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刘吉祥教授中西医结合治疗特发性肺间质纤维化病案分析 日读一方（529）｜弥漫性实质性肺疾病辨证施治（一） 日读一方（531）｜弥漫性实质性肺疾病经验方
间质性肺病是肺科疾病中的疑难病症，既往认为是少见病，但是近年研究显示其发病率并不低。其中的特发性肺间质纤维化治疗非常困难，预后很差。目前对该病尚无特效方法和药物，糖皮质激素是西药首选，其有效率不超过20%。笔者每年应用中医药治疗该病数十例，稍有心得，其中应用纯中药方法治愈特发性肺间质纤维化1例，现报道如下。陈某，女，30岁，2009年9月13日初诊，病历号26677。主诉：咳嗽、气促2年余。2年前患者开始出现不明原因咳嗽、咳痰，痰量不多、白色，后逐渐出现气促，活动后加重，不能从事中、重体力活动。在当地多家医院就诊，2008年11月在深圳某医院住院治疗，胸部CT显示双肺弥漫性片状、云雾状和磨砂玻璃样改变，部分呈网格和纤维条索状病灶，提示间质性肺炎并肺间质纤维化，行经皮肺穿刺活检确诊为特发性肺间质纤维化。给予甲基强的松龙片剂（美卓乐），每天32mg，晨起顿服；同时给予沐舒坦，每次60mg，每天3次口服；富露施每次0.6g，每天3次，口服。激素治疗1个半月后咳嗽气促症状好转，复查X线胸片和胸部CT提示双肺病灶较前吸收。激素按每月递减4mg逐渐减量，之后维持每天4mg，总疗程共1年，停用美卓乐。停药前复查胸部CT提示病灶大部分吸收。3月前患者再次出现咳嗽气促，复查CT见病灶再次出现，较第1次CT检查结果加重。患者上2楼即感气促。再次予糖皮质激素治疗，先予静脉滴注甲基强的松龙针，每天200mg，连用3天；后改口服美卓乐，每天24mg，并加环磷酰胺，每天1mg（总用量不详）。患者经治疗2月后症状稍有好转，但出现乏力、食欲下降，不能耐受糖皮质激素及环磷酰胺副作用，自行停药来本院就诊。诊见：精神较差，面色白，咳嗽，咳白痰、痰量不多，气促活动时明显，纳差，睡眠不佳，大便烂，小便正常，双下肢无浮肿。体检：神志清，双侧肺部叩诊偏浊音，双侧肺下部为主的Velcro啰音，舌淡暗偏大、边尖齿痕，苔白厚腻，脉沉滑无力。结合病史，西医诊断：特发性肺间质纤维化；中医诊断：肺痹（肺脾两虚，痰瘀阻肺）。治以健脾益气、化痰祛瘀，予陈夏六君汤并三子养亲汤加味。处方：法半夏、莱菔子、白芥子各10g，茯苓、党参、仙鹤草、五指毛桃、牛大力各30g，炒白术、紫苏子、丹参、紫菀、款冬花各15g，陈皮、甘草各6g。15剂，每天1剂，水煎复渣，分2次服。并给予口服补肺活血胶囊、维生素E、沐舒坦等。2周后二诊：诉咳嗽、气促症状较前减轻，饮食、睡眠改善，稍有口干。听诊双肺下部仍有湿性啰音，舌淡暗、边尖齿痕减轻，脉沉滑。考虑原方稍温燥，在原方基础上再加百合30g、石斛20g，再服30剂。三诊：轻微咳嗽，咳痰基本消失，上3楼时稍气促。胃纳明显好转，仍有口干，大便正常，睡眠恢复正常，舌偏红、边尖齿痕消失，苔薄白，脉沉细有力、尺脉有根。听诊双下肺湿性啰音明显减轻。考虑患者有阳损及阴之象，原方去白芥子、党参，加麦冬15g，太子参20g，五味子10g，减炒白术为10g，再服30剂。停用沐舒坦。治疗3月后电话随诊：咳嗽、咳痰症状基本消失，可从事中等体力活动。在深圳原医院行CT复查对比提示：病灶较前明显吸收好转。嘱患者继续守方，随时联系，无特殊情况每2月复诊1次。期间患者间断有停服中药，隔天1剂或3天1剂，并一直坚持服用补肺活血胶囊。2010年6月27日再次复诊：患者咳嗽、咳痰、气促症状完全消失，可以正常生活和工作，服用补肺活血胶囊后觉口微干，大便有时稍干燥，舌偏红、苔薄微黄、尖边少苔，脉偏细。双肺湿性啰音消失。辨证为气阴两虚，方改为生脉散合百合固金汤。处方：太子参、百合、仙鹤草各30g，麦冬、丹参、白芍、生地黄各15g，五味子、当归各10g，川贝母5g，炙甘草6g。继续服用补肺活血胶囊，减为每次2粒，每天3次。