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{ 心阅汇·基础技术}心理咨询师必备的专业基础、通用技术、应用技巧 每个人在一生中很少不经历一些会产生强烈情感反应的生活事件，也难免形成一些创伤。虽然从诊断的角度来讲，大多数的创伤并没有达到成为'疾病的程度”，但是仍然困扰着受过创伤的人的生活。我们都曾努力地想要忘记过去不愉快，但是大脑和身体却从未忘记。一个轻微的信号或者扰动，就可能诱发曾经的警报系统，从而产生超过正常的负面情绪，扰乱当下的生活。虽然我们可以理解大脑和躯体在面对创伤时的一种保护机制，但是我们不得不面临过去和现实相混淆的困扰。 目前在心理创伤的研究领域，最受关注的也是看似并未危机生命，实际上为慢性的负面情感积累，最终导致一系列创伤的情况。在心理咨询的工作中，也常常见到来访者因为在童年或是成年以后经历事件对来访者留下很深的影响，已经构成了创伤的状态。三年的疫情，让我们的生活发生了很多的改变，比以往有更多的人遭遇了人生的转折、丧亲等能够引发创伤的生活事件。 本期经过小编的一些功课，将近些年对心理创伤及其治疗相关的研究进行了汇总整理，一方面可以帮助大家比较全面的了解心理创伤，而更重要的是比较全面了解心理创伤的治疗方法，在治愈创伤过程中，保护好自己，避免受到“二次伤害”，顺利的将伤口愈合，走向幸福平和的生活。 本文共9500字，预计阅读需45分钟
一 心理创伤的涵义及分类 创伤(trauma)一词最初来源于希腊语“损伤”其原来的意思为“伤 ”。既可指由某种直接的外部力量造成的身体损伤，也可指由某种强烈的情绪伤害所造成的心理损伤。而心理创伤往往伴随着身体损伤，两者也有相似性。Arne Hofmann将心理创伤的进程和“顽固的伤口感染”类比，指出心理创伤“既可以通过受伤者自身免疫力和外源性帮助而愈合，也可能因为这些因素支持不够而转变成慢性感染、化脓、挛缩，并由此引发许多其他症状”。总的来说，心理创伤是由突发的或持续性的生活事件引发的。 一种强烈的情感反应，进而引起心理问题或心理障碍：这些生活事件可大可小，大如战争、交通事故等，小如经常被我们忽略的父母对儿童的冷漠等。现代研究认为，所有的心理疾病都与这些生活事件有关。 目前心理创伤的研究主要关注看似并未危及生命，实际上为慢性的负性情感积累，最终导致情感、行为、躯体及认知慢性、部分或全面障碍性疾病，它可以在创伤数天、数月或数年后发生。《创伤与复原》的作者朱迪斯·赫尔曼认为，“创伤性事件是非常事件， 但并非是因为他们很少发生，而是因为他们破坏了普通人对生活的适应。而生活事件并非都可以成为创伤事件。”生活事件能否成为创伤事件，主要取决于事件的严重程度和个体的易感性。 心理创伤可以影响整个人，包括身体、智力、情绪和行为的改变，如早期的受虐经历能够影响甚至阻碍一个人发展稳定的自我感觉。每个人都以独特的方式对心理创伤做出反应，这取决于创伤的细节以及当事人的个性和经历。 关于心理创伤分类的研究并不多，现在学界普遍认可Terr(1989)根据创伤事件出现的次数而将创伤分为两型:“I 型创伤是经受的突然的打击，II型是长期或反复性的折磨”。 Terr主要研究的是儿童心理创伤，其认为I型创伤后的孩子经常会出现DSM-III-R中“创伤后应激障碍(PTSD) ”，表现出重复、回避、高警觉等症状，展现出的心理特征有：1、完整详细的记忆。记忆中或许有差错，但这种创伤是永远忘不了的。2、寻找解释，即Pynoos等所说的“认知再评价”。3、感知错误。 II型创伤性儿童往往采取否认、压抑、分离、与攻击者认同以及反向攻击自己等防御机制，这些对孩子的性格成长有主要影响。II型创伤表现出的心理问题有：1、否认和心理麻木，他们回避谈论自己，对痛苦无动于衷；2、自我催眠和分离，他们借此自我解脱，但往往会产生性格障碍。3、愤怒，包括对自己的愤怒；愤怒及其不良极端后果代替了信任并出现在其心理结构中。 也有研究者根据创伤来源将心理创伤分为非人际创伤和人际创伤。非人际创伤指自然灾难，如地震。人际创伤是因为人的原因， 如被施暴。相比之下，人际创伤更广泛也更严重，我们遇到的大多都是人际创伤，而且非人际创伤往往会引起人际创伤，因为引起非人际创伤的灾难往往会有亲人的丧失、社会系统的丧失等等。
