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大家继续耐心学习。 第2个，谨熟阴阳，无与众谋。 阴阳，这个是我们上学第1门课，中医基础理论里边就要先讲到的。大家想想中医基础理论里边讲的什么？无非是不是讲了，阴阳五行，阴阳相对比较抽象，具体是通过辨寒热、辨虚实、来体先。一旦我们把寒热虚实辨别清楚了，阴阳也就明确了，而寒热和虚实你辨别清楚了，治法就非常明确了。比如说你辨证出这是个热者，它的治疗的方法是不是就固定了？热者寒之啊。你辨证出这是寒证了，治法就是寒者热之，虚和实的治法也是固定的，虚则补之，实则泄之。 因此病性你确定了，对应的治法是唯一的。同样，病位的治法也是唯一的。比如说辨别出来它的病位在表了，表证的治法是什么？表证的治法就是发汗，邪在皮者汗而发之。正邪交争于表，我们就让邪气由表而去，邪气在里的时候，表现为里证的时候怎么办？那就是吐和下呀。要在半表半里，不能汗，不能下、吐。只能是和法，所以大家想三个病位，两个病性，你只要辨别清楚了，它的治法是不是固定的？治法固定了，它下面的方剂是不是就有一定范围了？ 比如说你一旦确定这是个表证，那表证就要解表，解表就要发汗。好，《伤寒论》中具备发汗作用的方和药是不是就是固定的？在《伤寒论》中具备发汗作用的药，无非就是麻黄、桂枝、葛根、生姜、葱白，他们所对应的方子也是非常明确的。麻黄对应的是麻黄剂，桂枝对应的是桂枝剂，那么在麻黄汤、桂枝汤基础之上见到了项背强紧紧，那就再加葛根。所以《伤寒论》中具备解表发汗作用的方跟药是非常固定的。因此只要把诊断给我明确了，治法是唯一的，方剂的范围也就相对比较明确，最终我们就能开出一张非常合适的方子，才能达到一个比较好的疗效。 这就是中医的经方的临床思维，也是提高我们临床疗效的关键。那就是把病位把病性给我辨别清楚，诊断就准确了。 而我们说汗法针对的是什么？针对的就是表证。 表证在《伤寒论》里边又分为太阳病和少阴病。什么意思？太阳病是表的阳证，阳证就是正气不虚，所以我们直接辛温解表发汗，在虚的时候，我们把补虚的治法相应的加上，阳虚，我们就加附子，气虚，我们就加人参。所以我们也可以把后世的一些治法跟方剂纳入到我们六经辨证体系当中，而少阴病是病位在表的阴证，有表就要解表，依然离不开麻黄、桂枝这样的药物，而温阳就离不开附子，所以麻黄跟附子配的麻黄附子甘草汤，跟桂枝跟附子配的桂枝汤加附子就是少阴病的代表。 而里证是病位在里，里在经方当中，指的就是胃肠消化道的症状。所以离不开吐跟下的治疗，就像大家想，你吃坏肚子的时候，肚子难受，你会干嘛？是不是上厕所吐拉一拉？如果你刚喝完酒胃里难受，你就会上厕所吐一吐。所以吐、下都是里证的去邪的好办法。 至于你的温、清、消、补分别针对的是寒热和虚实的状态，热证就要清，寒证就要温，实证就要消，虚证就要补，而和法适用于半表半里的状态，半表半里，不在表，所以不能汗，不在里，所以不能吐、不能下，只能是和解。 326．厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。 第264条：“少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中满而烦者，不可吐下，吐下则悸而惊”。 第265条：“伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳，少阳不可发汗，发汗则谵语”。 比如在264条就指出来了，少阳中风两耳无所闻，目赤胸中满而犯者，不可吐下。 326条，包括265条都指出了，326条指出的是下之利不止，说明不能下。 