一文了解 | 胸腰椎后凸畸形多节段椎弓、附件截骨矫正术

一、概述

1945年Smith-Peterson首次报告的6例脊柱截骨术中有两例为两节段截骨，4例为单节段截骨。此后 Herber和 Mayo CLinic等主张行单节段截骨术，认为多节段截骨矫形后也仅有单节段椎间张开而起到矫形作用。但也有学者主张采用多节段截骨术，他们认为多节段截骨（3~5处）的每一节段截骨宽度约0.8~1.2 cm，然后用内固定器械矫形固定，则在两截骨面合拢过程中对脊柱不稳定或对脊柱血运的影响小。北京协和医院在初期施行脊柱截骨术治疗胸腰段后凸畸形病例中，多节段截骨的术前平均畸形角度为87.7°，术后为 33.5°，平均矫正率为62%。单节段截骨的术前畸形角度平均为70.2°，术后为25.6°，平均矫正率为60% 。两组手术的矫正率无明显差异。

通过临床实践证实，多节段截骨术及LUQUE棍内固定术是可取的术式。后凸畸形主要在胸椎中下段时，若仅以腰段单节段截骨术矫正，可使前方椎间隙张开过大，则发生并发症的可能性加大。若采用多节段截骨术，可将截骨平面上移，越接近后凸畸形顶椎其矫正效果越明显。故多节段截骨平面可在腰段，也可在下胸段。多节段截骨术与上述单节段截骨术的术式基本相同，所不同者是每处截骨宽度一般为0.8~1.2 cm，可选择3~5个节段，然后用内固定器械矫形固定。可用哈林通加压系统矫形内固定。但用LUQUE棍行多节段（截骨平面上下各2~3个脊椎）矫形内固定，特别是对脊柱后凸畸形（圆背畸形）不仅矫形效果好，而且患者在术后取仰卧位还可使畸形得到进一步矫正。

多数作者认为，行多节段截骨术对椎前血管及软组织的牵张应力分散，术中、术后出现神经的和血管的并发症的可能性减少。目前，采用脊柱椎弓附件截骨术多选用多节段截骨方法。

二、术前及术中注意事项

(一）准确计算矫正角度和截骨节段数。

术前按照脊柱侧位X光片所测得的后凸畸形角度减去正常的生理角度计算出术中应矫正的角度。拟行截骨平面及截骨节段数，一般截骨平面越接近畸形顶角矫正效果越好，但截骨平面不应超过第9胸椎；截骨的节段数，应以畸形角度而定，畸形角度大则截骨节段应多，但各截骨节段截骨宽度的总和最大不应超过5 cm。

(二）确定切口及截骨方法。

取脊柱后正中切口，包括最上截骨节段及最下截骨节段的上下各两个脊椎。截骨节段可以是连续的，也可是间断（间隔）的。截骨手术操作方法同于单一节段截骨术，截骨范围包括棘突、椎板及小关节。

(三）细心做好内固定及矫形。

选用LUQUE棍行矫形内固定时，棍的长度应包括上下截骨水平的上下各两个脊椎。将 LUQUE棍预弯成近正常胸段的及腰段的生理弧度，使两个“L'，形 LUQUE棍一倒一正架成长方形放置在棘突两旁的椎板上。在拟固定节段，逐个用直径1 mm的双股钢丝（预弯成底边呈弧形的钓鱼钩状，底边的长度略大于各椎板的长度）紧贴椎板下正中的三角形间隙小心穿过上下椎板间孔，在穿越过程中不应有阻力，否则退出重穿（图1、2)。

图1 椎板下穿越钢丝示意图

图2 椎板下穿越钢丝示意图

钢丝穿越后将其折叠端剪断，一分为二，左右分开，并分别交叉提起（整个操作过程应注意避免使钢丝损伤或压触脊髓）。然后自上而下用穿过椎板下的钢丝分别固定两侧的LUQUE棍，在扭紧钢丝过程中同时按压双侧棍的远端，使LUQUE棍贴靠椎板牢固地固定，这样便会使后凸畸形得以矫正。

(四）认真植骨。

内固定物放置后要认真做好植骨床。足够的植骨材料可取自髂骨或用同种异体骨。最后，彻底止血，安置负压引流，并逐层关闭切口。

三、术后处理

(一）术后患者应卧硬板床，以仰卧为主，其目的不仅在于压迫伤口止血，更主要的是有利于术后对畸形进一步矫正，因为患者平卧可使截骨间隙更紧密地靠拢。

(二）禁食。术后患者禁食时间要长一些，并注意防止肠系膜上动脉综合征的发生。

(三)术后48~72h拔除引流，两周后拆线。拆线后，患者可穿戴附贴的石膏背心或用支具固定后下地活动，一般外固定不少于6个月。

四、并发症的预防

此种手术的主要并发症是神经损伤，多在截骨操作中或在椎板下穿钢丝时造成。在手术过程中，只要解剖清楚，按常规步骤操作，每个动作都在明确的直视下进行，神经损伤是可以避免的。

行多节段截骨术后，患者因每个节段截骨宽度缩窄，各截骨平面相对应的椎间隙前方张力不大，对椎前血管及腹内软组织的牵张应力也较分散，故造成血管损伤或肠系膜上动脉综合征的可能性显著减少。

椎体滑脱在脊柱截骨术中偶有发生。行单一节段截骨术时，因截骨宽度大，矫形是以椎体后缘处为支点，稳定性差，导致滑脱的可能性较大，而在多节段截骨术中发生的机会减少。但为了预防椎体滑脱的发生，不论行单节段截骨术还是多节段截骨术，做每一节段的截骨时都应保留一侧的椎间孔的骨连接，待将各截骨节段的截骨完成后，先于截骨段椎间孔处已截开侧的椎板上放置好内固定，再将各截骨处保留椎间孔的骨连接一一截开，这样可以有效地防止椎体滑脱的发生。

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