全国名中医李乾构应用四君子汤经验

人体生长皆因于脾胃，脾胃为后天之本，气血生化之源。《金匮要略》曰：“四季脾旺不受邪。”故治病首先要固本，固本首先要健脾。四君子汤中人参、白术、茯苓、甘草四药配合，可以健脾益气。

全国名中医李乾构系首都医科大学附属北京中医医院主任医师，长期致力于临床对脾胃病的治疗研究，李乾构处方用药都是先以四君子汤为主方加减应用的。

四君子汤用药变通

李乾构认为，因疾病的不同和个体体质的差异，应用四君子汤时应根据具体情况加以化裁。

四君子汤中的人参，可改用作用相同的党参10~20g，难辨寒热时，改用太子参10g，口干舌燥者，改用北沙参20g，大便干燥者改为玄参30g。

四君子汤中的白术，视病情而用，大便干者用生白术；大便软者用炒白术；大便溏者用焦白术；大便稀溏而排便次数多者改用苍术；若为萎缩性胃炎则用莪术。

四君子汤中茯苓用量为15~20g，若有水肿改用茯苓皮；兼有失眠改用茯神；若有口舌生疮或胃肠湿热者改用土茯苓。

四君子汤中的甘草为调和药，一般用生甘草，用量为5g左右，伴恶心呕吐者宜减量用3g，大便干者和脾虚者可用蜜炙甘草。胃肠湿热，舌苔黄腻者，用六一散。大量甘草久服可引起浮肿，使用时当注意。

另外，组方时多与丹参同用，活血化瘀，可改善脏器的血液循环。李乾构认为，一味丹参，功同四物。

辨病治疗

消化性溃疡

症见反酸、烧心、胃痛。属中医胃痛、反酸范畴。李乾构认为该病病机为脾胃虚弱，肝胃不和。应用四君子汤健脾益气。加吴茱萸、黄连、乌贼骨、煅瓦楞、煅龙骨、煅牡蛎抑酸；加金铃子散、乌药理气止痛；如有出血，加三七粉、丹参、白及止血生肌。

典型病例如下：李某，男，40岁。胃脘疼痛2年。多于饥饿及夜间发作。反酸、烧心、胃部喜暖喜按、纳差、大便稀溏，每日1~2次。舌质淡，苔白，脉弱。

诊断：（脾虚气滞，肝胃不和型）胃痛。

治法：健脾理气，疏肝和胃。

方药：党参20g，茯苓20g，炒白术20g，炙甘草5g，桂枝10g，荜茇10g，黄连3g，吴茱萸3g，乌贼骨30g，煅瓦楞30g，白及10g，三七粉3g。7剂，水煎服。

7天后胃痛缓解，反酸、烧心消失，饮食及大便较前好转，舌脉同前。上方继服14剂。病情好转，症状消失。

溃疡性结肠炎

症见便脓血、里急后重、腹痛。李乾构认为该病属中医痢疾范畴。是由于脾胃虚弱、气血失调所致。急性期用四君子汤加红藤、白头翁、黄连、虎杖、六一散清热化湿，消炎止痢；缓解期用四君子汤加黄芪、炒薏苡仁、补骨脂、肉豆蔻健脾补肾；收敛止泻。

马某，男，31岁，便脓血反复发作3年，加重4个月。患者3年来腹泻时作时止，近1个月来大便每日3~4次，夹脓血黏液，伴里急后重，腹痛，便后缓解，困倦乏力，四肢不温，口淡不渴，舌暗淡，苔白腻，脉弱。结肠镜示溃疡性结肠炎。

诊断：（脾肾两虚，湿热下注型）痢疾。

治法：健脾补肾，清热化湿，调气和血，标本同治。

方药：党参20g，土茯苓30g，炒白术10g，生甘草5g，生黄芪20g，白头翁10g，赤、白芍各15g，白及10g，焦三仙各10g，鸡内金10g，木香10g，丹参20g，仙鹤草30g，服药7剂后便脓血好转，大便减为每日1次，舌脉同前，上方去土茯苓，改为茯苓，去仙鹤草，加炒山药，继服7剂。困倦乏力好转，再随症加减，服21剂后，症状消失。

复查结肠镜提示：结肠黏膜基本正常。

慢性胃炎

症见胃痛、胃胀、喜暖喜按等。本病属中医胃痛、痞满等范畴。李乾构认为该病病机为本虚标实，其本是脾胃虚弱，其标是外寒袭胃，或是肝郁气滞，或是饮食内停，或是痰湿停滞，或是气滞血瘀。

胃痛加乌药、金铃子散；胃寒加桂枝、荜茇、干姜、炮附子；胃胀加枳实、厚朴、炒莱菔子；反酸加吴茱萸、黄连、乌贼骨、煅瓦楞；舌苔厚腻加虎杖、茵陈；食欲不振加木香、砂仁、鸡内金、炒焦三仙；胃部重坠，中气下陷，加黄芪、升麻、柴胡、枳壳。

张某，女，69岁。胃胀痛1年，饭后加重，伴嗳气，纳差，大便干，日1次。平时易生气，舌暗淡，苔薄白，脉弦细。

诊断：（肝胃不和型）胃痛。

治法：疏肝和胃，理气止痛。

方药：党参20g，丹参20g，生白术30g，生甘草5g，陈皮10g，半夏曲10g，厚朴10g，赤、白芍各10g，延胡索10g，炒焦三仙各10g，炒莱菔子30g，酒军3g，虎杖10g，14剂后，患者胃痛消失，但觉胃胀、饭后明显，上方加降香10g，旋复花10g，代赭石10g，去酒军，服药7剂后症状消失。

肠易激综合征

该病属于中医便秘、泄泻范畴。病机为本虚标实。其本是脾胃虚弱，其标是湿热内停，或是寒邪客脾，治疗用四君子汤加减。便秘型肠易激综合征用生白术，实热证加大黄、芒硝、炒决明，阴虚肠燥加火麻仁、郁李仁、何首乌、肉苁蓉；泄泻型肠易激综合征用炒白术，并加诃子肉、石榴皮。

管某，男，29岁。腹泻反复发作2年。就诊时症见大便稀溏，每日3~4次，无便脓血，伴里急后重，腹胀、腹痛，便前发作，便后缓解。舌淡苔黄腻，脉弦滑。

诊断：（脾气虚弱型）泄泻。

治法：健脾益气，燥湿止泻。

方药：党参20g，苍、白术各10g，茯苓20g，生甘草5g，陈皮10g，半夏曲10g，厚朴10g，赤、白芍/15g，延胡索10g，焦三仙30g，鸡内金10g，诃子肉20g，生黄芪 20g，丹参20g。7剂后大便较前成形，每日2次，上方随症加,21剂，症状缓解。（来源：中国中医药报；作者：刘汶，首都医科大学附属北京中医医院）