265条指出了少阳不可发汗，为什么呢？因为他不在表，所以不能汗不在里，所以不能吐下，只能是和法。 因此大家有没有发现，我们日常所说的八法，是不是好像是根据六经来设定的？表证就是汗，包括了我们的太阳病和少阴病；吐下针对的是里证；和，针对的是半表半里证，所以汗、吐、下、和针对的是三个并病位，温、清、消、补针对的是寒热和虚实，也就是我们病性的阴和阳。所以八法也就是源自于八纲，八法源自于我们的六经三个病位、两个病性。 方从法出，法随证立。证确定了，治法就是唯一的，方药就有了方向。 这句话需要大家明确，方从法出，法随证立。所以辨证是我们的基础，只要辨证准确了，治法就是唯一的，方药就有了方向。不知道大家赞同吗？ 比如说，我们还是以表证为例，既然你确定了他是表证，表证就需要解表发汗，而解表发汗的药物在《伤寒论》中就5个，发汗的代表方也就主要是两个，就是麻黄汤和桂枝汤。下一步我们再辨别患者是麻黄汤证，还是桂枝汤证就可以了。 所以我们按照我们的先辨六经，即辨方证的思路走，你的临床思路越来越清晰，越来越简洁。 或有人要问，经方虽验，但为数太少。又何足以应万变之病？病有千千万，但无论你什么病，证是相对固定的，证固定了，我们的法就是固定的。所以你看，不管是我们什么疾病，我们中医的主要治法，是不是就8个？大家想每一个法，如果你能掌握5个方，5*8才40个方。我们是不是基本上能够把时间大部分我们不能说全部，但大部分疾病的治疗，我们是不是都能囊括进来了？ 比如说表证。从3个病位而言，世间1/3的病都是表证。大家同意吗？既然世间1/3的病都是表证，我们《伤寒论》中表证的代表药是不是只有5个？麻黄、桂枝、葛根、生姜、葱白，1/3的病，我们用5个药就能解决。你想中医变得是不是很简单？世间1/2的病都是阴证，阴证我们是干嘛的？阴证在《伤寒论》中主要是温阳，而《伤寒论》中温阳的药物有几个？离不开附子干姜桂枝，也就是我们扶阳学派，通常所谓的姜桂附，再加吴茱萸。 好，4个药是《伤寒论》中主要温阳的。这4个药是不是就能解决世间1/2的阴证？这样一来中医是不是更简单了，4个药就能治疗天下一半的病。所以中医的核心理念很简单，方从法出，法随证立，只要证明确了，我们的临床疗效就能提升。而辨证辨的就是三个病位和两个病性。所以提高我们临床疗效，就是要坚守先辨六经，即辨方证，把大的原则牢牢掌握。 中医里，辨证有无疗效，关键还在于你的方证，你的六经辨得是否准确 先学习如何辨阴阳？ 既然世间的疾病不是阴证就是阳证，我们就想了，既然诊断是辨证的前提，诊断诊的就是三个病位，两个病性，阴阳我们能不能熟练掌握呢？辨阴证、辨阳证，有没有一个诊断标准？ 我们忽然想到，我们上了这么多年学，好像从来没有哪一本书里明确告诉我们，阴和阳的诊断标准，在中医基础理论里边都是告诉你，明亮的、积极的、向上的、亢奋的、就是阳；沉衰的、不足的、怕冷的、消沉的这是阴，这能当诊断标准吗？不能当做诊断标准。 诊断标准必须像西医一样，非常明确的，就像新型冠状病毒一样，诊断标准一、二、三、四非常明确，只有这样我们中医才能发展。中医的诊断不能老露在抽象，不能老是依靠医者意也，依靠灵光一现，那样中医永远发展不起来。 所以今天我们就尝试着把阴证阳证的诊断要点给大家明确下来，以帮助指导我们的临床。 我们想阴和阳的本质是什么呀，阴和阳最早出现在古人仰观天文，俯查地理中医人士，像白天和晚上是什么区别？白天是温暖的，晚上是寒凉的，所以白天温暖，那就属于热，夜晚寒凉属于寒。临床当中阴和阳落在寒和热上面，是不是如果你确定了这是个寒证，好，它就属于阴证。他是个热证，他就属于阳证。