关于心理创伤分类的研究并不多，现在学界普遍认可Terr(1989)根据创伤事件出现的次数而将创伤分为两型:“I 型创伤是经受的突然的打击，II型是长期或反复性的折磨”。 Terr主要研究的是儿童心理创伤，其认为I型创伤后的孩子经常会出现DSM-III-R中“创伤后应激障碍(PTSD) ”，表现出重复、回避、高警觉等症状，展现出的心理特征有：1、完整详细的记忆。记忆中或许有差错，但这种创伤是永远忘不了的。2、寻找解释，即Pynoos等所说的“认知再评价”。3、感知错误。 由于佛洛伊德及精神分析、以及原生家庭创伤被越来越多的人所了解，很多人会觉得创伤的主要来自于童年期，并且过分强调原生家庭的影响。对于创伤形成，这样的了理解过于狭窄和片面了。其实在人生的各个阶段，都会面对创伤。在埃里克森的心理社会发展(psychosocial development)。每一个阶段有应完成的任务，这就如同东方文化的：“生、老、病、死、爱恨别离”，求不得，也放不下。因而心理创伤形成会贯穿我们一生。每个阶段的议题是具有普世性的，了解这些议题，不仅有助于我们面对不同阶段的需要解决的议题，而且也有助于我们了解可能的创伤来源。
二 心理创伤的评估及诊断 心理创伤的评估不同于其他心理障碍的评估它属于事后评估评估的是非常严重的创伤性事件以及导致个体产生的某些主观反应。评估的目的有两个：一是进行诊断二是制订治疗计划。评估的第一步是要确定病史中的主要创伤性事件包括事件本身以及事件发生的范围和频率。 评估创伤性事件可用的量表有：创伤应激评估表(Traumatic Stress Schedule)、创伤性事件问卷(Traumatic Events Questionnaire)、创伤后应激诊断量表(The Post traumatic Stress Diagnostic Scale)、潜在应激事件访谈量表(The Potential Stressful Events Interview)、PTSD临床监测量表(The DSM-IV version of the Clinician-Administered PTSD Scale)。国内学者在参考国外有关文献和评定量表的基础上编制了创伤后应激障碍自评量表。 心理创伤的诊断标准或定义重要，但过于严格，某些需要治疔的病人就会被排除在外(比如烧伤经过临床治疔缓解之后)；过于宽泛，则会纳入太多的生活事件(比如一个孩子轻微的摔伤), 心理创伤治疗的意义不大。 心理创伤在精神疾病中表现为“创伤后应激障碍(PTSD) ”, 其诊断标准可以借用“创伤后应激障碍（PTSD) ”的诊断标准。世界卫生组织颁发的国际疾病及相关健康问题统计分类——精神与行为障碍分类(ICD-10)和美国心理治疔协会颁发的、心理障碍诊断和统计手册(DSM-IV)都对“创伤后应激障碍(PTSD)有着明确的症状诊断标准。结合两者，可得出以下诊断标准： 两者都关注创伤性事件，特别关注生理层次的事件；强调创伤性事件带来的生理和心理的影响，特别是心理的影响——感受到威胁、持续的焦虑等等。 