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子宫内膜标本特点
此外，标本处理过程中的影响也会导致人工假象：
子宫内膜增生性病变 定义 指以子宫内膜腺体增生为主的宫内膜增生。是子宫内膜样癌的前驱病变。 — 肿瘤性，而非生理性，非侵袭性 — 腺体超过间质（正常增殖期大约1:1） 同义词 子宫内膜增生症、子宫内膜增生过长
上表中可以看到，WHO根据病变的生物学行为、预后及临床处理将分类简化，增加了病理医生诊断重复性，同时方便病理与临床医生的沟通，定制标准化的治疗方案。 生物学行为 — 无非典型性的增生：机体对高雌激素状态的生理反应 — 非典型增生：肿瘤性、单克隆性增生，具有发展为癌的可能性 预后
临床处理 — 无非典型增生：
— 非典型增生：
诊断思路及要点 1.腺体间质比例： — 无增生＜1 — 增生＞1 注：腺体/间质＞1可见于以下情况：早、中分泌期子宫内膜，妊娠，子宫内膜增生症，癌。 2.腺体/组织结构特征：区分单纯性、复杂性，鉴别高分化子宫内膜样癌 3.腺上皮细胞学特征：有无非典型性 4.间质细胞：细胞密度、细胞形态 — 腺体少，间质多，警惕间质病变 子宫内膜增生不伴非典型性 定义 指腺体过度增生，大小和形态不规则，腺体和间质比例高于增殖期子宫内膜，但没有显著的细胞学非典型性。发生子宫内膜癌的风险小。 同义词 良性子宫内膜增生，子宫内膜单纯性/复杂性增生不伴非典型性。 病因 雌激素异常刺激子宫内膜异常增殖而无孕激素抵抗。 组织结构特征 — 单纯性增生：1＜G/S＜3，腺体囊状扩张，伴少量单一分支或乳头结构，病变多为弥漫性。 — 复杂性增生：G/S＞3，腺体明显增多，形态明显不规则，伴复杂分支状、小的腔内乳头，似“筛状”结构，可呈“背靠背”模式，此时间质明显减少，但仍存在少量间质分隔，且病变多为局灶性。 细胞学特征 无细胞学非典型性 形态类似于中晚增殖期细胞，假复层排列，有极性，腺上皮细胞形态一致，具有笔杆状或椭圆形核，染色质均质，可稍深染，核仁不明显或可见小的核仁。       左右滑动查看更多 子宫内膜增殖紊乱 定义 慢性无排卵周期具有大量增殖期子宫内膜，组织结构轻度不规则，伴腺体扩张。 组织学 腺体与间质均增多，即腺体与间质比例无明显增高，仅少数腺体扩张或有分支，排列轻度不规则；或子宫内膜大部分表现为增生期形态，小灶区域呈简单性增生形态。
子宫内膜增殖紊乱介于正常增殖内膜与单纯性增生之间，仅存在灶性子宫内膜增生，三者表现为形态学上的谱系性。 子宫内膜息肉 定义 局部增生的内膜腺体和间质组成，常突出于宫腔。大多起源于基底层子宫内膜，逐渐长到子宫内膜表面，属于瘤样病变。 起源 染色体分析发现子宫息肉是具有遗传学改变的子宫内膜间质单克隆性过度生长，并继发导致良性腺体多克隆性生长的结果。 镜下特点
注：刮宫物在组织切片中辨认内膜息肉有时较困难（组织破碎），需要结合临床所见。
子宫内膜息肉 鉴别诊断
注意事项
子宫内膜非典型增生/子宫内膜样上皮内瘤变（AH/EIN） 定义 指子宫内膜增生伴有细胞学非典型性。ICD-O：8380/2 同义词 复杂性非典型子宫内膜增生、简单性非典型子宫内膜增生、子宫内膜样上皮内瘤变。 病因 AH/EIN 是一种克隆性病变，有许多见于子宫内膜样癌的遗传学改变，包括MSI、PAX2 失活，以及 PTEN、KRAS 和 CTNNB1（β-catenin）突变。持续性无拮抗的雌激素刺激可导致无非典型性子宫内膜增生进展为 AH/EIN。
诊断要点 与周围正常腺体对比
 左右滑动查看更多 鉴别诊断 — 与中晚分泌期子宫内膜鉴别
--排列规则 --间质可见蜕膜样变 --无核分裂像 --临床信息 — 与Arias-Stella反应相鉴别
