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王睿弘，蔡业峰，2，3，倪小佳，2，3 1.广州中医药大学第二临床医学院，广东 广州 510405；2.广东省中医院，广东 广州 510120；3.广东省中医药科学院，广东 广州510120 非运动症状（non-motor symptoms，NMS）是帕金森病（Parkinson disease，PD）的重要临床特征，常见有神经精神症状、自主神经功能障碍、睡眠-觉醒障碍、疼痛及疲劳等[1]，其特异性低、发病率高、治疗困难。某些NMS甚至早于运动迟缓、震颤、肌强直等运动症状出现并贯穿PD全程。由于NMS个体差异大，涉及多个系统，中医辨证论治可有效改善症状，提高患者生存质量[2]。广东省中医院脑病中心主任黄培新教授临证50余年，长期从事中医脑病临床、教学、科研工作，有丰富的临床经验，认为PD NMS关键是阳气虚弱、清阳不升，主张运用益气升阳法。兹将黄教授相关经验总结如下。 1 病因病机结合临床表现，PD可归属中医学“颤证”“痉证”等范畴，《医宗己任编》认为“大抵气血俱虚，不能荣养筋骨，故为之振摇而不能主持也”，多属本虚标实[3]，可由气血两虚、肝肾不足，复有痰浊内扰、瘀血阻络而作。气血俱虚、阳气不足贯穿PD全程，而NMS正由阳气虚弱，清阳不升，精微不得布散，复因阴阳反作，浊阴内停所致。临床常见病症包括抑郁、焦虑、认知障碍等神经精神症状，体位性低血压、慢性便秘、药物相关的恶心呕吐、流涎、泌尿功能障碍等自主神经功能障碍，失眠、日间过度嗜睡、睡眠发作等睡眠-觉醒障碍，以及疲劳、疼痛等[4]。根据这些特点，NMS可归属中医学“郁证”“不寐”“便秘”“虚劳”等范畴。其病机为阳气虚弱、清阳不升。阳气为一身之本，运行失度则百病由生，《素问·生气通天论篇》有“阳气者，精则养神，柔则养筋”，“阳者，卫外而为固也”，阳气维系和推动生命活动，为人身藩篱，护卫肌表，又内养精神意识，外濡筋骨皮肉，是生命活动之本，一身动力之源。阳气布散全体，温养机体，则精神爽利，经络通达，血脉和畅，肢体灵敏；一旦阳气虚弱，脏腑失于温煦，神明不安，清阳不发，阴邪内蕴，阻滞经络，闭塞清窍，则诸症丛生。 1.1 阳气虚则神失所养《素问·生气通天论篇》有“阳气者若天与日，失其所则折寿而不彰”，人之阳气正如自然界之太阳，自然界失去太阳则万物消亡，人身没有阳气则神去机息。《本草纲目》谓“脑为元神之府”，脑中元神依赖阳气温养，阳气充盛以温养神明，是维持思维敏捷、神识聪慧的基础。 阳性主动，振奋神明，使精力充沛，性格开朗，情绪活跃。PD NMS的神经精神症状包括抑郁和焦虑、情志淡漠、痴呆及认知障碍等，皆为阳气虚弱、温养无权之弊。因阳气虚弱，鼓动无力，或阳气郁结，疏达无权，推动无力，无以兴奋机体，不能振奋精神，则表现为情绪低迷、精力减退、消极低落，默默不语、郁郁寡欢，呈现安静低落的状态，失去光明温煦之性，表现出一派低落消极的阴静之象，如抑郁、焦虑、情志淡漠等。若肾中元阳亏损，精消髓减，脑髓消削，或脾胃中阳不振，后天生化无源，气血无以上奉，复因阳虚阳郁，气化推动无力，痰湿内生，血行瘀滞，浊阴蕴结，闭塞清窍，阳气失于温养，神机不明，则发为NMS的痴呆、认知障碍。 阳气者，昼行于表，夜入于里，阴阳交会而寐，《灵枢·口问》有“阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽而阳气盛，则寤矣”，《灵枢·大惑论》“昼日常行于阳，夜行于阴，故阳气尽则卧，阴气尽则寤”，阳气的昼夜循行是维持寤寐节律的基础，阳气充沛，循行有度，营卫之行不失其常，则神明安定，昼兴夜寐如常。