 心内科夜班对于每位步入临床的心血管医生来说都是一个巨大的考验，随时会遇到一些紧急情况，加之心血管药物种类之多，病人的各种问题摆在你面前，等着你来处理，这就考验我们的心血管知识储备及分析解决问题的能力了。当遇到下面这8类问题时，你能正确规范的进行处理吗？不妨来看一下。 01.室上性心动过速 1. 改良版Valsalva动作、催吐、按摩颈动脉窦等，有20%～40%的患者可复律。按摩颈动脉窦慎用于怀疑有颈动脉斑块的病人，可能诱发脑卒中。如刺激无效，考虑药物复律。 2. 首选普罗帕酮或维拉帕米
3. 腺苷注射液6~12 mg快速静脉注射，若未转复，可1-2min 后追加6mg；若仍未转复，可数分钟后再2倍（12mg）推注 4. 若上述药物没药或无效，可考虑使用胺碘酮/β受体阻滞剂，胺碘酮1支+100ml葡萄糖全速静滴（负荷剂量）；若未转复，可予以2支+44ml 5%葡萄糖持续泵入（10ml/h 转复后1-2h 可观察停药） 02.新发房颤转复治疗用药 1. （第一组）可达龙150mg/300mg+5%葡萄糖 20ml 10min 静脉注射 （负荷剂量） 2. （第二组）可达龙300mg+5%葡萄糖 44ml 持续泵入 （10ml转复后1-2h可观察停药） 3. （第三组）可达龙300mg+5%葡萄糖44ml持续泵入 03.室颤的处理 1. 立即进行初级心肺复苏（CPR），包括胸外按压、开通气道、救生通气、电复律。高质量的CPR是抢救成功的重要保障。院内有目击者的室颤和无脉室速患者的处理：若有除颤器，可立即进行电复律。 2. 尽早电除颤：一旦取得除颤器，应立即以予最大能量（双相波200J，单相波除颤器360J）非同步直流电复律，除颤后立即重新恢复CPR，直至5个周期的按压与通气后核实心律，确定是否需要再次除颤。 3. 查找可能原因：查血气分析看电解质，是否药物引起等，可补充电解质、稳定细胞膜（补充钾镁离子：门冬氨酸钾镁注射液20ml+普通胰岛素4U+5%葡萄糖 250ml+氯化钾0.5g） 4. 恢复窦律后控制心室率（室上性心动过速或非代偿性窦速）：艾司洛尔注射液0.2g+0.9%氯化钠40ml（6ml/L持续泵入）（也可用于房颤时快速室率控制，可与胺碘酮连用） 5. 严重的室性心律失常（体外除颤无效的室颤相关心脏停搏的心肺复苏）：盐酸胺碘酮注射液300mg+5%葡萄糖 44ml （6ml/L 泵入）（一般尖段扭转型室速不适用） 6. 急性心肌梗死后室性早搏和室性心动过速：5%葡萄糖 250ml+盐酸利多卡因注射液0.3/0.5g（50m/L 持续泵入）（本品对室上性心律失常通常无效） 04.室性心动过速 观察是否有血流动力学紊乱，若血流动力学不稳、多形的、极快（230 bpm）或持续增快的室速，马上予同步直流电复律。室速伴随意识障碍、气促（讲话不连贯）、胸闷胸痛等症状，也可考虑电复律。若血流动力学稳定的可考虑药物复律，并积极寻找病因 ① 胺碘酮 （第一组）可达龙 150mg/300mg+5%葡萄糖 20ml 10min静脉注射（负荷剂量） （第二组）可达龙300mg+5%葡糖 44ml 持续泵入 （10ml 转复后1-2h 可观察停药） （第三组）可达龙300mg+5%葡萄糖 44ml 持续泵入（转复后可5m/h 维持应用） ② 利多卡因，可单独也可与胺碘酮联合应用 心肌梗死后伴发室速，可优先考虑利多卡因；或者电复律后仍间断发作室速的，可联合胺碘酮使用 方法：利多卡因（0.1g，5mI）4 支+30ml 氯化钠，7.5ml/h （较低剂量）起始，可至15-30ml/h ③ 尼非卡兰（50mg/瓶） 一二线用药控制效果欠佳时，可考虑使用 方法：1支尼非卡兰+50ml葡萄糖/氯化钠，1-2ml/h 持续泵入 05.高钾血症处理 1. 5%萄糖注射液250ml+硫酸镁注射液1.25g+胰岛素注射液4单位 或10%葡萄糖 200ml+胰岛素注射液10u+50%葡萄糖10g 2. 葡萄糖酸钙注射液2支+5%葡萄糖20ml持续微量泵泵入 3. 利尿剂（味塞米注射液100mg/80mg） 4. 口服环硅酸锆钠1包tid 5. CRRT 06.急性心力衰竭 1. 体位：端坐位、吸氧；安定 1支 静推/肌肉注射（肺部基础疾病患者谨慎使用） 2. 利尿剂: 托拉塞米/味塞米 1支静推配合口服螺内片 20mgqd，注意肾功能及电解质水平（利尿会影响肾功，肾功差的患者谨慎剂量），补充口服钾。 3 .强心：左西孟旦 12.5mg（1 支）+0.9% 氯化钠 50ml（注意血钾，最好4.0以上） 或 西地兰0.4mg+葡萄糖 20ml 持续微量泵泵入 20min 后可口服地高辛片（小剂量） 4. 扩管：硝普钠1支+50ml 氯化钠（1-5ml/h起泵，极量10ml/h） 或 硝酸甘油2支+氯化钠50ml（根据血压泵，起始剂量常用3m/h） 异舒吉 原液2支 输液泵泵入，2ml/h起根据血压情况调整 口服：单硝酸异山梨酯胶囊（长效）50mg qd 5. 重度水肿病人，液体多滞留于外周，利尿配合白蛋白输注（利尿-输白蛋白-再次利尿） 07.高血压急症 1. 硝普钠 6. 25 ~12. 5μg/min起泵入，根据血压调整剂量（围术期高血压） 0. 25 ~10μg·kg-1·min-1 静注（高血压急症） 起始剂量0. 3~0. 5 μg·kg-1 ·min-1，根据血压反应可逐渐增加剂量；最大剂量10 μg·kg-1·min-1 2. 硝酸甘油 5~100μg/ min 静注（高血压急症合并心肌缺血） 3. 尼卡地平 0. 5~10 μg·kg-1·min-1 静注 （围术期高血压,高血压急症） 起始剂量5 mg/ h，据血压反应逐渐增加至15 mg/ h 4. 乌拉地尔 10 ~50 mg静注，然后6 ~24 mg/ h 08 .缓慢性心律失常 1. Ⅲ度或Ⅱ度二型房室传导阻滞、交替束支传导阻滞或窦停超过6s的患者，有猝死风险，应马上行起搏治疗 2. 排查有无减慢心率药物、严重心肌缺血、电解质异常等情况，纠正可逆因素 3. 窦缓可使用阿托品，每次静注0.5～1mg，可重复使用 房室传导阻滞、束支阻滞应使用异丙肾上腺素，用法为异丙肾上腺素1mg + NS250 mL，10 mL/h起静滴，根据心率调整滴速。一般使心率维持于40～60 bpm。 |
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