--出现其他妊娠变化：间质蜕膜样变 --虽然有细胞核增大及非典型性，但核浆比不高 --核分裂象少或无 --没有癌的特点：无间质浸润 --临床病史（年龄、婚育史等） 免疫组化 PTEN和PAX-2在AH、癌的病例出现表达失活，可辅助诊断，但仍需以形态学为基础。
子宫内膜上皮化生 定义 子宫内膜上皮化生（上皮细胞质改变），包括嗜酸性、纤毛细胞、鳞状上皮、粘液性、分泌性/透明性化生等。提示衍生于副中肾管的上皮具有分化成苗勒系统任何其他上皮的能力。同时，化生也是内膜对雌孕激素刺激的反应。 组织学 子宫内膜对激素刺激产生的形态学较为复杂，包含组织结构、细胞核和细胞质的改变。因此子宫内膜增生与化生通常密切相关，有时无法截然分开。
左：嗜酸性化生。最常见胞质改变，可见于其它各种化生性改变，因此细胞形态可有相当大的变化；右：复杂性非典型增生伴嗜酸性化生。
左：成熟鳞化。显示清楚的鳞状分化特征，界限清楚，可见细胞间桥；右：桑葚样（不成熟鳞状）化生：圆形细胞团或合体样细胞，形态温和，有时可见小核仁。
左：纤毛细胞化生（输卵管上皮化生）。核圆形，形态温和，胞质嗜酸性，腔缘可见纤毛；右：粘液化生。类似宫颈内膜上皮。 鉴别诊断 — 与子宫内膜增生或癌鉴别
要认识到化生的存在，避免误诊。 非典型增生/EIN与高分化子宫内膜样腺癌鉴别 两者的鉴别诊断在临床工作中十分常见且重要，并具有挑战性。不典型病例的诊断重复性差，医生之间常出现不同意见。 难点：通常使用的形态学诊断标准操作性差（结构和细胞异型性、核分裂象、间质浸润）。 突破点：组织结构异型性（筛状、实性片状结构、大量乳头）；肿瘤性坏死。 提示间质浸润的结构特征
--腺腔内的无纤维血管轴心乳头，不是浸润的特征，常见于复杂性增生伴嗜酸性化生
间质浸润的定量
注：（1）不能太教条地使用这个定量标准，以避免小标本漏诊癌，如果出现明确间质浸润，即使范围未超过2.1mm，也应该诊断为癌。 （2）此定量标准不适用于中、低分化内膜样癌。 图1 腺体融合：腺体之间无间质分隔，部分融合，提示浸润。 图2 筛状结构。 图3 迷宫样腺腔。
左：乳头状/绒毛腺管状增生提示癌，并且呈外生性生长模式；右：腺腔内乳头是子宫内膜增生的一种乳头状亚型（化生），并非浸润特征。 非典型息肉样腺肌瘤 定义 由纤维肌性间质和腺体构成的肿瘤，腺体结构复杂，腺上皮具有细胞学非典型性。常发生于子宫下段、单发、外生性生长。 组织学 — 间质主要为平滑肌，混有少量纤维组织，围绕腺体交错排列，无内膜间质。 — 腺上皮出现轻-中度不典型性，可呈小叶状结构。 — 常伴显著鳞化-桑葚样小体。
左：具有非典型性的腺体和肌纤维性间质；右：桑葚样小体。 遗传学 类似于复杂性非典型增生和子宫内膜样癌，包括MLH-1启动子超甲基化和MSI 临床处理与预后 患者进展为子宫内膜癌的风险约为8-10%，高于子宫内膜息肉患者的总体风险（<1%），对于需保留子宫，可采用息肉切除、刮除，并密切随诊。 鉴别诊断 与子宫内膜样腺癌伴肌层浸润或伴显著促纤维增生性间质相鉴别
病理报告形式的建议
注：不建议报轻、中、重非典型增生。
—上皮细胞异型性减低：复层消失，密度减低，核染色质变均匀细致，核分裂像减少 — 出现分泌反应：核上核下空泡，间质疏松水肿，蜕膜样变 — 出现化生性改变 参考资料： [1]《WHO女性生殖系统肿瘤分类》2014年第4版 [2]《Blaustein女性生殖道病理学》2014第6版 [3]《子宫颈及子宫内膜活检病理解读》2013中文版 [4]《妇产科病理学》郑文新、沈丹华、郭东辉，2013 [5]《子宫内膜病变病理诊断进展》沈丹华，北京大学人民医院 [6]《子宫内膜增生性病变的病理诊断》张廷国，山东大学齐鲁医院 [7]《子宫内膜增生性病变实际工作中的挑战和体会》郭晓静，深圳市人民医院 |
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