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透析患者肌肉痉挛并发症常见于哪些情况呢？ 是超滤过多或过快？ 是干体重预设不合理？ 是低血压、低钠、低钙血症…？ 还是机器多超滤了？ ………… 这些问题，你是否都遇到过呢，其实很常见的。肌肉痉挛是维持性血液透析患者常见的并发症之一，在透析中发生率约20％，发作时病人常常表现为肌肉剧烈疼痛，难以忍受，严重者需终止透析治疗，常与低血压有关，也可因低钠、低钙等多种原因所致，但具体原因还不十分清楚。患者廖某每周规律透析3次，2次低通量HD，1次高通量HDF，今日常规透析HDF，超滤量1900毫升，透析4小时。由于患者为高位动静脉内瘘，深静脉狭窄，透析高静脉压，因此透析模式后稀释，血流量只打了230ml/min，但机器偶发静脉压和跨膜压报警，改后稀释为前稀释。
患者上机血压98/66，复测血压102/65，询问无任何不适，继续观察。上完机检查参数和外循环管路衔接无异常，透析1小时再量血压103/58，无不适症状。透析至2.1小时出现轻微痉挛，予以停超滤缓解后继续开超滤透析，至2.5小时出现严重痉挛，呼叫医生查看病人，停超滤在1100毫升。值班医师近机器侧与患者沟通病情并安抚病人，突然发现机器底座下方有少量积水，然后看机身在缓慢滴水，立即叫责任护士进行核查，护士检查置换液管衔接排除置换液漏水，用纱布擦拭后机器内部继续滴水。值班医生嘱咐立即回生理盐水，患者无患者，值班医生嘱咐回血撤机更换机器，回水约750毫升（一大瓶一小瓶），患者痉挛好转。断开外循环连接，搀扶患者去上称称量，体重71.9kg，患者上机前体重75.9kg，干体重74kg。此时患者超滤1100，回生理盐水750，大约多超滤4500毫升。有惊无险啊！ 要真诚的感谢我们的值班医生有着之前的经验（有一例机器漏水发生女患者肾上，1小时出现低血容量休克抢救），以致在这例病例中当患者出现严重的肌肉痉挛时，值班医师比较警觉，比较透析不足2.5小时超滤才1100不足以出现如此恶性透析并发症。 1.迅速停超滤停旁路，回输生理盐水250毫升，不见好转，继续回输生理盐水准备换机；2.安抚患者，为患者按摩出现严重肌肉痉挛的下肢小腿；3.断开外循环，固定好穿刺针，搀扶患者去上称称量，以校订超滤量；4.称量出体重差，目前71.9kg，患者干体重74kg，至少还要补液2000毫升；5.遵医嘱继续上机，医嘱上机继续透析1小时，不脱水，补液500毫升，30分钟再补500毫升，下机再回500毫升，注意监测患者血压和主诉不适情况。患者继续透析1小时，无任何不适，下机称量体重72.9kg，距离干体重1100毫升，询问患者无不适，下机血压130/56，告知医生无不适方可离开血透室。干体重相当于患者脱水量的一个参照依据，医生根据干体重，设定超滤量（不超过干体重的5%）；患者根据干体重控制、监测透析间期体重增长。脱水不足可造成体内水分潴留而导致高血压、右心室肥厚、心功能衰竭等。脱水过多可导致低血压和肌肉痉挛，残余肾功能丢失过快。什么是干体重？简而言之：既没有存水，也么有过多脱水时的体重。但干体重不是一个一成不变的数值，可以根据患者的营养情况的改善增加；也可根据患者病情加重，出现感染等增大机体消耗情况而降低。如何评估干体重？目前干体重还不能直接准确测出，只是一个个体化的数值，医生需要根据患者情况，经过几次甚至几个月透析后才能评估出来。 建议每月评估一次干体重。其次，上机后要及时周全的检查外循环管路，不仅仅是血管通路的衔接，还需要检查机器性能完好与否，尤其查看是否有漏水滴水和底座积水的情况存在。《血液透析安全，关注那些关键时间节点》结合本中心早之前的流行病学调查，调查观察结果发现，透析时发生的急性肌肉痉挛，多为过度脱水发生低血压所致，本组病例占48.75％；其次为透析导致的血浆渗透压改变，发生低钠血症引起，本组病例占17.5％，这类病人，通过认真评估干体重、调整透析液钠浓度及适当的补液治疗大多能够缓解。