所以寒热我们好诊断，寒热诊断清楚了，阴阳是不是就能确定了？所以阴阳在病性上，在寒和热上是有体现的。 那么晚上的时候，大家讲，晚上的时候冷，所以你会要干嘛？就要多穿一件。比如说白天你穿着一身衣服，你不觉得冷，但是晚上睡觉的时候你必须要盖上一床被子，这是什么呢？这是一个寒，那是不是还说明你相对正气相对比较虚，不足以抵御外界的这种寒气。而白天的时候你是工作的学习的状态，相对比较有力的，而晚上你就虚弱了，就像你的手机白天用了一天，你到晚上是不是要充电？ 我们人体的充电就是睡觉休息，所以白天属热、属实，晚上属寒、属虚。所以阴阳落在寒热和虚实上面，那就是阴证多虚多寒，阳证多实多热。反过来说，你把这个人的寒热和虚实给我辨别出来了，请问他的阴和阳能不能明确？就能明确。 比如说寒热、虚实，在望闻问切上的体现是什么？我们来看这个图，经常我们说把张飞、李逵这样的人当作一个阳证体质的人，把林黛玉这样的当做一个阴证体质的人，为什么？因为一看张飞是不是一个实？林黛玉是不是一个虚？好，我们无形之中是不是可以拿虚和实，当做我们阴和阳的一个诊断标准？ 张飞这样的人，你看，之所以它的阳气比较旺盛。坦胸露腹的。他是怕热还是怕冷？那张飞李逵自然是怕热的，所以他多属热证，如果张飞得了一个外感，请问他是往三阳上传，还是往三阴证上传？肯定是往阳证上面传，而林黛玉她的正气是不足的，她是虚的。所以她就要比一般人更加的恶寒，所以穿的就厚。所以我们就明确了，可以通过寒热和虚实来帮助我们辨别他的病性阴和阳。 首先，我们的寒热虚实是要落在望闻问切上。通过望诊，我们是不是能看出张飞、李逵这样的人？首先从外表来看是高大魁梧的，而林黛玉是不是一个娇滴滴形体瘦弱的？我们能不能从望诊上帮助我们确定阴证和阳证？ 如果我们问诊的话，大家想张飞和林黛玉的问诊会有什么特点呢？ 我们临床当中问主要问的是什么： 第一，问他的口腔症状，比如说张飞、李逵这样的人，喜欢喝水吗？他喜欢喝凉的还是喝热的？他能喝的多不多？林黛玉是不是跟李逵相反？所以李逵这样的人他是多实多热的，热它是能够伤津耗液的，所以张飞李逵是不是脾气暴躁？口渴、饮冷，一喝是不是能喝一大缸。但林黛玉这样的人她是虚，虚的话就不需要耗水，所以林黛玉往往是不想喝水，即使喝也喝不多，那她喜欢喝凉的喝热的？整个人都是虚的、不足的。所以林黛玉她是喜欢喝热饮的。这就是在口腔当中辨证的不同。 如果落在二便上，李逵、张飞这样的人，往往是不是大便干燥秘结小便黄赤。而林黛玉她就可能会出现阴证的大便溏薄，甚至下利清谷、小便清长、夜尿频。 如果在舌头上，张飞是一个阳证的，所以他容易出现舌红苔黄燥。林黛玉往往出现舌暗，齿痕胖大，同时舌苔是润的。 在脉搏上更容易鉴别了， 既然张飞李逵是一个实证，所以脉是不是一个汹涌有力，脉洪大，六脉长大有利。而林黛玉脉细弱不足。 我们说把脉，脉它是一个桡动脉，它就是一根血管，血管里边流动着血，好，什么推动血的运行？我们中医认为是气在推动血运行，那气是无形的，它需要藏在血里边，血多的时候气是不是才能多？血少的时候大家想血里边能藏气藏的多吗？就像我们面前的一个杯子里边，装了一杯热水，是不是只有杯子里边的水越多，同样温度下，水越多你这个杯子里边蕴含的热，蕴含的气才会越多呢？所以林黛玉血虚不足，林黛玉的阳气自然也是不足的，血少脉就细，气少脉就弱，因此林黛玉的脉是细弱无力的。反过来，张飞、李逵这样的脉就是洪大而有利，所以我们把通过脉可以判断虚和实，就是有力和无力上来鉴别。 我们把这个逻辑分别清楚了，我们就知道寒热和虚实在望闻问切4点上，有什么不同了？我们把望闻问切上寒热和虚实的诊断明确了，请问他俩的阴证和阳证是不是就明确了？所以张飞李逵是阳证，林黛玉是阴证。 