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注意：本文从条文、方证、体质、疾病谱和鉴别诊断多个角度剖析苓桂术甘汤，内容较细，字数较多，读者可分次阅读。 一、条文传达的内容 苓桂术甘汤组成较少，但作用却明显，切不可嫌其药味贫贱而贬其功效，历来医家认为本方可以治疗水饮凌心之证，此言不虚，但是这仅仅还是停留在法的层次，比如什么时候用五苓散、苓桂枣甘汤、甘姜苓术汤这些方子呢？在法的前提上去分析方的应用，能更好的理解方剂应用，所以今天我想从方证和条文的角度去一点点分析在临床上如何使用本方。
先读一下伤寒论条文第67条：伤寒若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。
根据条文来看，原本是个太阳伤寒证，但是经过误治吐下后，出现了有气往上冲的症状，这个时候怎么处理呢？根据原文15条：太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法。那么67条误下后也出现了气上冲，那么能用桂枝汤吗？不太恰当，因为21条强调：太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。说明如果是有胸闷的桂枝汤证，最好要去芍药，所以67条的气上冲应该用桂枝去芍药汤来治疗，但是本条还存在水饮病的表现，所以一定要加上仲景的利水药对——白术茯苓，如此一分析，67条这个情况得用桂枝去芍药汤加白术茯苓了，但是原文里面只用了苓桂术甘汤，没有多生姜和大枣，为什么要去掉呢？远田裕正专门研究方药的形成模式，他认为生姜大枣经常作为一个药对，配合其他的药物一起使用，刚开始主要有两个作用，分别是矫味和充当粘合剂，使药物配合更加良好，所以我们看伤寒论的很多方子中都含有生姜大枣，但是临床发现，有的药物组合用了生姜大枣反而不好了，于是就去掉了，这是一个说法。下面谈谈本方的使用目标，也就是方证状态。
《临床应用汉方处方解说》中提出，苓桂术甘汤治疗目标为眩晕，身体摇颤，直立性眩晕，呼吸困难，心悸亢进，上冲，头痛，尿不利，胃内停水等。讲得有点复杂，但归纳来看，就是桂枝的上冲证+茯苓的水饮证。 二、容易被忽视的方证 以上都是苓桂术甘汤的经典方证。也就是广为人知的东西，那么下面讲一些容易与其他方证混淆的症状。 （1）咽喉异物感。 这个症状一般被认为是半夏厚朴汤的表现，但也有例外。刘渡舟曾治一男子，心胸疼痛，心悸气短，多在夜晚发作，每当发作之时，自觉有气上冲咽喉，顿时气息窒息，周身出汗，舌水滑欲滴，脉沉弦，于是投苓桂术甘汤3剂，气冲得平，但脉结代，出现畏寒肢冷，就加附子、肉桂，服3剂手足转温，不恶寒，但仍心悸短气，更加党参五味子各10g，连服6剂而愈。这个医案说明本方冲逆不单单仅限于胸，还可到咽喉和头部，《金匮要略》中奔豚病就明确记载“气从少腹起，上冲咽喉.......皆从惊恐得之”。
（2）短气。 所谓短气，用老百姓的语言描述，大概就是走一走，动一动就感觉气不够用，有时讲话讲多了就觉得胸闷，透不过气。短气根据传统中医理论来讲多为气虚、气陷之证。张锡纯发明的升陷汤使用目标就是以活动就感觉气短胸闷乏力，在《医学衷中参西录》中，列举了多个因为干重度体力活导致大气下陷的病案，有兴趣可以参考，此处不例举。《金匮要略》中涉及短气的条文是“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之；肾气丸亦主之”，就这么一条很不起眼的条文，告诉我们并不是所有短气都是虚证。
（3）胸胁苦满。 胸胁苦满一般都被认作是柴胡剂的应用指证，但《金匮要略》明确记载“心下有支饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之”。龙野一雄客观地评价胸胁苦满除了柴胡剂之外，还有水饮病的可能，比如十枣汤的条文中也提到引胁下痛。下面举娄绍昆《一方一针解伤寒》中的一个病案加以说明：
