外伤患者如何看肠管？掌握这些影像征象就够了

概述

车祸伤是肠管和肠系膜闭合钝性损伤的主要原因，男性多于女性。

肠管和肠系膜钝性损伤的三种可能发生机制：

• 剪切伤：急速减速时，常发生在肠固定的位置，如 Treitz 韧带，回盲瓣和乙状结肠；肠和肠系膜撕裂、肠系膜血管断裂 → 肠系膜血供中断 → 肠缺血和梗死

• 挤压伤：肠管受外力挤压，外力来源于碰撞时安全带的挤压或方向盘撞击

• 爆裂伤：肠管内压力急剧增高（≥120-140 mmHg）→ 系膜小肠游离缘单发或多发肠穿孔

诊疗关键：CT 影像检查

肠道与肠系膜损伤的诊断仍面临挑战，早期正确的诊断有助于降低患者的死亡率

患者病情尚稳定，应行腹盆腔急诊 CT 检查

CT 是诊断肠道与肠系膜损伤、穿孔的主要工具，可用于首诊及治疗后复查

解剖基础

认识正常肠管与肠系膜，是发现异常征像的基础

如何诊断肠道与肠系膜损伤？

准确识别异常征象，早发现、早诊断、及时上报危急值是每一位影像诊断医师必须具备的能力

CT表现——直接征象

直接征象：肠壁不连续性；

是肠管或肠系膜钝性伤最具有特异性的征象，特异性可达 100%，影像学发现此征象即可明确诊断 ；

是肠管损伤最主要、最直接的表现，但不常见到。

CASE 1

50/男，划船事故致腹部创伤

a) 腹部横断位增强 CT 示：空场壁增厚

b) 腹部横断位增强 CT 示：口服造影剂产生外漏，表示空肠中肠壁不连续

CASE 2

患者，男，25 岁，车祸后腹痛 2 小时

空肠损伤破裂

直接征象：游离气体

相对可靠，其特异性为 95%，但需注意单发腹腔游离气体也可能由气胸、膈肌损伤、膀胱破裂等引起；

当腹腔游离气体合并有其他影像学表现时如腹腔游离积液及局限性肠管异常时，应高度怀疑肠管损伤；

管腔外游离气体位置有助于确定肠损伤的位置：十二指肠的降部至升部、升结肠和降结肠均位于腹膜后；十二指肠球部、空肠、回肠、盲肠、横结肠、乙状结肠和直肠上部均位于腹膜内

CASE 1

车祸伤后上腹部疼痛

1)     腹部横断位增强 CT（图 a）示肠管外少量液体和十二指肠临近的腹膜后游离气体，提示十二指肠穿孔，剖腹探查术证实并修复肠穿孔

2) 由于患者持续存在上腹部不适，6 天后行上消化道钡餐检查（图 b）示十二指肠充盈缺损（箭头），符合十二指肠血肿表现

CT 表现——间接征象

间接征象：肠壁异常强化

特异性较高，敏感性较低；

「Jaus 指征」可为肠管损伤的特异性征象；

肠壁局部黏膜异常强化可见于肠缺血，尤其是动脉损伤后的缺血再灌注

Janus 征：横断位增强 CT 示远端空肠环强化（白箭），而相连肠管无强化（黑箭）

CASE 1

车祸后腹部钝性伤

1) 腹部横断位增强（图 a）CT 示小肠肠管管壁增厚伴管腔扩张（箭头）

2) 下腹部横断位增强 CT（图 b）示相邻小肠的明显增强（黄箭）和无增强（红箭）段，即Janus 征

3）术后大体标本（图 c，d）示相应部位小肠破裂（箭头）需要手术切除

肠壁局限性增厚

是诊断肠管钝性伤的重要征象，肠壁增厚 ≥3 mm；

相比之下，弥漫性肠壁增厚不应与创伤性肠损伤混淆，弥漫性小肠壁增厚超过 10 mm 时，无论是否伴有低血流灌注，应考虑到肠休克；

空肠破裂

男，5 岁，高处坠落，直肠损伤

需排除假阳性病例：

充盈不好导致假阳性，但正常的黏膜隐约可见

间接征象：腹腔积液

是诊断肠管钝性伤的可靠征象，尤其是高密度积液时应高度怀疑；

CT 值多＞30 HU，肠曲间积液可以是肠穿孔的征象；腹腔内发现位于肠襻间的积液，而没有发现实质脏器损伤时，应高度怀疑肠及肠系膜损伤；

CASE 1

车祸伤腹痛

1) 横断位增强 CT 示（图 a）前腹壁皮下软组织挫伤（箭头）和少量腹腔积液

2) 由于持续的腹部症状，患者 3 天后进行 CT 复查，口服造影剂后，CT 图像示（图 b）腹腔积液增加（箭头），尽管未发现口服造影剂外渗，但积液的增多应高度怀疑肠损伤

CASE 2

车祸伤，腹痛持续加重，腹腔内及腹膜后积液（血）

间接征象：肠系膜渗出和造影剂外渗

特异性达及敏感性均较高；

肠系膜渗出的特征性表现为弥漫性密度增高，该发现提示肠系膜血肿或挫伤，并且可以看到有无相关的肠损伤；

肠系膜造影剂的外漏更具有特异性，通常需要手术干预；

CASE 1

19/男，车祸伤后左下腹疼痛

横断位增强 CT（图 a）示左下腹肠系膜渗出伴小片状强化（图 a，箭头），盆腔内见高密度出血（图 b，*）；冠状位增强 CT（图 c）示静脉注射造影剂沿左结肠旁沟大量渗出，高度怀疑结肠损伤；经直肠灌肠后冠状位 CT（图 d）示无明显肠穿孔征象

常提示肠系膜或/和肠管撕裂

如何提高诊断的准确率？

养成良好的阅片习惯，全面细致，调整适当的窗宽、窗位十分重要！

对外伤腹痛患者要保持高度的警惕！

对正常肠管、肠系膜的清晰认识

对异常征象的准确把握

牛刀小试

牛刀小试一下吧。。。

（1）

调整适当的窗宽、窗位是多么重要！！！

（2）

一个明显的征象会让你忽视其它小的重要征象 !

作者 | 影像super超

内容策划 | 小雪球、彭龙

题图、插图来源 | 作者提供