好文分享|女性生殖道肿瘤WHO知识点更新-干货版（四）

子宫体上皮性肿瘤

对于高级别子宫内膜癌来说，建议整合分子-组织学分型：将分子诊断整合到一起，已确定是子宫内膜癌风险分层的最佳方案，尤其是人类发展指数水平高的国家和地区的高级别癌。推荐方案为POLE突变分析，后加免疫组化检测错配修复蛋白，最后加p53；具体分为四种临床预后分组：第1组，POLE突变肿瘤，预后好；第2组，微卫星不稳定肿瘤，预后中等；第3组，无特殊分子改变，预后中等；第4组，TP53突变肿瘤，预后差。

子宫内膜的子宫内膜样癌建议进行二级分类：以往，子宫内膜的子宫内膜样癌是按照FIGO分级进行三级区分的，具体根据实性生长<5%、6%-50%、>50%而分为1、2、3级。具有高核级的肿瘤则归为向上的一级、而不是仅凭结果进行判定。不过，有研究发现二级分类可重复性更好，且与目前的临床实践相关性更直接，因此提出将FIGO分级的1级和2级合并为低级别、将FIGO分级的3级归为高级别的二级分类方案；但这一方案的预后意义与FIGO三级分类来说，是相似还是更好，还有一定争议。不过，2019年，二级分类方案已得到了国际妇科病理学会的推荐。第五版著作中指出，“子宫内膜的子宫内膜样癌分级采用FIGO分级标准”，推测是为了照顾当前的临床实践；但也在其他地方明确强调了“建议用二级分类方案”。

收录了子宫内膜样癌的新组织学类型：第五版中新收录的组织学类型有中肾样（mesonephric-like）癌、中肾（mesonephric）腺癌，前者是指“类似中肾分化的腺癌”，后者是指“源自中肾残余的腺癌”。日常工作中，这两类病变很难区分，且一般都归于中肾样癌的类别。有限数据表明，它们临床具有侵袭性。从形态学来说，该类肿瘤具有异质性，可程度不等的表现为管状、导管样、性索样、实性、乳头状、筛状、梭形表现。常见伴管腔内嗜酸性胶样物质的小腺体。免疫组化一般表达GATA3、TTF1、calretinin、CD10（管腔着色），ER和PR一般不表达或仅局灶着色。常见KRAS和NRAS突变。另一种新收入的病种为胃型（胃肠型）黏液性子宫内膜样腺癌。该肿瘤仅有少数报道，在形态学和免疫组化层面类似胃型宫颈腺癌、和/或表现为肠型分化；初步证据表明该肿瘤临床具有侵袭性。第五版中，子宫内膜的经典型黏液癌不再视为单独病种，而是归为子宫内膜样癌的亚型；而第四版中对其定义为“肿瘤50%以上为黏液细胞的子宫内膜癌”。未解决的问题还有：如何定义胃型/胃肠型分化，被认为是非胃型/胃肠型的单纯性黏液癌的特征怎么样，伴少许子宫内膜成分的黏液癌是否应归为伴黏液分化的子宫内膜样癌，胃型/胃肠型黏液腺癌中是否可以有子宫内膜样成分。正式纳入第五版的还有早已认识的子宫内膜原发鳞状细胞癌，与其他部位鳞状细胞癌类似，但细胞形态温和、在肌层前缘呈推挤性。

癌肉瘤被归为上皮性肿瘤：如卵巢章节一样，癌肉瘤在此前版本归为“混合型上皮性及间质性肿瘤”，现在更应归为“上皮性肿瘤”。

子宫体间叶性肿瘤

静脉内平滑肌瘤病与转移性平滑肌瘤是独立病种：转移性平滑肌瘤的特点是子宫外一个或多个界清的平滑肌增生，无细胞学非典型，无肿瘤坏死，无核分裂增加，一般发生于有子宫平滑肌瘤病史的患者。静脉内平滑肌瘤病的特点是血管内存在形态学良性的平滑肌细胞，并无平滑肌瘤或超出了平滑肌瘤的边界。

