病救助、生活救助等政策支持，期间社区民政专线的工作人员、双百社工定期关注案主的身体情况和生活状况，协助其申请办理低保，争取其子女困难家庭助学申请，在经济上予以有力的支持，解决案主基本生活难以保障的问题。  第四阶段：撬动社会志愿力量，为案主提供物质与精神双重慰藉，打破自我封闭，逐渐适应和融入社区生活。 要实现案主的全面康复，不仅仅改变他的身体状况，还要让他从心理上接受、重新融入到原来的家庭和社会生活。服务期间，医务社工联合区、镇级文明办、志愿组织为案主点亮微心愿，为其送上生活物资和贴心问候，让案主感受到来自社会各界的关怀和温暖。 同时，组织当地的党员志愿者组成的爱心车队进行结对子帮扶，实施爱心接送，在与村居、幸福院沟通下结合辖区内的社群活动、硬件配置为案主创造出不一样的社区康复环境，帮助他走出家门口，走进社区这个“大舞台”，重新适应新生活。  五、服务成效 1.结合前后测数据对比，案主在身体上发生明显的变化，言语有所恢复，能正常交流，左侧偏瘫肢体肌力从0级提升至4级，生活从无法自理到大部分可以自理，并建立起疾病自我管理的行为。 2.案主的负面情绪和自残行为发生频率减少，心情有所好转，愿意打开心扉与他人交流，慢慢接受自己的情况，主动适应当下的生活。 3.家属照顾能力提高，家属的支持下和案主的主动配合下，整个家庭的照顾压力从13分（较高水平）下降至3分（较低水平），家庭氛围变得更为轻松。 4.在镇街部门、社区部门的帮扶下，案主成功办理低保，每个月可获得2000多元的生活支持，同时也减少了在医疗费用上的开支，让案主在生活和康复上多一份保障，对整个家庭少一份担忧。 六、社工反思 1.本个案在开案阶段时间较为仓促（接触时即将出院），医务社工能够在短时间内收集案主的相关信息和理清需求问题，按照轻重缓急划分需求问题并结合可操作性进行优先介入，能够促使信任关系的快速建立，基于此也会增加案主对社工的信度，由此在后续服务开展中愿意配合和主动参与问题的解决。 2.因案主所存在需求问题的复杂性，医务社工充分调动其所处的多个环境系统的优势与资源予以有效的支持，整合政府、医院、村居、幸福院、志愿组织等多元治理的主体为该个案搭建起多纬度的支持网络，才能使案主的康复从“残缺”走向“完整”。 3.受病情、认知和所处环境影响，个案不仅存在反复多变的负面情绪和消极心理，加以言语功能受损，导致双方交流出现困难，这样的情况给社工与患者沟通及心理辅导带来极大的挑战，同时让案主和家人在心理情绪方面产生较多的困扰。 为此，医务社工需要熟悉中风患者不同阶段的心理变化以及所需的支持，理解心理康复是一个复杂而漫长，定位好不同阶段社工角色和作用，同时要给足够的空间和相信案主是治愈自己的专家。 |
|
|
