癥瘕积聚的病证范围及治疗探析

吉文岐黄图书馆 2023-04-13 发布于天津

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癥瘕积聚的病证范围与其病位关系密切，自《难经》言“积者五脏所生，聚者六腑所成”，医家多望文生义，拘泥于瘕聚只累六腑，癥积只累五脏，难有所进。对此，孙一奎于《赤水玄珠·积聚门》中突破性提出五脏六腑都可形成癥瘕积聚，并言其有内外之分，言：“殊不知有形质之物，积滞不行，则为之积，五脏六腑俱有之”，“作于腹中者属内，作于皮肤四肢者属外”，故将痈疽瘰疬等中医外科疾病归入癥瘕积聚的病证范围中，从而将其病位拓展至全身。而叶天士在久病入络的基础上提出的“癥瘕属络病”理论[3]，则将病位扩至经络，除以上宏观病位，相对微观的经络系统亦有发病可能。该理论就病位可从两方面来认识，一则经脉络脉都可发生癥瘕积聚，即癥瘕积聚可直接起病于经络；二则癥瘕积聚的后期势必累及位置较深的络脉。随着现代医学发展，人类可见范围大为扩大，远胜四诊，从上到下，从里到外，从宏观到微观，从皮肤、肌肉、筋骨、五脏六腑、奇恒之腑乃至经脉和络脉都可以作为物质载体而发生癥瘕积聚。

1.3“瘕聚”与“癥积”的区别与统一

瘕聚与癥积的共同特征在于“有形”，“有形可见”抑或是“假物成形”。但两者分别作为相关病证的统称，对人体产生的影响有所不同，决定了两者在病证范围上存在一定差异。而目前则将“瘕聚”与“癥积”混称为宏观腹部包块，显得相对笼统，因此，主要可从分布、形态、症状、阴阳属性、病程长短以及预后这六方面进行适当区分。瘕聚多发生于相对浅表的皮肤、肌肉和浮络等，多为直接可见，或形状相对不固定、时聚时散，或游移无常处，或触之柔软光滑；或胀或不胀，或痛或不痛，若痛则无定处，属阳。癥积多发生于相对较为深层的脏腑及其经络等；多不能直接可见、形状相对固定、位置固定不移、或触之坚硬粗糙；若痛则有定处，属阴。《景岳全书·杂证谟·积聚》曰：“聚之类，其病多在气分”，“积之类，其多在血分”，指出瘕聚之邪在气分，多引起功能性变化，癥积之邪在血分，多引起器质性损伤。叶天士云：“初为气结在经，久则血伤入络。”经主气分，络主血分，初在气分，久在血分，故瘕聚病程较短，易消除，预后较好，癥积病程较长，难以消除，不易转愈。两者虽有不同，但不应机械视之，瘕聚日久不愈，可转为癥积，两者之间存在动态性与统一性。《叶氏医案存真》曰：“邪属无形，先着气分”，“但无形之邪，久延必致有形，由气入血”，提示瘕聚渐至癥积，由浅入深；由气分至血分；循经入络；由无形到有形；由功能性变化到器质性损伤的过程，故不应强行区分两者。对于两者，既不可一概而论，也不可分而视之，进一步说明扩大与细化其病证范围的必要性与可行性。

1.4“瘕聚”与“癥积”的病证范围

我们提出在人体全身范围内，聚集有形，符合“有形可见”或者“假物成形”特点的结块，都可被纳入癥瘕积聚的病证范围，不论宏观或微观、局部或广泛还是通过肉眼或其他精密设备所见。除了传统的腹部包块和古代的伏梁、痞气、息贲、奔豚、痈疽、瘿瘤、瘰疬、疟母、疝气、肠覃、筋熘、乳岩等疾病，还应包括现代疾病如肥胖、痤疮、荨麻疹、湿疹、多囊卵巢综合征、子宫肌瘤、全身范围内的良性或恶性肿瘤、动脉粥样硬化症中的斑块、脑血管疾病中的梗死病灶、动静脉栓塞等。有学者将慢性阻塞性肺病引起的气道重组[4]、糖尿病肾病引起的微血管并发症等归于微小癥瘕范畴[5]，并得到了临床验证，进一步为癥瘕积聚的病证范围提供佐证。