一切能引发患者重复经历创伤性事件刺激的线索称为扳机， 包括视觉印象(如目睹踩踏事件后对密集人群的恐惧)、声音(如经历过被空袭的人对防空警报的警惕)、气味(如被醉酒父亲家暴过的孩子对酒味的反感)、触觉印象(如幼年被性侵的人对伴侣亲近的敏感)、特定的感受(如经历过车祸后对坐在车座甚至椅子上的恐慌)等等。 这个标准强调的是再体验，这是心理创伤对人有着巨大影响的原因一一创伤事件的结束不是结束，而是刚刚开始，通过其对患者心理的影响。 回避大致可分为两种形式：一种是行动上的回避，如回避有关创伤的谈话、活动甚至离群索居；一种是记忆上的回避，如对创伤事件的回忆障碍，即分离性遗忘。行动上的回避影响人的正常生活，记忆上的回避妨碍心理创伤的治疔。 这个标准关注的是患者的防御机制——回避，指出本能的回避对患者的不利影响，这事实上是患者的认知失调问题。这在临床上也是心理创伤治疗效果的评断标准之一。 在心理创伤的严重情形里，患者会有持续的惊跳现象和敏感性，身体始终处于“警报状态”，如睡眠障碍、易激惹和情绪爆发、注意力难以集中又会过度警觉等等。 在这个标准里，心理创伤已经严重影响到了患者的生活，属于心理创伤的严重阶段。 关于心理创伤症状出现时间范围的诊断标准，众说纷纭ICD-10和DSM-IV对此也没有统一的标准，指出有的症状应该在“创伤性事件发生后6个月之内或某个创伤事件周期结束之后出现'，特殊症状可以较晚出现，也指出只有在创伤性事件发生1个月以后才能诊断。 这个标准虽然提出了一个相对明确的时间框架，但也指出并非是一成不变的；在临床上有一定参考意义，但更需要的是积极干预。 总的来说，由于个体承受能力不一样，创伤效果会因人而异；但对于大众而言，在遇到创伤事件之后，积极的自我干预和社会干预是很有必要的。 三 心理创伤的治疗模型和理论 心理创伤的早期治疗甚为重要，创伤受害者如能得到更多的支持，尤其是家庭的支持，则可能会减缓创伤的后续潜在伤害。目前心理创伤治疗尚无唯一有效的治疗模式，临床研究发现心理治疗至为重要，除了心理治疗，还有不能完全划归为心理障碍理论的眼动脱敏与再加工(Eye-Movement Desensitization and Reprocessing，简称EMDR)治疗模型还有应用非常广泛的艺术治疗，如绘画治疗、音乐治疗和舞蹈治疗，相关的阅读治疗理论，此外还有虚拟现实技术治疗模型。 Freud对创伤的理解包含三个成分：童年早期经历的事件,青春期后经历的事件及后期经历事件触发的对早年事件的记忆。Freud不关注创伤事件本身，而是强调创伤性记忆，他对创伤概念的理解来源于严格的线性、时序性模型。 荣格赞同弗洛伊德讨论创伤的意义维度，无意识幻想和无意识焦虑。荣格认为，对创伤经历的正常的心理反应是从受伤的场景中退缩，如果退缩是不可能的，那么自我的一部分就必然退缩。因此人格的很多部分若整合进自我，必须分离。分离是抵制潜在的心理损害经常采用的防御机制，荣格在他的词语联想实验中做了详细阐述。 个体通过分离，把不能忍受的经历分配到身心的各个部位，尤其是身心的“无意识 ”方面。这意味着意识的诸多元素如知觉、感觉、意象不能被整合，经历本身就变成非连续性体。这样，牺牲了的内在世界以某种意象形式聚集为一种“情结 ”。对于曾经历过难以忍受的痛苦的心理创伤个体，分离的心理防御允许外在的生活继续前进，但却以牺牲内在世界为代价。外在的创伤虽然结束了，它的影响似乎也被个体 “遗忘 ”了但创伤所导致的个体心理后遗症却继续存在，并对内在世界不断产生影响。 弗洛伊德和荣格都强调潜在的无意识幻想的创伤性作用——借以反对更流行的“脑损害 ”理论。他们都发现病人常与无意识幻想交流，病人很难区分现实和幻想，这使得创伤变得更具伤害性。他们都同意幻想和外在心理创伤产生的结果是一样的。外在创伤结束后，内在创伤却走得更远(弗洛伊德后来称为 “重复性冲动 ”)。 