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文、图/关霖杨 “体势—病势—药势”间的关系，又可称为“体质—病情—药力”间的关系，简称“三势”关系。判断清楚这三者之间的关系，对于方剂的选择、药量及剂型的掌握、治疗预后判断等，都起着至关重要的作用。 体势，即人体平素或患病时的体质强弱，中医又称为“正气”的虚实盛衰。体势或正气，包含机体的摄入、消化吸收、排泄、修复再生和抵抗外邪等能力，也是人体五藏功能（精神魂魄意、气血营卫炁）的具体体现。体势强弱的辨析，属于虚实病理的范畴。 病势，即所患疾病的病情轻重和缓急程度，也属于虚实病理的范畴。 药势，即药物的作用力度大小，又称药力。药势的强弱主要取决于方剂药物组成的用量大小以及药物的偏性、烈性或“毒性”大小。而药势产生的效果，即药效，则由“量效关系”和“时效关系”所决定。 《小品方》中记载的“夫人壮病轻，而用少分两方者，人盛则胜于药势，方分两单省者则不能制病，虽积服之，其势随消，终不制病，是以宜服分两重复者也。夫衰老虚人，久病病重，而用多分两方者，人虚衰，气力弱则不堪药，药未能遣病而人气力先疲，人疲则病胜，便不敢复服，则不得力也，是以宜服分两单省者也。”便是对“体势—病势—药势”三者间关系的最早文献记载。 现代医学研究表明，人体服用药物后，机体会对药物进行吸收和代谢，无论传统中药或现代药物制剂，药量在没有达到治疗量的情况下，都很难起到治疗效果，使用经方方剂同样存在此类问题。 如《小品方》所言，体壮而病轻的患者，用药轻微反而不能祛病，需用重剂才能有疗效，这便关系到“体势—病势—药势”三者间的关系。 依中医理论而言，中药都具有“毒性”，即药效。在服用的方剂或药物药量较少时，身体正气会对外来的“药效毒性”进行消化代谢或清理，这便导致药势得减，进而病邪得不到有效控制，即药势受身体正气的制约。体势强壮者，用药轻，药势弱，药力就会被正气消耗，无法起到与病势相抗衡的效果。因此，体势要强，能承担住药势，药势更要强于病势，疾病的病势才会得到消减。 “体势—病势—药势”这三者的关系较为复杂，三者当中，体势，即体质的强弱是最关键的环节，也是经方辨证的一大要点。 这三者的关系，又可以借助柱状图的形式，形象地予以对比分析，本节便以《小品方》及《千金要方》中的经典条文为例，配合相关的柱状图图示，详细地展开论述这三者间的关系及临床运用。 设“体势—病势—药势”关系柱状图的纵坐标中点为体势平和值，图4-1所示为体势平和的健康人体势柱状图。所谓“病起而药兴”，此时由于并未患有疾病，因此并无柱状的病势和药势出现。若该健康人的禀赋佳、体势强，则柱状体势会相对图中偏高（见图4-2）；若该人身体健康，但禀赋偏差、体势偏弱，则柱状体势会相对偏低（见图4-3）。
（1）凡病剧者人必弱，人弱则不胜药，处方宜用分两单省者也；病轻者人则强，胜于药，处方宜用分量重复者也。（《小品方》） 药物治病，以攻伐为主。理论上，药势要胜过病势，疾病才能得到快速而有力的治疗。平素身体平和或强壮、病情不重的患者，能够承担药力，则处方药量可适当增加，如一两折合15～20g等。此时药势能抵过病势（见图4-4），因此，一般可以达到用几剂药便能治愈疾病的目的。  凡是长期病重或平素身体素质不佳的患者，身体普遍虚弱，难以担当药力，不任攻伐，病势重而体势弱，药物用量便因体势问题需要折减，减轻用药量，比如，1两15g可以等比例减至5g使用。 同时，也导致了药势抵不过病势（见图4-5），这是临床当中常见的较为棘手的问题，也是治疗慢性重症疗效缓慢的原因之一。  体质强，能胜药力，疾病恢复并痊愈的速度便相对较快。体质弱，不胜药力，疾病恢复及痊愈的速度便相对较慢，可能出现治疗不彻底甚至无效的情况。 因此，体势（正气）的强弱，是决定能否迅速治愈疾病的关键。 （2）夫人壮病轻，而用少分两方者，人盛则胜于药势，方分两单省者则不能制病，虽积服之，其势随消，终不制病，是以宜服分两重复者也。（《小品方》） 体壮而病轻者，能胜药力，如果用药量轻，药势抵不过病势，且药力同时又会被机体自身代谢，故反而不能祛病，即使长期服药，也如杯水车薪，疾病终究难以根治，因此，药量需偏大，用重剂，使药势偏重（见图 4-6）。  （3）少壮者，病虽重，其人壮，气血盛，胜于药，处方宜用分两重复者也。虽是优乐人，其人骤病，数服药则难为药势，处方亦宜如此也。（《小品方》） 年轻体壮或体势较强的患者，病情虽然偏重，但机体能胜药力，药量可以偏重（见图4-7）。  