描述了延胡索酸水合酶缺陷型平滑肌瘤：这是对与遗传性平滑肌瘤病和肾细胞癌综合征相关平滑肌瘤亚型的首选命名。延胡索酸水合酶（fumarate hydratase，FH）缺陷型平滑肌瘤与体细胞性或遗传性FH基因突变有关，在肌层的平滑肌背景中不同程度上表现为肺泡状水肿、怪异细胞核、细胞核大小不一并伴核旁空晕、嗜酸性及横纹肌样胞质包涵体、卵圆形细胞核、排列呈链状/鹿角状（血管外皮瘤样）的血管、舌状浸润的边缘。免疫组化特征表现为FH着色缺失，但也可有轻微着色。不过，形态学和免疫组化都不能完美的确定出FH种系突变的患者。

图1.FH缺陷型平滑肌瘤。低倍镜下可见肺泡状结构（A），高倍镜下细胞核有非典型、胞质有横纹肌样小球（B）、显著核旁空晕（C）。免疫组化FH，肿瘤为阴性，而血管及相邻肌层为阳性。

对平滑肌瘤亚型中恶性的定义更加具体的列举了出来：黏液性平滑肌肉瘤必须至少有下述特征之一：边界呈浸润性或不规则，核分裂>1个/10HPF，肿瘤细胞坏死，中至重度的细胞学非典型。上皮样平滑肌肉瘤必须至少有下述三条特征之一：中至重度细胞学非典型，肿瘤细胞坏死，核分裂≥4个/10HPF。

子宫内膜间质肿瘤和子宫未分化肉瘤的亚型扩展：子宫内膜间质肿瘤的简单分类方案与上一版相比并无改动，仍是子宫内膜间质结节、低级别子宫内膜间质肉瘤、高级别子宫内膜间质肉瘤；但明确的一点是认识到高级别子宫内膜间质肉瘤的病理谱系，这是因为在这两版的时间间隔内已认识到形态学和很多复现性遗传学异常是相关的。目前，高级别子宫内膜间质肉瘤包括了与YWHAE::NUTM2A/B融合、BCOR内部短串联重复、ZC3H7B::BCOR融合相关的形态及免疫表型相关谱系。每一种都有独特的临床病理特征。相对来说，作为排除性诊断的子宫未分化肉瘤相关进展则更多局限于分子检测发现复现性融合，此前被归为子宫未分化肉瘤的病例有些会重新归为高级别子宫内膜间质肉瘤。

其他间质性肿瘤：对血管周上皮样肿瘤（perivascular epithelioid tumors，PEComas）有了更多描述。这是一种推测由“血管周上皮样细胞”构成的特殊间质性肿瘤，表达平滑肌标记和黑素细胞标记。需要注意的是，认识到了TFE3重排PEComa：该肿瘤中的细胞一般呈腺泡状、巢状或实性构型，胞质透明或透明至嗜酸性；与经典型PEComa不同，一般仅局灶表达SMA和Melan-A、或不表达，HMB-45和TFE3一般为阳性。对于PEComa恶性潜能的分层，列出了两个独立方案，并未特殊强调哪一个。炎症性肌纤维母细胞肿瘤（inflammatory myofibroblastic tumors，IMTs）也做了更加详尽的讨论，反应了对此罕见肿瘤的显著进展，如认识到：（1）少部分可能表现为伴子宫外病变或可能复发，且其临床病理特征无法预测生物学行为；（2）有相当一部分与妊娠或胎盘有关；（3）尽管子宫的IMTs有95%以上免疫组化表现为ALK阳性，但仅约75%在荧光原位杂交中为ALK阳性；ALK阴性的子宫IMTs可表现为其他的特殊融合，包括TIMP3::RET及ETV6::NTRK3。

不再用的名词：腺纤维瘤不再应用，因为这类病变是良性息肉或腺肉瘤。

本文来源：华夏病理网微信公众号（ID：HPIN2006）