心理动力学观点之一就是防御焦虑，弗洛伊德相信许多基本的人类愿望都与现实或超我有着直接的冲突，而且这种冲突的结果就是焦虑。为了防止出现焦虑，自我压抑了这些愿望并对它们加以防御。大部分经历过创伤的个体都会采用分离(dissociation)来有意地遗忘和压抑这段经历，从而保护心理使之不受超我的谴责。 心理动力学治疗创伤主要有三个阶段。第一阶段是加强安全感、稳定感，使病人足够坚强，面对创伤性经验和人格问题。对人格系统的发掘是为了计划以后进一步治疗。第二阶段，帮助病人回忆痛苦的经历，将对丧失和创伤的痛苦体验表达出来。当病人分离性症状原因被解除后，第三阶段，则是重建创伤记忆。这时对病人的自我、人际关系和社会功能进行连接、整合和修复。有些整合可以自发实现，但大多数需要对人格进行重新组合和构筑，或者必须借助想象和催眠促成。整合完成后，病人还必须对其余留进行治疗。整合后的治疗十分必要，治疗次数虽有所减少，但不能完全停止。 用眼动脱敏和再加工(Eye-Movement Desensitization and Reprocessing,简称EMDR) 的方式对遭受心理创伤的病人进行治疗，这一疗法主要是关注创伤记忆中的双侧视觉、听觉和触觉刺激，通过对创伤或 “被冻结 ”的记忆和体验进行处理，并将其对创伤记忆的关注和系统的评估相结合的一项心理治疗理论和技术。这是 20世纪 80年代以来，新近发展的治疗取向中，最有效的治疗方法之一。 EMDR最初由Shapiro创立，Shapiro，认为眼动能够促进创伤性事件认知加工。EMDR被认为能够激发大脑的自然机制，将创伤性记忆(那些非常生动，并伴随有过往的情绪和躯体感受的记忆)转换为正常的记忆(那些具有模糊的图像，疏离的情感，不伴随躯体感受的记忆)。EMDR通过对记忆意象、消极想法和躯体感受进行工作，旨在促进对创伤事件的信息加工过程，促进创伤相关的负性认知重构。 EMDR的治疗程序是：要求患者双目睁开，眼睛追随治疗师移动的手指向双侧快速移动；同时，要求患者想象创伤当时情景，注视着这段创伤性记忆；重新体验负性的认知，并将与创伤相关的认知和情感语言化。Shapiro提出EMDR加速了信息的处理，导致创伤性记忆的适应性解决，在EMDR治疗中产生了一种与快速眼动相睡眠类似的神经生物状态，这种状态可以减轻由海马调节的关于创伤记忆的反复体验发作强度，同时也可减轻负性情感。 EMDR不仅有眼动脱敏的成分,也包括暴露和认知的成分。因此除了主要用于对心理创伤的治疗中,还被广泛应用于对焦虑障碍、恐惧症、性功能障碍、恐怖袭击、疼痛以及提高工作绩效等广泛领域。 与其他治疗取向相比，这一疗法能将大多数病人的记忆脱敏速度提高40％以上。18个随机对照组(Randomized controled studies,RCTs)研究表明，EMDR是治疗心理创伤病人最有效的治疗方法之一，目前，全世界越来越多的资深临床治疗师在使用这一方法。 目前EMDR和创伤心理的研究正向EMDR治疗机制、信息加工过程，以及对创伤及其脑机制的神经生物学研究方向上延伸。 整合发展模型提出创伤性分离症状复杂病因学基础的分离病理学方法，该模型假定分离身份和分离防御在创伤经历处于静态时刻没有被激活；相反，这些症状模式是在人际关系环境内的长期不断发展。最新自我发展理论强调，多重自我状态的转变是一个正常的现象。理论家们强调，分离病人不能处理这些自我状态之间的冲突，以及角色之间的冲突，或者发展跨阶段转变的组织固着之间的必然冲突。整合发展模型强调儿童所处的人际间环境的重要性，突出这些自我状态的冲突，个体阻止加工强烈情绪和伤痛体验，整合自我的发展。分离症状是整合失败的结果，因此，意识是不稳定的(恍惚状态），相关的信息被遗忘，未加工的情绪引起身份或行为的波动。 一般认为具有被亲人性虐待经历的个体可能习得冲突性依恋信息(如“你是爱我的 ”和 “你是讨厌我的 ”)。