|
近年来， 随着我国社会保障体系的不断完善和血液透析技术的提高， 依赖维持性血液透析生存的老年慢性终末期肾病患者的人数也在逐年增加。衰弱是一种常见的老年综合征，老年透析患者衰弱的发生率明显高于普通人群。 血液透析老年患者衰弱综合征易发生摔倒、残疾及心血管事件，甚至死亡等不良事件，因此有必要早期诊断，并给予相应治疗和护理。 衰弱是指人身体健康易受影响的脆弱状态，目前国际上对衰弱的诊断没有公认的金标准。衰弱的老年人在遭遇意外时极易发生恶化，因此，识别衰弱对老年人极其重要，也是医务人员给予该群体提供高质量护理的前提。 目前常用判定衰弱的方法为评分量表，如 Fried 量表、FRAIL 衰弱量表、埃德蒙衰弱 量表 ( Edmonton frailty scale，EFS) 、临床衰弱量表 (clinical frailty scale， CFS)。FRAIL 量表由老年人咨询小组 ( geriatric advisory panel，GAP) 提出，评估内容包括活力、力量、健康状况、营养以及有无虚弱，能有针对性地快速识别衰弱人群并给予精准的干预措施。 但在一些衰弱的老年人，特别是卧床的患者， 对他们实施 FRAIL量表的检测难度很大， 这就限制了其临床应用。EFS 从身体、心理、社会多个维度进行综合评估，虽然评估比较全面，但评估人员需要经过专业培训并需要专业仪器。CFS由加拿大健康与衰老研究(Canadian study of health and aging，CSHA) 中心设计，主要依据患者运动功能减退及生活能力下降，即日常生活能力量表 (activity of daily living scale，ADL) 和工具性日常生活活动能力量表 (instru-mental activity of daily living scale， IADL) 进行7类分级，临床评估过程较复杂。Fried量表评估项目包括疲乏、体重下降、握力、 步行速度以及能量消耗下降，临床评估过程简单且具有良好的科学性，已被广泛接受。 目前在全球范围内，维持性血液透析 ( main-tenance hemodialysis，MHD) 患者正在出现老龄化趋势。衰弱的发生随着年龄的增长而增加，慢性肾脏疾病 ( chronic kidney disease，CKD) 与衰弱的发生有很高的相关性，尤其是那些需要血液透析的老年患者。一项对1111 名CKD患者的分析表明，7%的患者存在衰弱综合征，43%的患者处于体弱，即前衰弱状态，年龄＞65岁与衰弱状态呈正相关。老年MHD患者中，衰弱前期的发生率为31. 3% ， 衰弱的发生率为33. 9%。衰弱在肾功能损害的老年人中发生率为15%，中度至重度CKD中为20. 9%，而血液透析患者中高达73%。 老年血液透析患者发生衰弱综合征的病因很复杂，基础疾病、透析不充分、高血压、贫血、营养不良、继发性甲状旁腺功能亢进、钙磷代谢紊乱、食欲下降、药物治疗等多种原因都是导致患者出现衰弱的原因。衰弱除了直接影响患者的身体状态，还会显著影响患者生活质量，导致各种意外发生，增加住院风险。 衰弱评分是老年MHD患者发生感染的独立危险因素，感染组患者衰弱情况更严重，预后更差。衰弱也是MHD患者发生跌倒的危险因素。多变量回归分析显示血液透析，而不是腹膜透析，与衰弱独立相关，COX 回归模型显示需要透析的衰弱患者的住院时间以及死亡率都明显高于非衰弱患者。因此，对于老年血液透析患者衰弱的管理需进行综合评估和治疗。 此外，除了这些常见的病因，低睾酮血症也是血液透析患者发生衰弱的重要原因。睾酮是人体重要的性激素，具有促进肌肉生长并维持其功能， 促进红细胞生成，维持骨密度，并可能刺激食欲等作用。睾酮缺乏会使患者出现肌肉质量下降、力量减退以及脂肪含量增加。低于基线的睾酮水平可以预测老年男性衰弱的发生，低水平睾酮的 CKD患者更容易出现衰弱。因此在临床工作中可对老年男性衰弱透析患者进行血清睾酮水平监测，必要时进行合理的干预治疗。 1、免疫治疗 免疫衰老是指与年龄相关的免疫力下降，许多CKD 患者的免疫力下降， 易出现炎症， 其衰弱的出现与免疫损害密切相关。肌生长抑制素是治疗 CKD 相关肌肉减少症的治疗靶点。目前，抑制肌生长抑制素途径的两种策略正在开发中，一种是由直接结合肌生长抑制素本身引起的阻断，另一种是抑制肌生长抑制素－ActRIIB 复合物。也有研究报道，单克隆抗体 LY2495655可结合并中和肌生长抑制素，这种抗体与瘦体重有关，并在年老体弱的个体中部分改善了肌肉力量。 在 CKD 小鼠中施用抗肌生长抑制素抗体可逆转肌肉质量的损失并抑制循环炎性因子。此外，芒柄花素 (一种生物活性异黄酮化合物) 通过拮抗肌生长抑制素可改善 CKD 大鼠的肌肉萎缩。 2、内分泌治疗 目前用于尝试治疗衰弱综合征的内分泌治疗主要是性激素 (睾酮、孕激素)、脱氢表雄酮等激素的替代治疗。 睾酮缺乏，通常称为性腺功能减退，在老年人中，睾丸激素的降低会导致新陈代谢状态改变、肌肉和骨骼损失、脂肪增加，从而导致骨骼肌减少症、骨骼肌减少性肥胖和虚弱。研究显示，经过6个月的睾酮替代疗法改善了瘦体重、减少了脂肪量，增加了等长膝关节伸展强度，持续治疗可能减少衰弱的发生。贫血是雄激素缺乏的一种常见症状，睾丸激素疗法对死亡率、前列腺和心血管结局没有显著影响，但血红蛋白和血细胞比容增加，高密度脂蛋白 胆固醇降低。睾酮治疗可降低老年衰弱男性再住院的风险。 醋酸甲地孕酮是一种类固醇孕激素和孕酮衍生物，主要用作食欲兴奋剂，可以增加厌食症和恶病质患者的体重，但对老年衰弱患者有益的证据有限，通过服用醋酸甲地孕酮400 mg/d 或800 mg/d，9 周后可显著改善住院老年人血清前白蛋白水平，但临床终点 (包括体重、功能状态或健康) 尚未改善，可能与其观察时间较短有关。 3、运动干预 近年来，随着肾脏康复概念的推广。国内外指南均提出肾脏康复作为血液透析衰弱管理的策略之一，血液透析患者进行适当的体能锻炼可改善其营养状态和衰弱情况，特别是老年衰弱透析患者进行个体化运动可以改善衰弱，可对血液透析患者身体功能、活动和运动治疗进行评估，作为常规临床护理的一部分。
在老年透析人群中，衰弱一方面是机体自然老化的结果，另一方面也来自于CKD所带来的脏器功能损伤以及病理生理改变。影响老年血液透析患者出现衰弱的因素较多，其中睾酮缺乏、机体炎症状态及食欲差与衰弱的发生最为相关，治疗上也可从其入手，辅以适当的运动。 衰弱可显著增加老年透析患者的患病风险以及死亡率，早期识别衰弱高危人群并给予适度干预对减少衰弱患病率及死亡率很有必要。 |
|
|