若阳气亏虚，循行紊乱，营卫流行不循常道，阴阳不交则寤寐失节，神明不安，发为不寐，尤其凌晨易醒，醒后难以复睡。若阳气不振，清气不升，或元阳衰败，脾胃虚损，气化无力，内蕴痰湿，瘀血闭窍，浊邪蒙蔽，清窍失利，神无所养，神机不明，则出现嗜睡，甚则出现不可抗拒的睡眠发作。故阳气虚弱是NMS中睡眠-觉醒障碍如失眠、日间过度嗜睡和睡眠发作的重要病机。 1.2 阳气不升则清浊相干“清阳出上窍，浊阴出下窍”（《素问·阴阳应象大论篇》）为人体阴阳之常态。阳气失度，清阳不举，浊阴内闭，则阴阳失衡而病生，所谓“清浊相干，命曰乱气”（《灵枢·阴阳清浊》）。 1.2.1 清阳不升 阳性升发，布散精微，上荣头目，外养躯体。阳气濡养筋骨肌表，维持肢体活动，脏腑阳气升发不及，精微不布，则筋骨肌肉无气血以生。其中脾胃主四肢肌肉，一旦亏虚，中阳不振，气血生化无源；肝为罢极之本，主疏泄气机，条达阳气，肝气郁结，阳气不通，精微无以宣发；肾为先天之本，主精元，肾阳衰败，一身元气不足，则精力亏损，肢体乏力懈怠，精神疲弱，故清阳不升，阳失布散则导致PD患者出现疲劳。此外，若阳气下陷，升举无力，气血精微无以上奉，清窍失养，可见体位性低血压，出现黑矇、晕厥等。阳气还有固摄津液之功，涎为脾之液，口为脾之窍，脾阳不振，中气不升，则口自流涎而不能制约。若肾阳不固，元阳亏虚，温煦无力，气化失司，阳不化水，则阳虚水泛，可见尿频、夜尿等泌尿系统功能障碍。 1.2.2 浊阴不降 阳气不升，宣散无力，浊阴内蕴，阻而不降，则变生诸患。中焦脾胃为阴阳升降之枢纽，枢机不利，清浊相干，胃气不降，腑气不通，传导失司，浊邪内闭，则出现慢性便秘，是常见的PD NMS。PD 患者服用药物所致纳差和呕吐恶心，皆因阳气不举，浊气内阻，中焦壅塞不得宣散，胃不和降，气机上逆而发。若浊阴内停，痹阻经络，阳气不荣，邪气内凑，经络不和，气血失于濡润，复有痰浊阻滞，瘀血内停，相互胶结痹阻经络，肢体无以温煦，则发为疼痛。 2 益气升阳治法因阳气为生命活动之本，故历代医家强调扶阳、升阳。《脾胃论》立益气升阳的治法，指出“脾胃不足之源，乃阳气不足，阴气有余”，并创制补中益气汤、升阳益气汤等系列升阳益气方，常用防风、荆芥、柴胡、白芷等风药以升发少阳春生木令。鉴于PD NMS病机为阳气虚弱、清阳不升，黄教授重视益气升阳治法，包括升举清阳、健脾补肾、通阳疏肝、豁除浊阴四方面。 2.1 升举清阳阳气以升发为常，阳气不升可导致精神不振，症见疲倦乏力、神清淡漠；若阳气精微升发不及而出现体位性低血压，易出现眩晕、黑矇；如阳气不升、浊阴不降，则清浊相干而现慢性便秘。故治疗NMS首要升举清阳，布散精微，黄教授临证常用甘温之剂，并配伍风药升发阳气，以补中益气汤、益气聪明汤、升阳散火汤加减。方中重用黄芪益气升阳，《本草新编》谓之“阳中之阳也”，擅入脾胃，升阳举陷，为升发阳气之要药，配合升麻、柴胡、防风等升发阳气，盖风药味薄，其性辛散浮动，以鼓舞阳气上升。《四圣心源》有“脾主升清，胃主降浊”，阳气下陷乃脾气虚弱，中焦不振，升举无力所致，而木性升发向上，风药能升发春夏之气，以行生长之令，举脾胃之阳气，故对清阳不举、阳气下陷之证，需以风药升陷，即《脾胃论》所言“清气在阴者，乃人之脾气衰，不能升发阳气，故用升麻、柴胡助辛甘之味，以引元气上升”。 升举阳气的基本用药有黄芪、升麻、柴胡、白术、葛根、人参、当归。若因阳气不升而精神萎靡、神清淡漠者，配伍羌活、蔓荆子、藁本、生晒参，其中羌活其性升散，疏布阳气，《雷公炮制药性解》谓其“气清属阳，善行气分”；蔓荆子善利头目；藁本辛温发散；生晒参补益阳气。诸药合用能升举阳气、醒神利窍，使精神振奋。对易出现体位性低血压者，伍以山萸肉、淫羊藿，其中山萸肉补益肝肾，淫羊藿温补元阳。