养尊处优、生活条件优渥的患者，虽然体质偏弱，但在患有急重病的情况下，药量偏轻会导致药势不能胜过病势，则病情缠绵，逐渐耗损气血，因此，本着“急则治急”的原则，药势需偏重、药量偏大（见图4-8），待病情减退后，及时调整药量或处方，随证治之。  （4）凡久病者，日月已积，必损于食力，食力既弱，亦不胜药，处方宜用分量单省者也。新病者日月既浅，虽损于食，其谷气未虚，犹胜于药，处方亦宜用分两重复者也。（《小品方》） 图4-9、图4-10 （略） （5）夫衰老虚人，久病病重，而用多分两方者，人虚衰，气力弱则不堪药，药未能遣病而人气力先疲，人疲则病胜，便不敢复服，则不得力也，是以宜服分两单省者也。（《小品方》） 图4-11（略） （6）衰老者，病虽轻，其气血衰，不胜于药，处方亦宜用分两单省者也。虽是辛苦人，其人希病，不经服药者，则易为药势，处方亦宜如此也。（《小品方》） 内容略。 图4-12（略） 综上，可归纳为以下五类情况。 ① 健康无病，此时没有疾病产生，因此，无病势、药势的存在，但体势可分为体势平和、体势偏强和体势偏弱三类。 ② 病轻体强，病势轻，体势强，体势可承担并消耗药势，因此，药势需偏重；若药势轻则疗效缓慢或无效。 ③ 病重体强，内容略。 ④ 病轻体弱，内容略。 ⑤ 病重体弱，内容略。 除上述情况，对于不同地域、不同生活环境的患者，也应根据具体情况，调整处方用药的药量，如下条所述。 （7）凡用药皆随土地所宜，江南岭表，其地暑湿，其人肌肤薄脆，腠理开疏，用药轻省。关中河北，土地刚燥，其人皮肤坚硬，腠理闭塞，用药重复。（《千金要方》） 内容略。 简而言之，处方用药时，要首先衡量体势正气的盛衰。盛者，多用重剂；衰者，多用轻剂。重剂，病愈较快；轻剂，病愈较慢。如果病势较轻，轻剂的药力可以胜过病势者，同样能够较快治愈疾病。 方剂的药量，一般是按汉代一两折合现代计量的15 g，为制方的标准量。在实际临床当中，处方用量还要根据年龄、病情和患者的体势强弱，灵活使用。 而多数人认为的“经方药量大”，是对经方用量的错误认识。实际临床中都需要按比例，灵活化裁增减。 处方用药，需达到“化量”（或称“治疗量”“药物的轻微中毒量”等），即用药要稍微超过身体的耐受量时，才能达到满意的治疗效果。这是因为服药后，药力会被身体正气消耗一部分。比如，使用附子时，每个人的耐受量各不相同，临证处方也需从少量起用，根据患者的服药情况来逐渐调整后续的治疗用量，这与体势盛衰有很大关系。 需要注意的是，方剂的药势轻重可依药量灵活调整，但标准方的药量比例不宜随意更改。 【总结】 仍要强调，中医临床不仅需要谨守辨证论治流程，更要注重因人（体势）、因病（病势）、因药（药势）、因地（地域环境）和因时（季节气候）制宜，进而达到高标准的“方证相应”。 同时，还要以“体势（正气）”为参考标准，进一步明确“扶正以祛邪”及“祛邪以扶正”的关系。 上文提到，正气也代表着机体的自愈能力。中医学认为，机体在恢复健康的过程中，以自身正气的修复和抗御病邪的作用为主，即恢复机体免疫系统的“自治”能力。 当机体恢复到一定程度后，便不再需要过度的医疗干预，靠机体的自身调节即可逐渐恢复健康，这也是《伤寒论》诸多方剂的服用法中“不必尽剂”的道理所在。 服药治疗，一方面是协助正气驱除外邪或各种病理产物等病邪，另一方面则是加快正气的修复能力，皆属于外部的医药因素对正气的辅助。 由此可知：正气初损，服药即愈；正气损半，可得半愈；正气尽损，命将难保。因此，急则治标，体现的是“祛邪以扶正”，为临时救急之法；缓则治本，体现的则是“扶正以祛邪”，为治病之根本。祛邪，务必在正气能够承担的攻邪力度范围内使用，否则，药势过重而正气虚衰，机体不任攻伐，会进一步加重病情。 实际临床当中，医生更可以根据本节所述内容，对患者的病情进行预后评估并记录于医案，以此作为临床研究的另一重点方向。 因此，汉传中医教材编写组暂拟订了如下的经方临床“病情评估”标准（表4-1），以供学者及临床医生参考。 总之，体势，即体质的强弱、正气的盛衰，是判断疾病能否迅速治愈减缓痛苦的关键。而明晰与掌握“体势—病势—药势”三者的关系，是医生在临床当中对疾病进行临床治疗和预后判断的重要手段，也是对病情进行六纲、五证和四本的基础病机辨证诊断后的另一重要环节，更是中医“虚实辨证”的实际内涵，其对疾病的诊断及治疗都起着至关重要的作用，本教材将其简称为“三势”分析。  |
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