儿童在成长过程中学会了采用幻想来逃避和处理创伤。其大部分的特定行为都是与冲突相联系的，如想要爱的感觉和想要迎合别人的需要，既有无助也有生气。这种分离模式随着时间的推移，变成一种习惯性模式，产生习得的冲突性情绪。 整合发展模式表明一个完整的治疗方案必须是，使个体有机会学习一种新的含有内在暗示性的注意模式；这样，习惯性的分离信息才可能被更重要的情绪信息、认知信息或者知觉信息所替代，产生一个更健康的适应模式。这种新的模式只能发生在环境完整地提供了发生事件的信息，并且个体也理解了所发生事件的信息；这时，个体就从混乱的信息和行为中可能具有的家庭象征意义中解脱出来。 整合发展模型比较强调社会的潜在影响，认为它可能会影响到行为，通过社会认知协同对分离认同障碍进行治疗。 国内外不少研究已表明，绘画治疗在处理情绪冲突、创伤等心理问题方面具有突出作用。与传统的心理治疗相比，绘画疗法主要运用非言语的象征方式表达出潜意识中隐藏的内容，患者不会感觉到被攻击，阻抗较小，容易接受，有利于真实信息的收集。Singh研究了绘画在创伤治疗方面的作用。 他通过绘画让经历家庭暴力的儿童表达和沟通他们的情感和创伤，达到了治愈的目的。Logiest则用绘画鼓励儿童对父母离婚所导致的创伤性情感加以释放，引导儿童更好地集中在认知和社会发展上。Beckons应用绘画心理治疗较好地处理了被强暴女性的创伤体验，使得她们对身体自我意象和自我满意度得到了提高。Williams和Taylor对曾遭受身体和性侵害的监狱女犯人实施绘画心理干预，结果发现干预提升了她们的自尊和自信，改变了对生活的态度，并提高了创造力。 绘画作为意象的重要表现形式对心理障碍的干预有其独特性。绘画心理治疗师Robin对绘画疗法的作用机制作了较为全面的分析。他认为，我们的思维大多数是视觉的；记忆可能是前语言的或者是禁锢的，创伤经验等可能被压抑，用语言无法提取，从而难于治疗。还有许多情绪体验的内容本身就是前言语的，不能用语言描述，也就无从治疗。比如我们常常感到在描述自己的真实感受时，语言苍白无力；阴暗面更容易通过艺术来表达。艺术本身是符号的和价值中立的，患者可以自由表达自己的愿望和问题，这种表达具有隐蔽性，没有社会道德标准等方面的顾忌。那些不被接受的思想、情感和冲动，如果能被个体所觉察和接受的话，个体才可能把毁灭性能量变成建设性能量；绘画心理治疗过程包括心理治疗与创造两个平行的过程。比如，当个体面对伤痛无力改变时，艺术可以帮助人恢复受伤的心灵。 除了心理治疗之外绘画过程中的创造性也为患者提供一种看待自己所面临问题的新方式。他通过比较研究后认为绘画疗法有许多适宜的优势：如艺术超越时空的特有表达方式可把不可调和的情感合在一起。再次绘画治疗的灵活性适应人群更广泛；再次绘画疗法可以安全地释放毁灭性力量使心灵得到升华。绘画治疗的测验可以多次使用而不影响诊断的准确性。绘画本身有助于个体认识自己无意识中的内容从而产生治疗的效果。 舞蹈治疗目前也被更多的运用于临床上各种心理创伤后遗症(如严重意外事故、精神虐待、暴力虐待或性虐待等创伤)的治疗中。在舞蹈治疗中，接受舞蹈治疗的患者主要是通过舞蹈动作中的创造活动，来获得自我满足感建立信心并培养对自我价值的认同。 舞蹈治疗个体心理创伤的两个基本理念是：第一身心一致的观点。心理的问题会表现为身体症状，如肌肉紧张、强迫行为或约束下产生的动作模式，因而从身体的动作表面，我们能够看出一个人的内心状态。如，一个人紧缩着肩膀、弯曲着身子，这样的身体特征即显示着这个人正无意识地用身体把自己隐藏于世界之外。反过来，身体状态也会对人的心理产生积极或消极的影响。所以，身心整合才能促进健康，身心的分离必然导致某种疾病的产生。 舞蹈治疗的目的，就是寻求身体和心灵的和谐统一。