若阳虚不升，清浊相干而致慢性便秘者，可在黄芪、白术、升麻、柴胡、人参、当归基础上，加枳实、厚朴行气宽肠；白芍柔阴；火麻仁润燥通便；再入砂仁芳香建中；肉苁蓉补肾益精，鼓舞元阳，兼有润肠之功，使清阳升举，浊阴下降，大便通畅。 值得注意的是，黄芪为升阳益气要品，宜重用以发清阳，一般30 g以上。 2.2 健脾补肾阳气充盛有赖脾肾，脾主后天，为气血之源，肾主先天，司元阳之根。脾肾不足，痰浊蒙窍，可见嗜睡、痴呆；或因脾肾不足，神失所养而出现不寐；或因脾肾阳虚，摄纳无权，而出现口角流涎、泌尿障碍、尿频夜尿等。阳气受元气的激发和推动而生生不息，《脾胃论》重视脾胃之气与元气的关系，“脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也”，脾胃虚衰，失于纳运，精微匮乏，气血无以生化，则阳气无源，清阳不升。肾为阳气之根，肾精充沛，化生元气，鼓舞真阳。阳气根于肾中元阳，受脾胃后天气血充养而不断隆盛，以升发清窍，布散全身，“真气又名元气，乃先身生之精气也，非胃气不能滋之”（《脾胃论》）。 健脾补肾的基本用药为党参、生晒参、麸炒白术、茯苓、淫羊藿、益智仁、巴戟天。其中党参、生晒参、麸炒白术、茯苓健运中焦、振奋脾阳，使后天生化有源。若有嗜睡、懈怠、痴呆等痰浊蒙窍者，酌以法半夏、石菖蒲、浙贝母豁痰通窍，砂仁、豆蔻、藿香等芳香行滞、温脾化湿，使阳气充沛，神明得养；有夜寐不安、难以入睡者，加麦冬、黄连、肉桂交通心肾；老年患者元阳虚弱，下元不足，或见尿频、夜尿者，加淫羊藿、益智仁、巴戟天、山萸肉补益肝肾、强壮肾阳，固摄下元，鼓舞阳气，振奋精神。 2.3 通阳疏肝阳气以通达为顺，人之一身气血周流，精神爽利，思维敏捷，肢体活动灵活，均依赖阳气推动和温煦。阳气不通，肝气郁结，日久化火者，可见焦虑烦躁；气机阻滞，胸阳不振者，可见胸闷心悸；肝郁乘脾者，可见腹脘胀闷、纳呆食少。阳气不能宣发布散，气机凝滞，则精神失养，腑气壅塞，经络不和。阳气通达则精神自和，经脉通利，百病自去。通达阳气以疏肝为先，肝主一身之气机，性喜条达，阳气的盛衰和布散与肝的疏泄功能密切相关。 通阳疏肝应重视调畅气机并调理肝脾，基本用药为柴胡、香附、枳壳、白芍、茯苓、党参、白术。若情绪抑郁，烦躁焦虑，坐立不安，闷闷不乐者，配以素馨花解郁行气，郁金清心除烦、行气解郁，栀子轻宣解烦，甘麦大枣汤调养心神；若心胸郁闷，气结不畅者，伍以薤白、瓜蒌宽胸散结、涤除浊阴、通达胸阳；若脾胃不利，腹脘胀闷者，佐以砂仁、豆蔻芳香醒脾，藿香、佩兰化浊和中。 2.4 豁除浊阴阳气不升者，浊阴内生，痰瘀胶结，进一步阻滞气机，遏制阳气，故豁除浊阴法旨在通行阳气，与升阳益气相辅相成。若阳气受遏，血脉不利，浊阴阻滞，不通则痛，可见肢体关节疼痛。阳气不通，气失宣泄，血行不畅，水液气化失司，血停为瘀，水滞成痰，痰瘀胶结，阻遏经络。治当通行阳气、豁除浊阴、活血通经为法。基本用药为黄芪、桂枝、赤芍、当归，以奏通经行气血之功。若血脉阻滞，瘀血内停，肢体关节疼痛者，配伍川芎、三七、赤芍活血养血、化瘀通经，威灵仙、豨莶草、秦艽、毛冬青、徐长卿活血通经、行痹止痛，加牛膝补益下焦、活血化瘀、通经行痹。 3 典型病例患者，男，84岁，因“便秘伴双下肢乏力麻木”于2019年3月14日就诊。患者曾于外院诊断为“帕金森病”，平素服用多巴丝肼片、吡贝地尔缓释片。刻下：神疲，大便秘结、数日一行，腰膝酸软，双下肢乏力伴麻木，行动迟缓，无明显震颤、拘挛，纳眠尚可，舌黯红，苔微黄浊，脉沉细。中医诊断：便秘，病机为阳气虚弱，清阳不升，浊阴内蕴。治以益气升阳、行气通腑。处方：黄芪45 g，麸炒白术15 g，党参30 g，砂仁10 g，柴胡10 g，升麻10 g，厚朴15 g，枳实10 g，地榆15 g，槐花10 g，火麻仁30 g，炙甘草5 g。