 因为宫颈的腺体可以纤毛化生、有异位症、子宫内膜样；内膜可以长粘液性腺体，所以腺体仅供参考，关键是看间质。 增值期内膜（下图）--间质细胞非常均一，可能会有一些淋巴细胞，但是在增生期比较少；因为内膜有很多水分，所以间质细胞之间是透亮的；核也是比较均匀地分布，核比较小；有时候会看到一些螺旋动脉。 宫颈--比较大的粗的肌性血管，或者扩张的毛细血管。 上面这张图，也是内膜，子宫内膜息肉，只是上皮粘液化生了，虽然间质有些纤维化，但是一些区域细胞之间是透亮的。  图示宫颈纤毛化生，很像内膜的腺体，但间质是纤维化的，形成很多胶原纤维，所以不透亮，细胞密度不均（但是这张图相对比较均一）； 还有就是有多种炎症细胞，越到下段，越到外口侧的话越多，所以大量的炎症细胞，也是支持宫颈，而不是内膜； 肉芽组织血管是薄壁的，垂直于粘膜表面的。   分泌晚期，蜕膜组织形态：大的上皮样细胞 浆细胞样细胞（偏心的，小的细胞，它里面大量酶释放出来就形成了月经），因此杂乱。所以分泌晚期谨慎诊断子宫内膜炎。  子宫内膜炎，出现浆细胞，形成杂乱的间质，往往伴随局灶腺体被破坏，长不好。  腺腔里面都有分泌物：左图增生期；中间分泌期；右图萎缩的子宫内膜。那怎样分辨？  腔缘空泡-分泌中期。 两次水肿--增生中期和分泌中期。 看到增生性改变的话，可能是生理性的，也可能是病理性的。 1.颜色  DNA，脱氧核糖核酸，嗜碱，所以核蓝色。 蛋白在增生最早期是以mRNA形式存在的，到胞浆里，再逐渐地翻译成蛋白质，然后为分泌做准备，RNA是核糖核酸，所以是蓝色。所以增生期胞浆蓝色 红色=紫色（嗜双色）。  增生： 最早期立方形腺体。 分泌： 每一个细胞都需要接触到腔缘，才能分泌出这些蛋白，所以他就铺开了，就看到腺腔是扩张或者扭曲，因为他要有更多的面积铺开这么多细胞。腔缘有很多的分泌空泡，所以不那么锐利了。  增生期，胞浆里面有很多的RNA，嗜双色性，杆状核，有高有低，腔缘锐利，除了一些纤毛细胞可能露出来一些。  传统的认为是单管腺体，不分支（B图）。 新的认识是腺体在基底层会出现分支，而且它会平着长，会长很远（图C）。有时候平着长一段时间，然后他又冒出来一支，然后又到表面去，所以它可能两个腺体在基层的地方是贯通的。 最早的话，它是直管的腺体。 腺体和间质都增生，所以它就会变得越来越高，内膜越来越厚，满足了长这么多细胞。 再长的话，就像巨人在一个小房子，他必须得弯腰，所以就变成弯弯曲曲的。 分泌期，弯曲度就会变得更大，因为所有的细胞都要变成单层的，要有这么多的面积给它铺开。 分泌，腺腔会有一些扩张，弹簧变得更密，不能把它理解成是一个背靠背的结构，因为它们是一根弹簧，弹簧与弹簧之间是分开的，那么为什么到这里就断了，因为他在这个层面上已经消失了，它到后面一层或者到上一个层面去了。 增生分泌会同时存在吗？也会有的。不是所有的腺体都会对于孕激素这么敏感，所以有的高度分泌，有些地方有增生改变。