女，30岁，大三阳，肝功能转氨酶都300多，肝脾肿大，头晕头痛，眼睛胀痛，口渴口干，小便不利，尿色淡黄，大便稀溏，月经量少色淡，经期延迟，舌淡胖大有齿痕，脉弦细。肚脐到心下部位用手触摸有明显悸动感，腹部肌肉柔软，胸胁苦满，投柴桂姜汤，开始一个月有效，各项指标大有改变，继续服用2个月，病情无所进展。结合小便不利，舌体胖大，大便稀溏，认为该患者可能还存在水饮的表现，也就是说此处的胸胁苦满不是柴胡剂的一元论，所以尝试从水饮入手，但除此之外，患者还有月经量少，色淡的贫血象，于是就使用连珠饮，就是苓桂术甘汤加四物汤，服用7天，病情改善，坚持1年，大三阳转为小三阳，体能和指标都正常了。
（4）小便的状态。 苓桂术甘汤的条文都没有提到小便的情况，但是根据茯苓的药证，应该是小便不利为主，但是也有可能是小便频数，《汉方和汉药》就记载了竹内达一个医案：
18岁的学生，情绪不佳，胃内有停水，瞳孔散大，角膜反射消失，有神经质倾向，小便频数，投于苓桂术甘汤，尿量增加，3周痊愈。
无独有偶，矢数道明也治疗一33岁男子，由于心情不佳，常有胸部重压感，短气，心跳过速，脉结代，悸动，呼吸困难，一站起来就头晕，尿频，汗多，投苓桂术甘汤加牡蛎，3月痊愈。
这两个医案都说明有的时候以药测证并不一定完全成立，比如甘姜苓术汤里边明明有白术和茯苓两个利水药，但条文却白纸黑字地写着“小便自利”，而且后世很多医案都记载本方治疗尿频非常有效，所以小便对于苓桂术甘汤来说并不是主要的侧重点。
再以条文的形式，对苓桂术甘汤证做个总结吧！
伤寒若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩、或悸、或汗、或胸闷咽堵，更伴水气之证，或肿、或膶动、或小便不利、或心下振水音、或苔水滑，脉沉紧不虚者，苓桂术甘汤主之。 三、舌像脉象和腹证 应用一个方除了症状之外，还需要在人的角度进行考虑，比如舌苔、脉象、腹证和体质。
（1）舌苔脉象：刘渡舟认为本方舌象水滑，舌质淡嫩。脉象上一般以沉多见，发紧，病情严重者有结代，但一般不会软弱无力，浅田宗伯认为如果脉不是沉紧的，此方都无效。此话说得有些绝对了，但从虚实来说，苓桂术甘汤的确是补泻倾向不太明显，略微偏泻的方子，条文中也明确提到“脉沉紧”，如果脉沉弱了，那有可能就是附子的脉了。
（2）腹证：患者全腹部柔软，无抵抗，但胸胁部位可存在胸胁苦满，心下胃脘部多有振水音。 四、独特的体质状态
关于苓桂术甘汤的体质类型，有一种非常特殊的体质，叫“夜枭型”体质，是由日本汉方家山本严先生提出来的。所谓夜枭，就是猫头鹰，就是指夜枭体质的患者都跟猫头鹰一样，白天非常的疲倦很想睡觉，每天早上都赖在被子里不肯爬起来，星期天要一直睡到中午，但是到了晚上却亢奋，并且一年到头不断诉苦，出现上逆、眩晕、头痛、心悸等神经症。夜枭人的主诉一般都是以眩晕为主，站起来眼前骤然发黑，耳朵也会听不见或者耳聋，严重甚至神志昏迷，头上出汗。关于这个白天困倦想睡、晚上睡不着，需要和少阴阳虚的麻黄附子细辛汤作鉴别，后者也经常用于治疗这种睡眠昼夜颠倒的患者，关键点再与后者有阳虚的附子证。下面引用一个医案加以说明体质辨别在方证辨证中的重要性。
娄绍昆医案：8岁男孩，身材矮小，经常迟到，上午上课想睡，下午精神稍微好点，身体疲惫，早上起来的时候头晕，肩膀酸痛，手足发凉，口干，大小便正常，每天夜里过了12点才能睡着，脉弦，舌大，心下有振水音。服苓桂术甘汤1周后，精神明显好转，服2周后，手足变温，头不晕。这个病案很容易辨证为阳虚证，你看，精神疲倦，手足又发凉，脑子里直接就想到温阳的附子肉桂了，但苓桂术甘汤证服用后精神也好转，手足也变暖，就说明这不是个虚证。对于汉方界怎么判断一个人是否有虚证？主要三点：腹部弹力、脉象和精神状态。在苓桂术甘汤的条文中，明确规定为“脉沉紧”，而临床如何判断，这就需要考验医者的经验了，属于默会知识，文字很难形容。