但同时，其他多种因素如低钙血症、神经系统病变、肉碱缺乏、低氧血症等均会引起肌肉痉挛的发生，本组病例中，上述原因所致者占33.75％，而这些因素在某种程度上更具隐蔽性，常常导致肌肉痉挛反复发作，加重病人痛苦，为此，在临床护理工作中，更应当引起重视。并不是所有的血透中心都有遇到过类似的透析耗材不良事件，应朋友圈众多同行的心意撰文分享。其实，早些年笔者遇到过上机过程旁路未衔接紧密，引血上机后患者短时间出现低血压症状，检查机器周围一大片水，故此旁路漏水造成患者迅速出现低血压情况，若不是及时发现可能也是会出现低血容量休克恶性透析并发症的。
其次，就是前文说值班医生遇到的那一例，女性患者上机不足1小时就出现低血容量休克抢救病例，就是因为机器内部漏水造成的。
因此，机器漏水的后果是很严重的，不上机的时候淹过血透室，上机后漏水可能害了病人，必须提醒大家加倍注意，老机器要注意维护保养，每班机器需要自检通过才能使用，巡视巡查不能流于形式需要检查得更加仔细和全面。透析机器漏水，为什么会造成造成患者出现多超滤的问题呢？ 这个机器的问题我个人还真是解释不了，可以理解的是：机器漏水后，能够造成透析机器的超滤平衡失准，以致于出现超滤失准的情况，多超滤或少超滤。这里希望我们的工程师能够给予更专业细致的阐述。对于超滤系统，治疗时往往不会出现报警，一般都是等在治疗过程中病人出现了问题，比如脱水过度，造成严重的低血压才会发现。超滤监测系统：血液透析是利用控制跨膜压的压力或容量来达到超滤血液中多余的代谢废物、清除血液中多余水分的目的。跨膜压的完成与弹性膜的关系密切，利用弹性膜完成压力调节、超滤、压力平衡等过程。但是弹性膜的使用寿命多为3到4年，此后就会出现老化和破裂而导致多样故障。供水的压力调节出现老化现象会引起透析液流量的不稳定，一旦破裂则会导致漏水；平衡腔输入、输出的压力平衡膜出现老化现象会引起旁路管道的抖动；超滤膜出现老化、破裂现象会引起跨膜压不稳定，自检难以通过。出现这些异常时，需要更换相应的膜。首先，在治疗前务必进行透析机自检，不要擅自跳过自检，因为自检可以排除95%以上透析机的常见故障。如果出现如上漏水情况需要马上回血下机，因为没人知道会多脱水还是少脱水，病人需要重新称重，更换设备继续治疗。其次，对于平衡腔的系统，需要定期检查平衡腔电磁阀是否有漏液情况，并且需要检查平衡腔进出口的压力是否在正常范围内。其三，每个透析中心都需要有专职工程师，了解自己的透析设备运行情况，定期维修保养，防患于未然嘛，使得每台透析机都能正常的运行，保障透析安全。最后，加强透析专科人员的安全管理能力，及时识别各种透析风险和应急处理能力，急抢救水平也是很重要的；另外，透析并发症发生率的控制也是透析质量评估的关键指标之一，不要把透析低血压和肌肉痉挛并发症不当回事儿。
敬畏生命，我们还需要更加谨慎！ 更多细节之处和其他见解，欢迎文末留言或私信讨论—— 1.贵州省肾脏病公众交流平台，谭学惠 古戎，维持性透析病人肌肉痉挛的原因分析及护理2.血透室古戎，古戎，血液透析者的干体重该如何调整？3.小应聊血液净化工程，小应，血透机的平衡与超滤系统大揭秘©版权声明：本微信转载文章出于非商业性的教育和科研目的，如转载稿、图片涉及版权等问题，请立即联系我们，我们会予以更改或删除相关文章，保证您的权益。 插图及封面图：同来源，非商业用途，该文章不构成医学建议，仅用于提供信息。为了跟大家分享、交流，我们启用了另外一个公众号（肾病透析科普），可以说是我的小号吧，那里我们会跟大家分享慢病健康科普、肾病透析医学知识，希望能帮助到更多的朋友。
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