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石膏，味辛性寒，在《伤寒论》中用石膏共有7方，《金匮要略》中用石膏共有13方，除重复方外共计18方，其功效大略为：取其辛以散邪，寒以清热。 干姜，味辛性热，在《伤寒论》中用干姜共有24方，《金匮要略》中用干姜共有32方，除重复方外共计36方，其功能温中化饮，散寒止泻，为温中之专药，回阳之要药。 石膏与干姜，一寒一热，一胃一脾，看似很难搭配在同一首方剂。但在张仲景的《伤寒杂病论》中，可见到石膏与干姜相互配伍，用以治疗复杂疑难病证，其中石膏配伍干姜的经方共有5首，分别是麻黄升麻汤、小青龙加石膏汤、厚朴麻黄汤、续命汤、风引汤。 《伤寒论》：“伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，咽喉不利，吐脓血，泄利不止。”此方集温、清、补、散于一体，共奏发越郁阳，清上温下之功。麻黄升麻汤是《伤寒论》中一张特殊处方，其用药达14味之多，相较其他经方而言，剂量偏小，偏于滋阴，一反仲景其它方剂药味偏少、剂量偏大、药性偏阳的常态。分析麻黄升麻汤证，有如下几个特点： 1.麻黄升麻汤证病机：肺气郁闭，化热伤阴动血+脾寒不升，阴阳均有亏损。 2.麻黄升麻汤至少包含了9首经方：麻黄汤（去杏仁）、桂枝汤（去姜枣）、越婢汤（去姜枣）、苓桂术甘汤、肾着汤、理中汤（去人参）、黄芩汤（去大枣）、白虎汤（去粳米）、当归四逆汤（去细辛、通草、大枣）。 3.麻黄升麻汤方解：方中麻黄疏畅肺气膹郁，升麻清解内陷之热毒，黄芩清肺热，此三药是为本方之眼目，清里透外，清而不闭，透而不脱，清肺宣肺，从而恢复肺的宣发肃降功能，气机升降出入无碍。因为阴阳均有亏损，故以桂枝、茯苓、白术、甘草养阳，以天冬、玉竹、知母、当归、芍药养阴。寒热错杂，以干姜温太阴寒，以石膏清阳明热，恢复中焦脾胃的气机升降。 麻黄升麻汤病机为肺热、脾寒，上郁下虚，病证特点为咽痛咳吐、下利、四逆； 干姜黄芩黄连人参汤病机为胃热、脾寒，寒热格拒，病证特点为食入即吐、下利；柴胡桂枝干姜汤病机为胆热、脾寒，病证特点为口渴、胁痛、便溏； 乌梅丸病机为膈间有热、胃肠有寒，病证特点为得食而烦、下利、肢厥； 小青龙加石膏汤最早见于《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气》：“肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水气，小青龙加石膏汤主之。”小青龙加石膏汤组成：石膏、细辛、干姜、桂心各二两，芍药、甘草各三两，半夏半升，麻黄四两，五味子一升。具有解表化饮，清热除烦的功效，临床常用以治疗外感风寒，内热痰喘之证。 民国时期的中医泰斗张锡纯，以擅用石膏闻名，在其《医学衷中参西录》说：“平均小青龙汤之药性，当以热论，而外感痰喘之证又有热者，十之八九，是以愚用小青龙汤三十余年，未尝一次不加生石膏。即所遇之证分毫不觉热，或脉象有热者，则必加生石膏五六钱，使药性之凉热归于平均。若遇证之觉热，或脉象有热者，则必加生石膏两许或一两强。若因其脉虚用人参于汤中者，即其脉分毫无热，亦必加生石膏两许以辅之，始能受人参温补之力。至其证之或兼烦躁，或表里壮热者，又宜加生石膏至两半或至二两，方能有效。”由上可见，张锡纯用小青龙汤大概有四种情况：①症不热，脉不热或有热，加石膏五六钱。②症热，脉热或不热，加石膏一两左右。③病情需要加人参，脉虚无热，加石膏一两左右。④兼有烦躁，或表里壮热，加一两半至二两。在②、④二种情况，因为脉症有热，加石膏属辨证用药。而①、③二种情况，脉症不热，加石膏为平衡药性，因担心干姜、细辛、麻黄、桂枝、半夏等药过于辛燥。“外感痰喘之证又有热者，十之八九”，因此可以认为，②、④两种情况占十之八九。 《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病》第8条：“咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之。”本条记述过于简单，应与上下条文联系起来综合理解为妥。