内镜经口入路切除中下斜坡脊索瘤1例（附手术视频）

作者： 万经海 武孝刚

病例简介

患者张某，40岁，因“鼻腔通气异常2月余”入院。2个月前开始出现睡眠时鼻腔通气异常，同时伴有呼吸困难，表现为用嘴呼吸，无头痛头晕、饮水呛咳、吞咽困难和声音嘶哑。头颅CT、MRI检查发现中下斜坡肿瘤，突向颅内，明显压迫脑干（图1-3），脊索瘤可能。

术前及术后影像学

图1.术前CT显示肿瘤起源于斜坡，向前挤压鼻咽腔，向后突入颅内，斜坡以及寰椎前弓骨质破坏

图2，术前及术后增强MRI对比

图3，术前及术后T2像对比

手术过程

仰卧位，双侧鼻腔和口腔碘伏棉条消毒。用Davis开口器撑开显露口腔；切开软腭向两侧牵拉悬吊，见咽后壁明显隆起，口咽腔狭窄。从中线切开咽后壁粘膜，剥离粘膜下颈前组织，探查见肿瘤主体位于口咽上颈部-咽旁间隙，瘤体巨大，质地不均，和周围软组织有假包膜分隔，破环斜坡骨质并突向颅内生长。沿肿瘤假包膜边分离肿瘤，边阻断血供，减少失血，边瘤内减压，直至全切肿瘤及受累骨质。术中反复用超声多普勒定位双侧椎动脉,避免损伤。术区充分止血，用庆大霉素盐水反复冲洗术区；用可吸收线缝合咽后壁及软腭组织(见手术视频)。最后在内镜直视下置入胃管，确认胃管在位。术后病理为经典型脊索瘤。

讨论

该患者肿瘤范围大，6.6×4.2×5.0cm3，向前挤压鼻咽腔，向后已突入颅内，压迫延髓，斜坡以及寰椎前弓骨质已部分破坏，经口入路是切除肿瘤的理想手术路径。与经鼻入路相比，该入路有两大优点。其一，入路直接、操作空间大，采用Davis开口器扩张口腔，张口上下径可达6cm，左右横径可达8cm，非常方便肿瘤的显露和切除；其二，避免损伤鼻腔结构和功能。

经口手术缺点，一是如果切口感染、愈合不良处理起来非常棘手，因此术前3-5d应予以口腔雾化消毒，手术开始时要充分消毒，术毕应予以抗生素稀释液反复冲洗切口，并应用可吸收线逐层严密缝合肌肉、椎前筋膜和粘膜；二是影响早期进食，因此术后留置胃管、鼻饲3-5天并每日观察伤口愈合情况，约1周后拔除胃管、经口进食。口腔黏膜愈合快，我们近年来手术病例切口均愈合良好。

手术要注意以下几点。要正中切开软腭粘膜后并悬吊牵开，才能充分显露术野；术中采用超声多普勒探查双侧颈内动脉位置，可以避免损伤；沿肿瘤假包膜边分离肿瘤，边阻断血供，可以明显减少失血，还能避免肿瘤残留；肿瘤后方已突破硬膜进入颅内，切除后已见脑脊液流出，肿瘤切除后应予以严密缝合硬脑膜，必要时可予以自体筋膜修补。

附手术视频