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第 2514 期
作者 / 1,2王继升2王彬1,2于旭东1,2邓省1,2冯隽龙1,2代恒恒1,2鲍丙豪2李海松1北京中医药大学2北京中医药大学东直门医院男科 编辑 / 段瑞 ⊙ 校对 / 张芊芊
李海松教授从瘀虚论治勃起功能障碍经验 勃起功能障碍（Ｅｒｅｃｔｉｌｅｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ，ＥＤ），中医学称之为“阳痿”。在中医古籍文献中又将之命名为“不起”“阴痿”“阴器不用”“阳不举”“筋痿”等。作为最常见的男性性功能障碍之一，ＥＤ的出现给两性伴侣之间和谐稳定的关系带来了挑战，数据显示中老年人群本病的患病率相较于年轻群体高，40岁及以上人群的患病率为33．83％，60岁以上的男性患病率则会更高。现代医学治疗勃起功能障碍的药物以5型磷酸二酯酶抑制剂为主，其起效虽快，但缺点在于治疗方法单一，并不能满足每一位患者的需求，且停药后疗效会降低。 中医学普遍认为阳痿的主要病机为肾虚，治疗上多从补肾壮阳为主。但随着社会的不断发展，以及生活习惯的改变，阳痿病机变得更为复杂，因此单纯从某一病机入手通常疗效并不令人满意。李海松教授为北京中医药大学东直门医院男科主任医师，从事中医临床近40年，提出阴茎中风理论，阳痿即阴茎中风，与脑中风和心脏中风有着相同的病机及临床表现，治疗当从瘀、虚论治。 瘀既是病理产物又是致病因素，可以分为血瘀、气郁、痰瘀、火瘀；虚是瘀形成的病理基础，可分为气虚和肾虚。瘀和虚两者相互关联、作用密切，不可割裂来看。在临床治疗中，从瘀、虚治疗勃起功能障碍有较满意的临床疗效。 1 “瘀”是核心病机和病理产物： 1．1 血瘀：李海松教授认为瘀是阳痿的核心病机。勃起功能障碍的病因病机虽然繁杂，但不外乎血瘀阻滞经络，使经络不通，气血无法达到阴茎而致阳痿；同时，瘀血这一病理产物阻碍新血的生成，进一步加重血瘀，使阳痿长久不愈。故李教授指出，瘀是勃起功能障碍的核心病机，治疗阳痿不离活血化瘀之法，并要将其贯穿于整个疾病病程之中，即使患者没有表现出明显的血瘀之征，也要少加活血之品使气血保持畅通，这里体现了导师治疗阳痿时，谨记“治未病”的思想，防患于未然。 勃起功能障碍血瘀的特征多表现在舌象上，医生在望诊之时多会发现舌质紫暗或有瘀斑瘀点，舌下络脉迂曲，因此李教授在治疗阳痿之时，除了注重辨证论治之外，多再加用活血化瘀之品，如水蛭、蜈蚣、炒土元、盐地龙、盐全蝎、烫蛤蚧、炒僵蚕等，使血络通达，气血通畅，能够顺利抵达宗筋之处。 1．2 气郁：李海松教授指出气能够推动血液的运行即“气行则血行”，若肾气亏虚，气无力带动血液，则气虚血瘀，而瘀血阻于前阴，阴茎无法得到血液的充盈则发阳痿；或肝气不舒，气行不畅，则气滞血瘀，肝经下循于前阴之处，阴茎不得濡养，而致“气瘀”。 肝气郁滞是导致阳痿的一个重要病机特点，且此病机较多见于青年男性。气为血之帅，气行则血行，肝郁气滞则血行不畅最终导致无法勃起。如今的青年男性正面临着工作与家庭的双重压力，与家人、朋友的沟通时间也逐渐减少，心中沉闷情绪无法发泄，渐渐就会形成肝郁。肝主疏泄，肝之体在筋，肝经下循于阴茎之部位，若肝气失于疏泄，气的运行就会产生阻滞，精微营养物质无法正常下达于阴部，进而阴茎宗筋失于濡养，无法正常勃起，导致阳痿。 从现代医学的角度来看，肝脏中有着丰富的毛细血管与血窦，正好与中医肝藏血的认识相合，血液下充于阴茎海绵体的窦隙之时，阴茎才会产生勃起。李教授认为，肝气疏泄功能的正常与否，常常影响着阴茎能否正常勃起，肝气不畅，气血不通，宗筋失养，遂发阳痿。肝气不舒的患者常常表现为情志抑郁、闷闷不乐、易于急躁、容易愤怒等不稳定的情绪，从西医角度而言，肝郁多与自主神经功能紊乱有关，而研究也表明，神经－内分泌系统可以通过疏肝解郁的药物进行调节，常说的抗抑郁药也能够起到疏肝的作用。李海松教授认为肝郁所致的阳痿要采用疏肝解郁之法进行治疗，并辅以活血化瘀药物。 青年人在新时代的发展当中，担当着主力军的角色，承受的压力也是较大的，因此多见肝郁的患者，气机失调，气滞血瘀，阻于络脉，导致阴茎失于濡养而不起。李教授认为青年人的阳痿多属于精神性阳痿，存在肝郁之征，因此对待此类患者多采用疏肝解郁，行气活血之法，在临床中取得了较好的疗效，李教授常用的药物有柴胡、当归、白芍、陈皮等药。柴胡、当归、白芍三味药物正是疏肝经典方剂逍遥散的主药，疏肝行气，柔肝养肝，补肝体以恢复肝之用；陈皮可起到健脾疏肝理气，宽胸畅膈。 1．