28剂，每日1剂，水煎服。 2019年4月11日二诊：便秘缓解，偶需通便药辅助，大便成形，舌脉同前。守方去地榆、槐花，加肉苁蓉20 g、当归10 g 以温补肾阳、益气养血。继服14剂。 2019年4月25日三诊：可自行排便，仍有双下肢酸软乏力伴麻木，舌黯红，苔白厚腻，脉细滑。乃阳气不振兼有风痰阻滞经络，治以温阳益气、涤痰通络、养血熄风。处方：黄芪60 g，赤芍15 g，毛冬青30 g，丹参10 g，天麻15 g，全蝎5 g，当归10 g，砂仁10 g，秦艽15 g，肉苁蓉20 g，牛膝15 g。继服14剂。 2019年5月9日四诊：肢体麻木改善，仍有行动迟缓，双下肢易乏力，偶有便秘，但较前减轻，舌脉同前。仍以益气升阳为法。处方：黄芪60 g，麸炒白术15 g，党参30 g，当归10 g，砂仁10 g，柴胡10 g，升麻10 g，厚朴15 g，枳实10 g，肉苁蓉20 g，火麻仁30 g，炙甘草5 g。继服28剂。 2019年6月6日五诊：服四诊药后症状明显改善。近日出现活动欠灵活，双下肢僵硬疼痛、麻木乏力，二便尚可，舌黯红，苔白厚腻，脉细滑。乃阳气虚弱，经络失养，痰瘀痹阻。治当重在益气通经。处方：黄芪45 g，赤芍15 g，川芎15 g，毛冬青30 g，天麻15 g，全蝎5 g，当归10 g，葛根30 g，砂仁5 g，豨莶草15 g，威灵仙15 g，牛膝15 g。继服28剂。 2019年7月4日六诊：肢体疼痛减轻，但觉四肢冰冷，痰涎多，易乏力，行动迟缓，舌黯红，苔水滑，脉细滑。属阳气不足之象。治以健脾益肾、温阳化浊。处方：党参30 g，茯苓15 g，麸炒白术15 g，天麻15 g，法半夏15 g，淫羊藿15 g，肉苁蓉15 g，山萸肉20 g，当归10 g，砂仁5 g，炙甘草5 g。继服14剂。 2019年7月18日七诊：仍乏力，头晕、呈昏沉感，畏寒，纳眠可，舌黯红，苔白，脉细滑。仍以健脾益肾、振奋阳气为法。处方：党参30 g，茯苓15 g，麸炒白术15 g，天麻15 g，法半夏15 g，石菖蒲15 g，山萸肉20 g，肉苁蓉20 g，秦艽15 g，淫羊藿15 g，砂仁5 g，大枣15 g，炙甘草5 g。继服28剂。 2019年8月15日八诊：诸症减轻，舌脉同前。守益气升阳之法。方药：黄芪45 g，麸炒白术15 g，党参30 g，当归10 g，砂仁10 g，柴胡10 g，升麻10 g，淫羊藿15 g，肉苁蓉15 g，秦艽15 g，大枣15 g，炙甘草5 g。继服28剂善后。 按：本案患者年逾八旬，正气已虚，病程较长，服用西药稳定控制PD运动症状，但NMS较为显著，其核心病机是阳气虚弱、清阳不升，故历次方药虽有不同，但不离益气升阳，或用升清降浊搭配，或兼顾豁痰化瘀通经，或侧重健脾益肾温阳，终而取效。 4 小结目前，西医对PD NMS的相关机制及表现进行了深入研究，在临床分型和循证证据方面充分明确，但缺乏对疾病整体治疗的理念，多针对某一症状进行干预。黄教授发挥中医辨证论治优势，提纲挈领地将PD NMS病机归纳为阳气虚弱、清阳不升，运用益气升阳法整体论治，可归纳为四方面：升举清阳，布散精微，常用补中益气汤、益气聪明汤加减；健脾补肾，使阳气生化有源，常用四君子汤加淫羊藿、巴戟天、黄精等；通阳疏肝，条达气机，常用四逆散加减；豁除浊阴，通行阳气，活血通经，常用黄芪桂枝五物汤加减。总之，对PD NMS应该积极发挥中医药的干预作用，将中西医结合治疗贯穿全程，促进中西医优势互补，以有效改善患者生存质量，提高临床疗效。 |
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