咳嗽是内有水饮，脉浮是外有风寒。水饮久居于内，风寒新袭于外，外邪引动内饮，因而病发咳喘。 厚朴麻黄汤可以看作是由小青龙汤去桂枝、白芍，加石膏、杏仁、厚朴、小麦而成。去桂、芍之偏于走表，加善治喘满的杏、朴而偏于走里，用小麦滋养脾胃，培土以生金。相较于小青龙汤证，此时的病变趋势，是表证渐轻，里证渐重。 张仲景治疗痰饮喘咳病中，有三味药需要关注，即干姜、细辛、五味子。这在多个方剂或其加减方中均可见到，如小青龙汤、小青龙汤加石膏汤、苓甘五味姜辛汤、苓甘五味姜辛夏杏汤、苓甘五味姜辛夏杏大黄汤等，在射干麻黄汤、真武汤、小柴胡汤、四逆散等加减法中，也可见到干姜、细辛、五味子的影子。正如陈修园在《医学三字经》咳嗽篇中所云：“姜细味，一齐烹，长沙法，细而精。” 经方名家毛德西先生认为，临床应用厚朴麻黄汤时，有几个辨证特点：一是咳喘不能平卧；二是痰多黏稠；三是两肺有干湿罗音；四是脉浮而苔滑。结合当代医家所用该方经验，厚朴麻黄汤应用指征可以概括为四个字，即：咳、喘、痰、浮。这里的 “浮”包括脉浮无根与颜面虚浮。 四、续命汤：出自《金匮要略》附方 《金匮要略?中风历节病脉证并治第五》附方：“中风痱，身体不能自收，口不能言，冒昧不知痛处，或拘急不得转侧。”《古今录验》续命汤为《金匮要略》的附方，北宋林亿在校验《金匮要略》时将《古今录验》续命汤附入。其组成为：麻黄、桂枝、当归、人参、石膏、干姜、甘草各三两，川芎一两，杏仁四十枚。煎服法：“上九味，以水一斗，煮取四升，温服一升。当小汗，薄覆脊，凭几坐，汗出则愈。不汗更服，无所禁，勿当风。并治但伏不得卧，咳逆上气，面目浮肿。”中风痱，又称风痱，临床表现为肢体功能障碍，四肢伸展不能控制，身体拘急不能转侧，肢体刺激也感觉不到疼痛，甚至口不能言语。风痱的病机是正气不足，营卫不和，风邪侵袭，气血运转阻滞，筋脉肌肉失养所致，治疗用续命汤。 余国俊教授在《名师垂教》中援引其老师、四川名医江尔逊先生经验，认为脾病而四肢不用至少有两种情形：一是脾胃久虚，四肢渐渐不得禀水谷之气；二是脾胃并非虚弱，却是突然升降失调，风痱就是如此。江老认为，治疗风痱，应当依顺脾胃各自的性情。脾喜刚燥，当以阳药助之使升；胃喜柔润，当以阴药助之使降。干姜辛温刚燥，守而能散，大具温升宣通之力；石膏辛寒柔润，质重而具沉降之性。本方以干姜和石膏为核心，调理脾胃阴阳，使脾升胃降，还其气化之常，四肢可禀水谷之气，此治痱之本也。由此看来，若能透析脾胃的生理病理特性，以及干姜、石膏寒热并用的机制，则本方的神妙，便可理喻。至于方中的参、草、芎、归，乃取八珍汤之半，因风痱非脏腑久虚所致，但既已废，便不能禀水谷之气。气不足，血难运，故补气活血，势在必行。方中麻、桂、杏、草，即是麻黄汤。风痱之因于风寒者，麻黄汤可驱之出表；其不因于风寒者，亦可宣畅肺气。肺主一身之气，肺气通畅，不仅使经脉运行滑利(肺朝百脉)，而且有助于脾胃的升降。况“还魂汤”(麻、杏、草)治疗猝死，古有明训。若拘泥单味药的功效，则很难解释本方的精义。 《金匮要略》：“风引汤，除热瘫痫。大黄、干姜、龙骨各四两，桂枝三两，甘草、牡蛎各二两，寒水石、滑石、赤石脂、白石脂、紫石英、石膏各六两。上十二味，杵，粗筛，以韦囊盛之，取三指撮，井花水三升，煮三沸，温服一升。治大人风引，少小惊痫痰疯，日数十发，医所不疗，除热方。” 风引汤有清热熄风，镇惊安神的功效。主治癫痫、风瘫。症见突然仆卧倒地，筋脉拘急，两目上视，喉中痰鸣，神志不清，舌红苔黄腻，脉滑者等症。风引汤所治瘫痫，为风所动，故起名风引汤。这种风动不一定是肝风，也可能是里热壅盛，热极生风，从而引起热痫。从方中所用药来看，大都清泄邪火，攻下里实，如石膏、寒水石、滑石、大黄之类。紫石英、赤石脂、龙骨、牡蛎，镇静潜阳，以除惊痫。桂枝、干姜、甘草，温经通阳，以制大队寒凉之药，免伤胃阳。风引汤平肝潜阳有余，滋阴润燥不足，临证时可适当佐以鳖甲、龟版、白薇之属，水盛方能涵木，体阴才能用阳。喻嘉言称“侯氏黑散专主补虚以熄其风，此方兼主清热火湿以除其风也。”这是两张方剂治疗风邪的不同之处。 |
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