那张飞治疗的时候，既然是阳证，他的正气不虚，既然正气不虚，我们治疗是不是会单纯地围绕邪气，围绕祛邪就可以了。比如说张飞得了外感，他的外感就是个阳证，病位在表的阳证，那治法就是发汗，因为正气不虚，所以张飞单纯发汗就行。可以给开个麻黄汤。而林黛玉她是相对正气比较虚，虚我们就要补，所以林黛玉的表证是相对虚的。如果来说不是虚到特别程度，林黛玉外感的时候，我们可以用桂枝汤，如果阳虚到一定程度，虚弱明显了，我们可能还需要再加上个附子，变成桂枝汤加附子了。 所以我们要明确一下，之前我们教材上都说正气夺则虚，邪气盛则实。好，邪气盛则实，正气夺则虚。好像实是邪气实，虚是正气虚，是这样的吗？不是的。那张飞和林黛玉大家想，如果同样条件下他们着凉淋雨感冒了。那张飞、林黛玉都是一个表证。但是张飞的正气实，所以不需要扶正，单纯发汗就行，而林黛玉是属虚的，单纯发汗不行，必须发汗的基础之上加上扶正。 因此扶正不扶正不是取决于邪气实不实，而是取决于他的正气虚不虚，张飞李逵正气不虚，所以他就是个阳证。而林黛玉的正气虚，所以她就是个阴证，从这个角度来说，虚和实可能会更加重要一些。 我们反过来看，通过刚才我们望闻问切4个维度的寒热和虚实，能够帮助我们辨别他是阴证还是阳证。 我们按照这个逻辑来看看其他医家的认识，看符合不符合我们的判断。比如这是扶阳学派郑钦安的描述 阳虚病，其人必面色唇口青白无神，目瞑倦卧,声 低息短,少气懒言,身重畏寒,口吐清水,饮食无味,舌青滑,或黑 润青白色, 淡黄润滑色, 满口津液, 不思水饮。即饮亦喜热汤,,二便自利,脉浮空,细微无力,自汗肢冷,爪甲青,腹痛囊缩,种种病形,皆是阳虚的真面目，用药当即扶阳抑阴。 阳虚是什么？望诊来看，面色唇口青白无神，目瞑倦卧,声低息短，这是不是都是一个虚证和寒证表现？少气懒言也是个虚证，身重畏寒也是个畏寒的表现。口吐清水，大家想。有热的时候热会伤津耗液，口渴饮冷。你口吐清水的时候水分多，你觉得他是个寒证还是个热证？包括舌的一个青滑，舌是青的、黑的、白的等等，但关键点在哪？关键在于一个滑，舌滑、润。润，满口津液, 不思水饮。这都体现了热能伤津，反之寒的时候就容易生水饮，所以符合我们前面的判断。而二便自利，脉是细微无力的，自汗肢冷的。阳虚，阳气有两个功能，一个是阳气，它有固摄，还有温煦功能。阳气不足，不能温煦，他就恶寒；阳气不足不能固摄，在里边表现为二便的下利，在体表表现为自汗，就像我们的国家一样，如果你整个国力衰败，你的边防能力下降，人民就会偷渡出去，表现为体表的自汗。 所以这是一个阳虚。其实就是望闻问切在4个维度上的虚和寒的一个表现。因为时间关系具体不讲，所以我们把这几个表归纳在一起，按照我们前面讲的望闻问切4个维度的虚实寒热，能够帮助我们判断出阴阳，所以阴阳辨证的关键点就落在几个方面，精神状态就是我们的望诊，这人精神状态亢奋的，他是一个实的。他就是一个阳证。 如果精神状态沉衰不足的，那他就是个阴证，同时在口腔当中我们重点通过有没有口渴、有没有喜饮这个情况来判断它是个寒还是个热？比如张飞、李逵，热证它就有伤津，津液不足就会口渴饮冷，饮水不休，反之像林黛玉一样，他就不想喝水，那么喝水他也是喜欢喝热饮，这也是能够帮助我们判断阴和阳。 如果在二便上，阳证，像张飞李逵的便，是不是便秘，二便不利。像林黛玉这样的可能就是下利清谷、小便清长。在脉诊上，表现为有力和无力，就是虚和实的问题。沉取有力那就是个实证就是个阳证。沉取无力，那就是个阴证，虚证就是个阴证。阴证的脉关键点在于细微和无力上，阳证在于有利上，既然这里的津液是不足的，所以口渴饮冷。在舌诊上就表现为全无津液。