五、常用的疾病谱 苓桂术甘汤治疗的疾病多见于以下几种：
（1）神经症之疾患：神经衰弱、神经质、神经官能症、癔病等，表现出浑身不舒服，常以头晕、心悸、汗出、小便不利、失眠为主诉。
（2）心脏疾病。
（3）眼科疾患。这里我着重讲一下眼科的疾病。日本汉方家藤平健是眼科西医学博士，他开了一个眼科专科医院，叫藤平眼科医院，专门治疗眼病，在临床上，他使用苓桂术甘汤治疗多例眼部疾患。吉益东洞曾治疗一女子，两目生翳，突然失明，伴有心悸上冲，小便不畅，投以苓桂术甘汤加川芎大黄而愈。后又治一高僧，苦于看物不能持久，若用眼过度则视线范围减退，眼睛疼痛如针扎，伴见冲逆上气，烦躁，身体肌肉时而膶动，投苓桂术甘汤加川芎大黄而愈。无独有偶，王维澎治以中年男性，患视神经乳头水肿，视力下降，形体肥胖，行步不稳，头晕头重，纳差，便溏，舌淡苔白，脉沉弦，倦怠乏力，投于苓桂术甘汤，视力恢复。在汉方界中，常用桂枝类方剂治疗眼科疾患，这是一个不错的经验，值得借鉴。
（4）运动神经系统疾患，比如癫痫、痿证。这一点主要来自于《金匮要略》的“筋脉动惕，久而成痿“。
六、需要与苓桂术甘汤鉴别的方剂
（1）真武汤。刘渡舟曾提出两个观点，第一：如果苓桂术甘汤的患者往阳虚转化，那就变成了真武汤。此点我认同。第二：他认为67条后的身为振振摇者，是真武汤的证，而不是苓桂术甘汤之证。这个基本在业内都达成了共识，但我在参考日本汉方的经验，却发现有很多“身摇”之证苓桂术甘汤亦能有效，吉益东洞曾治疗一女子，肢体痿软无力多年，同时伴见身体肌肉跳动，又有气上冲的症状，于是投以苓桂术甘汤，不一会儿，患者连续排尿24次，突然起居如常。浅田宗伯治一男子，经常感觉肚脐下气上冲至心胸，头晕，仿佛要扑倒在地的样子，走路摇摇晃晃，非常困难，如果按照国内的说法，这与真武汤证的“振振欲披地”符合，但浅田宗伯用的还是苓桂术甘汤，脱然而愈。从这两个医案中，我们可以发现“身膶动”并不是真武汤的特异性方证，在《勿误药室方函口诀》中有这么一段文字：“苓桂术甘汤，去支饮为目的，气上冲咽喉，及目眩，手足振掉，皆由水饮做致”。这说明肌肉跳动的病因在水饮，那到底是哪个药的作用呢？根据《药证》曰：茯苓主治心悸及肌肉膶惕也，参考伤寒论中真武汤的“身膶动”和防己茯苓汤的“四肢聂聂动”就可以明白。这里可以充分说明，苓桂术甘汤也可以治疗身膶动。那么他和真武汤的区别在于哪？就在于有没有阳虚的表现。另外还有一点鉴别，苓桂术甘汤和真武汤都有水饮的表现，但也都有头晕、心悸、汗出等类似上冲的表现，如何区分？汤本求真认为，苓桂术甘汤证其冲逆证并不是一直存在的，当受情志刺激或劳累后发作会相当明显，而休止时则无关紧要，所以条文中有一个动词，较“起则头眩”，就是形容这种阵发性的特点。但真武汤之心悸、眩晕一般都是持续存在的。
（2）五苓散。从某种意义上来说，五苓散包含了苓桂术甘汤的三个主要药物，好像可以看做包含了苓桂术甘汤的证，但如果这么看的话，那碰到水病都用五苓散就得了，苓桂术甘汤就没有存在的必要了。所以，这么看不太客观。那么两者区别在哪呢？还是根据条文，五苓散多处强调口渴的问题，但苓桂术甘汤没有涉及。还有从病位来看，苓桂术甘汤主要针对心下胸部的人体上部为主，而五苓散有泽泻、猪苓，通常针对少腹部不适之下焦病变。
（3）甘姜苓术汤。此方与苓桂术甘汤就插在桂枝和干姜的药物上，一个是以头晕、心悸、汗出的上冲为表现，而另一个是以腰部发冷、沉重的阳虚为主。
七、苓桂术甘汤的加减应用：
（1）如果有面色苍白、月经量少色淡、爪甲色淡等贫血倾向者，加四物汤为连珠饮（日本经验方）
（2）如果心脏症状强烈，脉结代悸动，加吴茱萸、牡蛎、地骨皮=定悸饮。
（3）用于眼科疾患常加车前子、细辛、黄连=明朗饮。
（4）头晕伴重物压迫之冒眩感，加泽泻。
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