3 痰瘀：李海松教授认为痰瘀是血瘀和气瘀的病理产物，对阳痿的影响也很重要，瘀血阻滞经络，气血运行不畅，津液输布障碍，导致痰瘀。李海松教授指出痰瘀患者多见于嗜食肥甘厚腻者、素体脾胃虚弱、长期饮酒者，因脾胃受损，脾胃失于运化和腐熟，不能运化饮食水谷，水湿自生，久而化热，湿热灼津成痰，痰浊阻于经络，宗筋失养，故而发生阳痿。叶天士在《临证指南医案·阳痿》云：“阳明虚则宗筋纵，盖胃为水谷之海……。” 因此治疗痰浊所致阳痿，需从脾胃入手，健脾燥湿化痰，使脾胃运化如常，后天精微才可滋养先天之精，肾精充足，宗筋才可濡润，使阴茎勃起。临证治疗时加入苍术、白术、生麦芽、皂角刺、鸡内金、浙贝母等药物往往可以起到意想不到的效果。 1．4 火瘀：热为温之渐，火为热之极。热盛成火，火盛成毒。火热为阳邪，其性燔灼急迫，升腾炎上，不仅可伤津耗液，煎熬血液，使血行不畅，血热纠结而瘀滞；又可损伤脉络，迫血妄行，血溢脉外，积成瘀血。火热、血瘀互为因果，形成恶性循环，首先火热炽盛，脉络受伤，迫血妄行，络破血溢成火瘀。其次瘀血既是病理产物，又是致病因素，即瘀血壅阻日久，使脏腑功能和气血运行失常，致体内的生理或病理产物不能及时排出，蓄积体内过甚，日久可遏郁化火生热。由火热、血瘀二者之间的相互滋生，形成恶性循环共为火瘀，致使阳痿病程缠绵不愈，临床难以根治。 2 “虚”是基本病机和病理趋势： 2．1 气虚：气既是物质，更是功能。气足力足，气弱力弱，气绝命绝。功能活动离不开气，勃起功能自然也不能例外。气为血之帅，气行则血行，气虚则无力推动血行，血不行则无法勃起，因此气虚是阳痿的重要病机之一。若气血失和，血滞不通，络脉痹阻，宗筋失养，则阴茎痿弱。以致血液濡养阴茎失常，继而勃起困难。气虚不仅阻碍了阳道之通达条畅，又妨碍了血之运化。 2．2 肾虚：《素问》有云：“五八肾气衰”。这是对男子生理特点的描述，男性从四十岁开始，肾气就会逐渐衰弱，进而整个肾脏的功能就会下降，肾藏精，肾主生殖，精子的生成需要肾气的温煦，精子的藏与泄需要肾脏与肝脏的协调，而阴茎的正常勃起更是需要肾阳的激发与肾阴的濡养，肾精又可化生肾阴与肾阳，故对于阳痿患者而言，肾气虚衰，肾脏功能失调，促进生殖器官的作用以及肾气对宗筋的约束作用就会减弱，进而促进疾病的发生。 近年来研究表明，人体的功能活动会受到神经－内分泌系统的调控，其中的下丘脑—垂体—性腺轴就可用来调节生殖系统。中医学讲肾主生殖，肾可主导调节机体的生殖活动，这其中就包含了下丘脑—垂体—性腺轴的调节。故在临床中可见到肾阳虚的患者，其试验室的性激素检查睾酮偏低，而黄体生成素与雌二醇偏高。 因此李海松教授认为，性激素水平中以睾酮低下为特征的多属于中医学肾虚的表现，中医采用的补肾方药可以用来调节性激素的水平，同时，体外补充睾酮也是在间接的补肾。李海松教授指出男性到四十岁后，肾气就开始逐渐亏损，又因当今生活压力较大，肾气亏损的速度在逐步加快，多会表现出腰膝酸软，浑身乏力的症状，其脉象往往也较为沉细。年龄已经是中老年男性阳痿患者的一大挑战，随着年龄的增加，肾气就会愈加亏虚，肾气的激发温煦之力就会下降，宗筋也渐渐失去濡养，阳痿就会进一步加重。 李海松教授针对这一生理特征，着重采用补肾的方法治疗疾病，并根据四诊判断出肾虚的程度，进而给予不同剂量的补肾方剂。李老师在补肾之时，采用了“左右中和，平补阴阳”之法，即补肾的基础方是由左归丸与右归丸加减而成，使补肾之力不过于温燥从而不会让患者产生口渴、咽痛上火之症，同时，又防止补肾之力过于滋腻碍胃，影响药效的吸收。临床上，李老师始终把活血化瘀之法贯穿于阳痿整个疾病过程之中，补肾助阳之时，虽用较多的血肉之品进行温补，但辅以活血化瘀之品，使全方补而不滞，提高治疗的疗效。 3 瘀与虚的相互关系：
按：患者勃起不坚日久，且感情生活不和谐、工作压力较大，遂见肝郁表现，肝气郁结，气滞阻碍血液的运行，则见睡眠质量差，脾气急躁，胸胁刺痛等血瘀症状。少腹拘急、会阴闷胀、阴囊疼痛，舌暗有齿痕瘀点为典型血瘀、肝郁表现。肝郁、血瘀日久，致使久病伤肾，则见腰膝酸软、勃起功能进一步下降。综上，本例患者证属血瘀肾虚为主，兼夹肝郁证型。首诊在“活血通络汤”基础之上加石菖蒲、远志以疏肝解郁理痰；加合欢皮、百合以安神，从而改善患者睡眠；加王不留行、丹参增强全方活血之功。患者二诊症状明显改善，提示前方辨证准确，因苔薄黄故加黄芩清上焦肺热；加凌霄花活血祛瘀、凉血祛风；三诊疗效良好，继用前方巩固治疗。诸药合用，收效良好。 5 结语： |
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