既然这里是不思水饮、口吐清水，所以在舌诊上表现为什么？津液多，甚至苔是润的腻的。水分再多一点，舌头就胖大，而有齿痕了。 所以阴证阳证，鉴别点有5个：第一，看精神状态，第二看口渴不渴。如果患者说口渴，我们接着问，你喝水喝的多不多？你是喜欢喝热的还是喜欢喝凉的？为什么我们这么去追究呢？因为这是帮助我们判断寒热、判断阴阳的关键点。然后再看二便，然后再看什么？脉有力无力，再看舌。因此5个要点，望诊、问诊包括两点，口腔的和二便的，再加上舌诊和脉诊，这是我们辨别阴阳的诊断要点，希望大家牢牢能够记住。 我们看《医宗金鉴》辨阴证辨阳证，符合不符合我们前面提到的。
身轻气高热，这是个望诊内容；目睛了了面唇红，这也是一个望诊。热烦、口燥舌干渴。这里面有没有口腔的、舌的、包括二便的一个问题。所以辨阴证阳证，《医宗金鉴》还没有我们前面分析的更加明确了。 我们看在古代的时候，阴盛格阳，包括阳盛格阴。是古代所有医案当中最能体现治疗难度和最能体现医家水平的一类证型。
阳盛格阴阴盛格阳的本质，其实就是一个阳证和阴证的问题。比如说这里的一个患者身肢厥，就是身体四肢厥冷，看着像阴证，但实际上他又恶热，他又烦又渴，大便还难，关键脉诊沉滑而有力。请问他是个阴证还是阳证？所以这人既有阴证表现，又有阳证表现，但实际上是以阳证为主的。因此古人把这样的寒热错杂比较典型的称之为阳盛格阴，本质是一个阳盛，所以治疗按阳盛来治，汗下清宜阴自完。所以只要把这个患者是阴证是阳证，你给我诊断出来了，那么阴盛格阳或者阳盛格阴在你看来就变得很简单。 那么云南名医吴佩衡先生，他也是属于扶阳学派医家，也是善用姜桂附。他提出来的一些观点，就是辨别寒热辨证的一个16字诀。我们看其实跟我们前面判断的也出入不大，甚至这里边还缺少了舌诊和脉诊的问题，所以前面我们5个要点掌握了，吴老先生的经验，我们其实也就知道了。
 张景岳之前曾经提过，怎么辨别这是个寒热的真假呢？关键就看“察此之法，当专以脉之虚实强弱为主”，如果脉是虚弱的，从虚实角度来说，脉的虚弱是虚证，那么虚证的上一层就是个阴证，所以这是个阴证。如果脉是实的，脉是强的，他就是个阳证。所以这里大家有没有发现，虚实可能比寒热对辨别阴阳更准确一点。真寒之脉，必迟弱无神，真热之脉，必滑实有力。那么滑实有力和迟弱无神，是不是也是一个虚和实的问题？ 就像我们说张飞和林黛玉最大的区别，在于一个人的正气实一个人的正气虚弱。因此阴和阳怎么鉴别？就是通过寒热和虚实来鉴别的。 那么寒热和虚实当中，对阴阳辨别更重要的可能在于虚实交争，如果这人虚，那么他正气相对比较虚，和邪气交争相对就无力。就像我们说两个人打架一样，两个人打架，势均力敌，这个打架才比较激烈。如果一方比较强，一方比较弱，就像我们邪气三下五除二把正气给打败了。那这个正邪斗争表现就不剧烈。 所以从望诊上来看，阳证因为正气相对比较实，正邪交争有力，所以往往是比较激烈的，表现为亢进的、兴奋的，所以发热恶寒，斗争比较剧烈，所以说发热恶寒者，发于阳也。而阴证的时候正气相对不足，正气不足跟邪气交争就无力，交争无力，他的一些反应就不激烈，所以叫做无热恶寒者。发于阴也。 看着好像表面反映的是发热不发热的问题，实际上反映的是正气虚和实的问题。 张景岳提出来一个观点，“故凡诊病者，必当先察元气为主。”“虚实之要，莫逃乎脉。”而脉诊上体现的虚和实。只看脉沉取有力，还是无力。沉取有力者为实，就是一个阳证，沉取无力者为虚，就是个阴证。所以脉诊，我们经常说症状可能有真假，但脉诊绝无真假。当然前提是你脉诊要把的准确一些。 |
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