第二，创造(力)能够促进人的心理健康。这里所指的创造力，并非特别的天赋或才能，而是每个普通人都具有的普通创造能力。从社会学的角度来看，这种普通的创造能力能使人获得满足感，消除受挫感，给人提供一种对于自己和生活的积极态度。一些研究论述了“心理创伤是艺术创作的动力，影响艺术品价值的高低 ”。分析了中外古代心理创伤与艺术创作之间的关系，心理创伤不但是艺术创作的动力，而且成为很好地舒缓和发泄情感的有效方式。 虚拟现实(VR)技术是近 20年发展起来的一门新技术。它主要采用计算机、头盔显示器、数据手套等高科技设备为用户建立起一个实时互动的三维虚拟世界。在国外一些研究者把VR技术应用于心理治疗领域并取得了良好的效果。例如，国外一些研究者在尝试运用先进的VR技术向患者呈现他以前经历过的各种重要的生活情景，以便更深入地了解患者的潜意识或心理创伤。VR技术也可用于患者的康复训练或技能学习，帮助他们尽可能在比较短的时间内恢复正常生活。此外，利用VR技术还可以更好地了解患者在记忆、注意、想象和情绪反应等方面的特点，从而为正确地诊断其病因和制定相应的治疗方案创造有利条件。 RothBaum等运用VR技术对患PTSD症的越战老兵进行治疗研究，其具体方法是把这些老兵置于和越战相似的虚拟情景下，使他们重新体验当时在越战中受伤的经历。治疗中所采用的主要虚拟情景分别是一片被丛林包围的旷野和一架“休伊”直升飞机，在经过一段时间的治疗后这些老兵的病情有了明显好转。 用阅读来进行心灵的自我疗伤也是一种被广为提倡的治疗方式。当个体遭遇重大问题而难以应对时，心理压力日益增大，内心的焦虑和紧张就会持续加剧，正常的生活将无法继续，生命的平衡将难以保持，可能会出现无所适从或者思维和行为紊乱等创伤性症状。对于这种失衡与失控的心理危机状态，阅读的确具有良好的暂时性缓解的治疗效果。 “阅读疗法 ”在西方已有几百年的历史。1848年精神病专家高尔特在美国精神病年会上宣读的《论精神病患者的阅读、娱乐、消遣 》论文，被认为是阅读治疗研究的第一篇论文。我国史籍也记载了不少关于“阅读疗法 ”的医案。不过需要注意的是，阅读治疗所产生的治疗效果是混合的，而不是孤立的，更是没法单独计量的。阅读治疗不能与药物治疗和其他疗法相割裂。只有把阅读治疗当作辅助治疗的手段时，才会有最佳的治疗效果。 — End — [参考文献] 1.ArneHofiiiann,盛晓春.心理创伤的心身过程[J].西华大学 学报:哲学社会科学版,2011,30:8-14. 2.TerrLC,崔新佳.童年精神创伤及其影响[J].国外医学：精神病学分册,1991,(4). 3.赵冬梅.弗洛伊德和荣格对心理创伤的理解[J].南京师 大学报：社会科学版,2009,(6):93-97. 4.[德]Ame,Hofinann,盛晓春(译).EMDR治疗的初期——基础、诊断与治疗计划（上）川.西华大学学报：哲学社会科学 版,2011,30(5):7-14. 5.赵冬梅.心理创伤的治疗模型与理论川.华南师范大学学报:社会科学版,2009,(3):125-129. 6.雷鸣,张庆林.创伤后心理复原的生理机制叶心理科学进展 297622. 7.林瑶,吴和鸣，施琪嘉.创伤的代际传递川.心理科学进 8.杨蕴萍,王倩创伤:精神分析进展∥全国首届心理创伤治疗和危机干预学术研讨会论文集．北京：2005.10． 9.赵冬梅,申荷永,刘志雅．创伤性分离症状及其认知研究.心理科学进展，2006.14(6):895-900． 10.李璐寰,童辉杰.创伤后应激障碍研究进展.社会心理科学200823(95):100-108 |
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