2010年6月27日及10月3日2次复查CT示：双上肺及右下肺可见多发云雾状磨玻璃密度影，边界尚清晰，密度淡薄，余两肺野清晰，肺纹理分布如常，考虑为慢性炎性病变（吸收期）。经和深圳原医院胸部CT对比，病灶明显吸收好转。2011年1月在深圳再次复查CT：双肺病灶几乎已完全吸收，双上肺有少许磨玻璃样稍高密度影。现患者已经正常工作，间断复诊。肺间质纤维化分为特发性和继发性两种情况。继发性肺间质纤维化常继发于风湿免疫性疾病：如类风湿、系统性红斑狼疮、系统性硬化症等，也常继发于肺结核。继发性肺间质纤维化的预后决定于原发病，一般预后尚好。特发性肺间质纤维化是一种原因不明的以肺间质受累为主的慢性纤维化病变，是呼吸科少见病、疑难病，多发于50岁以上患者，中青年较为少见。目前没有特效治疗方法，糖皮质激素是西医最有效的药物，但有效率在20%～40％，一般生存期在2～4年，预后极差。中医药辨治本病多有报道，但是目前可以治愈的报道甚少。本病一般归属于中医学肺痹病，也可按肺痿、喘证等辨治。病机多为先天禀赋不足，或后天失养，复感六淫邪气，肺气受损，久病损及脾肾，终致五脏失调，痰饮、瘀血内生，虚实夹杂。治不及时，病势逐渐深入，变化较为迅速，病情发展较快。因实致虚，因虚致实，虚实互为因果，贯穿疾病始终，恶性循环，后期变证百出，病机复杂。基本病机多为肺脾肾虚、痰浊瘀血。本病案为年轻女性，较为少见。住院全面检查结果特别是CT多次检查结果和肺穿刺活检结果支持，符合特发性肺间质纤维化诊断标准，诊断明确。首治给予规范糖皮质激素治疗，疗程亦足够，但停药后复发。再次激素治疗患者不能耐受，遂求助于中医。按患者入院证候特点辨证为肺脾两虚，同时兼夹痰瘀。究其病因，乃患者素体较弱，工作压力较大，一次感冒后逐渐起病，咳嗽渐起，久咳伤肺，肺气不足则气促，病情进展病邪深入，伤及脾肾致水液代谢失常则痰邪内生，上贮于肺则咳嗽、咳痰；久病肾气受损，肾不纳气，则气促加重。患者本已阳气受损，又屡用激素，后又用免疫抑制剂、抗生素等寒凉之剂，更伤脾肾阳气，致脾胃运化失常，胃纳失司，食欲大减，体质更差，终至不能耐受。接诊时患者体质消瘦，神萎无力，大便溏泻，舌体胖大有齿痕、苔白腻，脉沉滑无力，乃为脾胃之气大伤。即予六君子汤匡扶脾胃正气，以助运化水湿；另加三子养亲汤以助肺脾阳气，宣肺散寒平喘。方中莱菔子有破气之嫌，本不宜与参类同用，但若用之适宜，可调理脾胃气机，理气而不伤气，配合党参反可相得益彰，因此用量宜轻。患者舌质淡暗已显现血瘀之象，所谓久病必瘀，瘀血也是该病的重要病理基础，因此方中加丹参以活血祛瘀。仙鹤草始载于《图经本草》，味苦涩，性偏寒，作用广泛，具有止汗、止咳、止血、止痢、涩肠、清热燥湿、活血化瘀以及解毒散结之功。有研究证实其有抗氧化、抗纤维化甚至抗癌等作用，此处重用之意在抗纤维化并制约全方温燥诸药之性。加用中成药补肺活血胶囊以助功效，该药由黄芪、赤芍、补骨脂组成，功能益气活血，但偏于温燥。诸药合用，共奏健脾益气、化痰祛瘀之功。服药15剂，病情亦见好转，痰湿之象渐消。患者食欲改善，体力逐渐恢复。因全方较为温燥，故患者服后口干舌燥，二诊时湿邪已去，故佐以百合、石斛滋养阴津，是为阴中求阳，且百合、石斛非黏腻之品，养阴而不留邪。三诊时（治疗1个半月后）患者轻微咳嗽，咳痰基本消失，气促已明显好转，胃纳明显好转，舌偏红、边尖齿痕消失，苔白薄不腻，脉有力。此乃肺肾气盛，脾胃之气恢复之象。痰湿阴寒之邪已去，若补气太过，气有余便是火，火盛则伤阴，欲速则不达。故略减温燥之品，再加麦冬以增滋阴之味，以使阴阳平衡，阴平则阳秘。后期谨遵阴阳平衡之大法，以脾胃为中心，兼以调理肺肾，徐徐图之，前后疗程共1年余，最后以四君子汤合百合固金汤收功，随诊至今近3年，未见病情复发。全程所用西药较少，虽用方药平淡无奇，竟收奇功，足见中医辨证论治之效。
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