文末可观看视频 1 腹腔镜下的大血管损伤 据估计，腹腔镜手术中每 1000 例有 0.1～6.4 例发生大血管损伤。确切的发生率很难统计，因为很多损伤并没有报道。 在腹腔镜开展的初期，血管损伤常发生于进腹过程中，在置入气腹针或第一个 trocar 时。甚至有报道，气腹针误入下腔静脉，注气后造成空气栓塞，导致患者死亡。 如果盲穿导致血管破裂而腹膜未破，血液进腹膜后，损伤可能不会立即被发现。 在妇科良性疾病中，最容易被损伤的血管是腹壁下动脉。一般发生在腹壁穿刺过程中。 在恶性肿瘤中，最容易被损伤的是下腔静脉（33%），其次是髂外静脉（23%）。多数发生在切除淋巴结过程中。 一项回顾性研究中，大血管损伤患者的死亡率为 15%，不容忽视。 
图 1 下腔静脉损伤 2 下腔静脉损伤，如何处理？ 大血管的损伤是手术突发事件，考验主刀医生的心理素质、手术技巧及应变能力。 下腔静脉是恶性肿瘤手术中，最常损伤的大血管。损伤位置不同，破口大小不同，处理方式各异。一般囊括下述操作，可以总结为四个字：「压、加、夹、缝」 一压 压迫可暂时减少出血，为后续准备工作争取时间。 压迫的方法很多，可以采用吸引器、纱布、分离钳等等。用吸引器压迫纱布止血是较好的办法。压迫同时可吸走血液，有助于暴露。 二加 增加气腹压，增加 trocar，增加暴露，增加人手，增加器材。 在压迫发挥作用，出血减少或暂停的时间里，需要做以下准备工作。 增加气腹压。可增加气腹压至 20 mmHg。右心房以及上下腔静脉之间的压力，一般在 5 到 12 mmHg。增加气腹压，可以减缓出血，甚至可达到止血的作用。对于动脉出血，增加气腹压的作用不大。 增加 trocar。如果助手只有一个辅助孔，可增加一孔，协助吸引和暴露。 增加暴露。如果出血处周围有淋巴组织，影响暴露和缝合；有输尿管等重要解剖，结构不清楚，则需进一步分离周围结构，暴露清楚后进入下一步。 增加人手及器材。告知巡回护士及麻醉医生，有大血管损伤，做好相应配合工作。如果自我评估很难搞定，及时通知兄弟科室或上级医生。 如果评估镜下处理困难，必要时中转开腹，通知护士准备开腹器材。 如需缝合，准备好 3-0 或 4-0 普理灵不可吸收缝线（PROLENE）。必要时做好输血准备。如果估计出血较多，可准备自体血回输。 三夹 如果破口不大，出血不多，可以跳过前述两步，直接钳夹破口止血。吸引器刮吸创面，仔细辨认出血部位，用分离钳夾闭或缩小破口，减少出血量。切忌在辨认不清时盲目钳夹。 对于动脉大出血，应准备动脉血管夹。将血管破口的上下两端阻断，先夹闭近心端，后夹闭远心端，阻断血流后再进行缝合。 四缝 缝合破口。此步为操作关键，前述操作都是为这一步作铺垫。 在钳夹破口减少出血后，可进行缝合。使用 3-0 或 4-0 普理灵线，留线 15 cm 左右，线太长，会干扰操作。 先作 1 个 8 字缝合，此时不要急于打结。左手将缝线两端提起，右手用吸引器刮吸创面，查看有无活动出血。若仍有出血，可继续沿出血部位连续缝合，直至无明显出血。打结前再次提拉缝线两端，确定无出血后再打结。打结时缓慢用力，切忌蛮力打结，若撕裂血管，会造成更大的出血。一般打结 3 个以上，避免滑脱。 缝合结束应观察 1～2 分钟，此时可适当降低腹压观察。局部小破口可补加缝合。如缝合口有轻微渗血，可放置止血材料，碱少术后渗血。 术后放置引流管，观察引流情况。术后 24 小时引流无渗血后，及时用上低分子肝素，减少血栓形成。 
图 2 大血管损伤处理流程 视频真实案例 患者 50 岁，因子宫内膜癌行腹腔镜下腹主动脉旁淋巴结切除。术中淋巴结与血管粘连，血管鞘膜界限不清。切除过程中，损伤下腔静脉的一个小静脉属支，致下腔静脉一小破口。术中采用 3-0 缝线缝合破口，手术出血 200 ml，未输血。术后患者恢复好，术后第一天使用低分子肝素。 上述技巧是笔者术后查阅文献后的总结。如果提前有上述知识储备，处理过程可以更加从容，更加完美。 大血管的损伤是妇科医生必然面对的问题。常在河边走，哪有不湿鞋。万一碰到类似情况，祝愿各位腿不软，手不抖，心不慌！ 
作者：龚瑶 策划：dongdong 插图：作者提供
参考文献： 1.King NR, Lin E, Yeh C, Wong JMK, Friedman J, Traylor J, Tsai S, Chaudhari A, Milad MP. Laparoscopic Major Vascular Injuries in Gynecologic Surgery for Benign Indications: A Systematic Review. Obstet Gynecol. 2021 Mar 1;137(3):434-442. 2.Buras AL, Chern JY, Chon HS, Shahzad MM, Wenham RM, Hoffman MS. Major vascular injury during gynecologic cancer surgery. Gynecol Oncol Rep. 2021 Jun 25;37:100815 3.Sandadi S, Johannigman JA, Wong VL, Blebea J, Altose MD, Hurd WW. Recognition and management of major vessel injury during laparoscopy. J Minim Invasive Gynecol. 2010 Nov-Dec;17(6):692-702. 4. UpToDate. |
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