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作者 | 龚瑶 来源 | 医学界妇产科频道 如果前一篇《腹腔镜手术入门“秘笈”，果断收藏！》为理论篇，谈的是方法论，那这后续若干篇则为实战篇，提供具体操作技巧。本篇主要谈穿刺进腹技术及相关问题。 腹腔镜手术开始之时，最好默念那些用血的教训换来的忠告：“穿刺很危险”“气腹针穿刺和第一个Trocar的放置最危险”。腹腔镜相关的并发症有一半与穿刺有关。穿刺引起的肠损伤或大血管损伤不常见，但都是可能威胁生命的并发症。手术还没开始，穿刺器一进腹，病人就没了，这是不只一次发生的惨案！穿刺技术里面，气腹针的穿刺尤为重要，感兴趣的可以看另一篇专门讨论气腹针的文章《腹腔镜气腹针穿刺，你会了吗?》。 腹腔镜进腹技术主要分两种：开放式（Hasson法）和封闭式（Veress针法）。前者主要用于腹壁多次手术，可能存在腹壁粘连的患者。此法安全，但进腹和关腹时间较长。后者临床常用，简单方便，但损伤大血管的风险增加。 经脐部进腹是用气腹针进腹最常用的位置。要了解这条最常走的路可能存在一些变异，比如脐疝，比如脐尿管异常等。如果术中考虑脐部有异常时，改走其他道路。 脐尿管异常：A开放性脐尿管 B脐息肉 C膀胱憩室 D脐尿管囊肿 判断气腹针是否安全进腹的方法很多，比如注射器抽吸法、悬滴法（在Veress针头滴一滴生理盐水，提起腹壁，若水滴被吸入，提示针在腹膜腔内）。最可靠的、经临床研究证明的方式是观察气腹机的腹压读数 [1]。气腹针刚进腹时，读数为零或负数，随着充气的进行腹压缓慢上升，提示气腹针准确到位。在充入了2-4升气体后，腹内压应达到预设的12-15mmHg。 在采用注射器抽吸法时，如果抽吸注射器吸出了血或肠内容物，则可能发生了血管或肠管损伤。此时先别拔出气腹针，将针维持于原位并在另一位置进腹，评估原来位置可能的损伤，最初进入的针最好在直视下移除。 要记住Trocar是被“转”进腹腔的，而不是“刺”进腹腔的。手腕的旋转，外加持续的温和的推力，使穿刺器缓慢突破腹膜进腹，避免不可控的突然进腹。大血管的损伤往往是因为穿刺器失控，突然进腹引起的。 通过胃管行胃减压，可以将上腹部手术视野最大化，并将损伤的风险降至最低。这并不意味着术前常规安置胃管。以下两种情况可考虑术中安置胃管：1）首个穿刺部位在中上腹，腹胀明显，不能除外麻醉所致胃胀气，安置胃管可降低胃损伤风险；2）进腹后发现胃胀气明显，推挤肠管，影响视野。安置的胃管在手术结束时即可取出。 用手或巾钳提起腹壁，可以使肠管远离腹壁，减少肠道损伤的风险。这往往适用于气腹针和第一个Trocar的穿刺。在直视下进行第二或者第三个Trocar的穿刺时，就没必要提起皮肤，Trocar鞘管垂直腹壁皮肤，以最短的距离进腹即可。 对于Trocar的摆放位置，初学者常常会感觉无所适从。每个手术者有自己习惯的位置，不同的手术需要不同的穿刺位置。我们来看看一些常规手术中Trocar的位置。 看了以上各种手术Trocar位置的摆放，我们可以看到，似乎腹壁的任何位置都可以放置Trocar，其位置并非一成不变。安全是首要的原则，是最基本的要求。在安全的前提下，各个Trocar之间尽量保持适当的距离，避免手术中器械相互打架。如果一定要给定一个原则，那或许是：安全+方便。 参考文献： 1.Shirk GJ, Johns A, Redwine DB. Complications of laparoscopic surgery: How to avoid them and how to repair them. J Minim Invasive Gynecol 2006; 13:352. 2.本片图片及部分内容改编自UpToDate：腹腔镜手术中应用的进腹技术。
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