其中，肥胖作为医疗和社会问题，表现为超重、全身性的形体发胖，多以饮食不节为主要诱因，导致胆道不利，脾失健运，机体新陈代谢功能紊乱而产生痰瘀水湿，大量聚于全身肌表以及内脏等，最终变生心、肝等其他脏腑功能的失常[6]，肌表是肥胖最直接体现的病位。因肥胖满足癥瘕积聚有痰瘀互结、有形可见的特点而属于其病证范围。肥胖多为宏观直接可见，且随着体重变化缺乏固定形状、触之柔软[]，在纠正不良习惯和经过辅助治疗后，往往可得到改善，因将肥胖归于瘕聚，认为其是一种病位广泛的，表现为全身性的，较为特殊的瘕聚。

痤疮是一种累及毛囊皮脂腺的慢性炎症性疾病，多因素体阳热偏盛或嗜食辛辣肥甘助生内热，复受风邪而肺经郁热，或女子冲任不调而肝火炎上，郁热熏蒸头面，炼津为痰，血随气逆，升而不降，聚而为瘀，痰瘀交阻于颜面肌表，导致局部痤疮[7]。痤疮多发于头面部、颈部、前胸、后背等人体肌表皮脂腺丰富的部位，形态不固定，表现为粉刺、丘疹、脓疱、结节、囊肿等肉眼可见的多样化原发性皮损为主[8]，经合理治疗可缓解。痤疮因满足瘕聚的特点亦属于其病证范围，与肥胖的广泛形成对比，痤疮是一种以累及局部肌表为主的瘕聚。

其他疾病如湿疹等皮肤病、囊肿、良性肿瘤包括子宫肌瘤等、动脉粥样硬化症、高血脂甚至是部分早期恶性肿瘤等疾病，因或满足病位浅表；或满足游移无常处，触之柔软光滑；或满足病程较短，且都相对容易消除，预后良好，故都可归为瘕聚的范围。而许多晚期恶性肿瘤、脏器纤维化如酒精性肝硬化、慢性阻塞性肺病引起的气道重组、糖尿病肾病引起的微血管并发症等疾病以及陈旧性梗死灶，虽大多无法由肉眼直接看到，但通过影像或病理检测亦可被观察到，其有形可征，原发病灶固定不移，对周围组织破坏性较大，因久病酿生毒邪，终成癥积，病情严重。

2痰瘀互结酿毒，入络成坚是瘕聚到癥积的重要病机

癥瘕积聚的病因可概括为诱发因素和致病因素。诱发因素包括外邪如外感六淫、戾气、环境毒等和饮食不节、情志不和、先天不足等[9]。而痰湿、瘀血、气滞多是基于以上诱发因素导致肝、胆、脾、肾等多个相关脏腑功能失调而产生的病理产物，并作用于机体而成为致病因素，与其形成有必然直接的联系，是“有形”的物质基础。瘕聚易聚散，病机以气痰瘀互结，正气较充为主。痰瘀交阻日久，蕴酿为毒，进一步壅塞气机，“邪之所凑，其气必虚”，愈而耗伤正气，遂成以正虚为本，痰瘀毒邪为标，虚实错杂为主要病机的癥积。从气血和八纲辨证角度，可见气血津液亏虚，兼有寒热，阴损及阳或阳损及阴；从脏腑辨证角度，可见脾胃虚弱，肾气亏虚等，并进一步加重病情。瘀、痰、毒互为因果，邪愈盛而正愈虚，累及络脉，甚入奇经，蕴毒、痰湿、瘀血痹阻脉道，坏形体，从局部到全身，终成沉疴痼疾之态，其性坚、形坚、气坚、痰坚、血坚，顽固不易治愈（见图1）。

3软坚散结是癥瘕积聚的重要治则

癥瘕积聚的形成过程中，诸邪粘黏胶聚，有正气耗损，日久入络成坚之势，非单纯清热解毒、活血化瘀、补益正气等法即可消。《石室秘录》曰：“病有坚劲而不肯轻易散者，当用软治”，故我们提出以软坚散结为首要原则以治疗癥瘕积聚。针对瘕聚气痰瘀互结而正气较充之性，我们以软坚散结法为基础，并联合化瘀、祛痰等法；对于癥积瘀痰毒痹阻脉道，正气渐衰之势，我们在前基础上多加以解毒、通络、补益等诸法，缓其坚之性、化其坚之形、溃其坚之气、祛其坚之痰、清其坚之血，如若不然则“有形之物盘踞于中，无形之气必耗于外，日除坚而坚终不得去也”。经过总结，常用中药可分为软坚散结类、针对致病因素类（祛瘀类、理气类、利水类、解毒类）和通络类药物三大类（详见表1）。