我们要理解增生是肿瘤最重要的一个特点，增生过长不是一个名词，增生是他的特质，那么增生过长按理是一种肿瘤前病变，包括肿瘤，都需要有增生这个条件，所以单独看到一两个细胞有异型性，这不重要，因为它没有形成增生的一个群体。 血管生成-很多乳头形成，乳头里面就带着血管。 复杂性增生的时候，往往间质细胞也有雌激素受体，所以它也会长，那么腺体并不比间质细胞有更多增长优势，怎么办？他就采取分支，变成高柱状，或者真复层，腺体互相靠近。 不典型增生，认为它是一种原位癌，癌前病变。原位癌的定义就是，在结构上面没有造成很多破坏，但是在细胞层面的话，它也是恶性的，但是他在自家环境里面去糟蹋，没有糟蹋周围的间质，那么就是原位病变，它也可以分支，还有呢，腺体里面很多乳头，筛孔，或者填满它，只要他没长出去都算不典型增生，如果是癌的话，他就长出去了。 因为刮宫的子宫内膜，我们看不到他长出去的样子，基本上看不到它浸润肌层的样子，怎么去判断？如果一个腺体它长到另外一个腺体上面去了。就是贯通了打通了，其实就是癌的一种表现。 那么我们的细胞层面的话怎么去理解它呢？ 这时候没有孕激素，它就继续涨，叠房子，变二层楼，变成了复杂性增生过长一种表现。 造成增生过长的因素是雌激素增高。 桑葚样化生是不成熟鳞化。 子宫内膜的鳞化往往出现在腺体中央；宫颈化生，它是在腺体的旁边。 如果雌激素一直有而没有孕激素的话，这个子宫内膜就会继续涨，越涨越高越长越高，高到最后没办法抵御了，它就会塌掉，楼塌了之后的话就会出血，所以病人来看病的话都是以出血多为主要症状，当然也少数也做B超的，内膜厚。 那么所谓出血也是提示雌激素过高的。有人认为间质细胞里面有很多的雌激素，雌激素是类固醇激素，所以它是脂肪类的，所以它形成泡沫细胞；也有人认为是出血的一种继发性表现。 如果单纯的就是一个增生性子宫内膜，我们能不能判断出他是过度的？这个像息肉样的生长，但它不是息肉，我们看到它的间质细胞没有纤维化，那么它坏死说明什么？这个楼搭的太高了，越高的楼，它越难接受到这个血液供应，所以它就坏死了。所以这种就是非息肉性的，这种梗死的话也说明了雌激素过多了。 那么息肉本身，这是一个经典的息肉，中间是纤维化的主体，周围有一些功能层的子宫内膜铺在上面。 息肉也是雌激素刺激了局灶基底层的子宫内膜，雌激素刺激它，就说明雌激素也是过高的。 诊断增生性改变就有意义了，它不是增生期子宫内膜！ 比如右图细胞有一部分变圆了，大部分还是假复层排列结构，还是增生的表现，腔缘相对比较锐利，但是这个人有可能是有一些少量的孕激素的作用（假复层 部分核圆），因为我们能看到的这种刮宫都不会是正常的，没事来给你刮一下，他会是出血的病人，往往临床会给他开一些孕激素，所以很多的病人都是吃了孕激素，止不住血，然后再来的，所以它会有孕激素的作用。但是如果我们诊断了子宫内膜增生性改变，可能是一个不排卵的月经，长得太多了，他坏死。 再进一步的话，就形成了单纯性的增生过程。标准图有大小不等的腺体（右图），可能有更夸张的腺体。这种腺体的扩张是由于它想长更多的细胞，所以这个细胞它一定是一个假复层的排列结构。 如果是一个扁平的细胞的话，就不能显示出来他是一个增生的表现，他有可能就是一个潴留囊肿，在子宫内膜里面，一个腺管的开口堵住了，则是很常有的现象，所以一两个这种扩张的腺体，你不要诊断。 左图你没看到扩张的腺体为什么诊断成单纯性增生过长？由于腺体的密度多了，其实增生过长就是反映了增生过度了，这是它的本质，而不是大小不等的腺体是它的本质，所以腺体变密了，而且又不到复杂性增生过长的程度，当然你可以借助他周围的内膜的表现，不光是一个局部这样。它的间质增生不是很明显，所以她的间质细胞还是很稀疏的。还有，我要强调的就是在单纯性增生过程的时候，腺体是弥漫性的，你不要写局灶，这个这个词之间的话就有矛盾了。 不是每一块都有，那么就可以诊断增生紊乱。 （左）杆状核，排列拥挤，他的扩张是由于排列拥挤，长不下，所以它被动的扩张。 （中间图）是一个分泌，从周围的蜕膜样间质可以看出来它是分泌，腺体已经变得非常的扁平，但是在分泌之前，这个人是有单纯性增生过长的背景。所以才会有扩张的腺体和小的腺体差别。 囊性萎缩性子宫内膜，腺上皮都变成扁平的了，所以他根本没有增生的这种特质。 腺体细胞长得更多了，更密，他没办法长，那他就有分支，分支多的话就会出现了局灶变得更密一点；单个的腺体的话就会出现细胞排列得更紧密（右图），有些地方会像这种非常扁的非常细长的核，有些可以排列成这种复层。 低倍镜下要去看腺体的分布，对于诊断增生过长还是还是很有用的。就像前面讲的，像鱼吐泡泡一样，你能分出来这些腺体分布么？如果能分出来，那么它是属于一个癌前的状态，如果分不出来的话，那么它就有问题了。 左图相对还好；右图就会给大家带来很多困扰，你隐约地能看到，像这样的这是一个腺体，这是第二个腺体，这个可能是第三个腺体，但是他是从后面这个面突到这个面上来了，所以这第3个腺体，这第4个腺体，像这样就是它是能分出这个腺体结构的，那么我们还是认为他是一个复杂性增生的过长，而不是一个癌。 如果你要高倍镜去看的话，就分不清楚了。 在分辨的时候的话还要去看哪个地方是表面，从表面基本上垂直下来的，这样才能看清楚。 局灶单纯，我们叫做增生紊乱；局灶复杂的话，我们就是写局灶性的复杂性增生过长。 它有一种是细胞学上的不典型，左边复杂性增生过长，杆状核；不典型的时候的话（右边），它就变成了圆形的核，这个圆形的核的话就需要和分泌鉴别，那么我们怎么去分？腔圆是不是非常锐利？没有分泌空泡？双色性的，跟左边一样，那么这样就可以做出一个鉴别。 高倍镜，核虽然变胖变圆了，但是他还是一个假复层的排列结构，说明他本质上是增生过度的，在这个基础上再看它的腔缘，但是它会有一些分泌物的，这个不影响，因为分泌不分泌，这个不重要。 结构不典型--没有破坏周围的组织或者周围的腺体，那么它就还是一个不典型的结构。 那么这一例从表面的上皮，向下一根一根地腺体，他在自家去增生，形成了这样的一个筛孔的结构，那么筛孔可能更大一点，甚至能把它填满，它还是一个不典型，属于一种原位性质的肿瘤。 嗜酸细胞的不典型。腔缘里面形成了大量的嗜酸性的细胞。有一些这种嗜酸细胞可能会替代部分周围的腺体，要引起注意！ 右图，周围的这些腺体细胞已经形成嗜酸性的改变，但是在形态上能看到他是一条一条的彼此分开的这种腺体。 它的一个原则就是这些腺体彼此之间是相互不侵犯的，就是在自己家里面去增生，不侵犯。 （图3）腺体周围比较光滑，说明还是基本在一个腺体里面形成。如果是多个腺体吻合形成的，它就会像花边一样的，花瓣一样的这种结构，要怀疑它是多个腺体吻合形成的。 那么甚至扩张的腺体，这个里面长些乳头（图7），所以两毫米这个词，是帮助大家去做诊断，而不是说一定是被量出来的。一般来说，我们认为腺体扩张不可能长得有两毫米这么粗，有两毫米肉眼就可以看到，所以就认为超过两毫米的，那往往都是多个腺体融合形成的。但是它扩张，再加上潴留，再加上腺上皮增生的话就是超过两毫米，或者长径和宽径不一样，这也不能作为一个决然的，不典型和癌的一个指标。 有些时候，它因为复杂性增生过长就会有一些分支，再加上腔里面乳头，还是属于不典型的一个范畴。 |
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