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第 2615 期
作者 / 耿金海 王继升 王彬 祝雨田 马健雄 李霄 李海松 北京中医药大学东直门医院男科 编辑 / 段瑞 ⊙ 校对 / 张芊芊 本文内容摘自国家正规医学图书、杂志、报刊等，文底有具体来源出处。文章标题为原标题、文中内容提取。无丝毫夸大、诱惑、违背客观事实的文字、图片、视频等内容，无丝毫恶意煽动、混淆、误导用户等内容。一切均为原文展现，追求真实、可靠、权威。可根据来源出处去查原文件，看是否一致。
早泄是最常见的射精功能障碍。中医认为，所谓早泄，即如沈金鳌《沈氏尊生书》所云：未交即泄，或乍交即泄。”对于早泄，现代医学主要从两个方面进行阐释，即“客观标准”和“主观感受”所谓客观标准即通过实际的阴茎抽插次数和射精潜伏期两者进行综合判断，射精潜伏期是指从阴茎插人阴道到射精所需的时间；而主观感受是指男性的射精潜伏期低于其本人或性伴侣所“预期”的时间，男性可以感觉到对射精的“控制能力”有所降低，满意度随之降低，由此而产生“失落”或“人际交往困难”的负面心理。研究显示，结合早泄定义，射精潜伏期的值一般为2mm，因此，通常认为射精潜伏期低于2mm者称之为早泄。流行病学资料研究表明：约14%~75%的男性在性生活中存在早泄。有关资料显示，早泄的发病率在美国约为30%，从发病率角度来看早泄已经成为最常见的男性疾病。1.1基于肝肾同源，从肝肾论治：《格致余论·阳有余阴不足论》提出：主闭藏者，肾也；司疏泄者，肝也。”而肾主闭藏与肝主疏泄构成了相互统一的关系，两者相互制约、相互为用，共奏疏泄开阖之效。在生理状态下，肝之疏泄功能可以保证肾气开合有度而防止过于蛰伏，肾之闭藏功能又可以使肝气疏泄有度而防止肝气疏泄太过。李海松教授认为，正是由于肝的疏泄功能与肾的封藏功能的相互作用，才共同完成精液的储藏与排泄。同时，肝肾本身关系密切，共同构成相辅相成之整体，故而在文献中有着“肝肾同源”“乙癸同源”的记载。“精血同源”首先从生理角度来看，肝主藏血，肾主藏精，精血互根互用，故而肝血与肾精之间可以互相滋生、互相转化；其次从五行角度来看，肝属东方乙木，肾属北方癸水，木为水之子，水可生木，即肝之阴血赖于肾精之滋养，又称“乙癸同源”第三从位置角度来看，肝肾同属下焦，其位置相近，一阴一阳一刚一柔，相互滋养、相互制约；第四从经络角度来看，两者经络之气互通有无，互相转换，循环往复，周而复始，如明代张介宾《类经·藏象类》云：肝肾为子母，其气相通也。”因此，李海松教授认为根据肝肾同源理论，使用疏肝补肾治法，来使肝的疏泄和肾的封藏功能协调互用，治疗早泄。1.2基于水火相济，从心肾论治：水火相济指心为君主之官，其位于上烛照大地，居于上者主降，故在生理上心火下降以滋肾阳，阳气温煦使肾水不寒。肾者，作强之官技巧出焉，居于下焦者主升，故在生理上肾水可以上济心阴，阴能制阳，故而心阴进而制约心阳，使心阳不亢。君火以明，相火以位，若心火独亢于上，不能下交于肾，肾水不足于下，不能上济于心，则出现心肾不交。许多因素如房事不节、劳神过度、五志过极、久病虚劳等，都可以烦劳心神，伤阴耗气，以致阴亏于下、阳亢于上，导致水亏火旺，以致肾虚而精关失于固摄，若心火亢盛扰动精室，精液遗泄使然。从早泄的病因、病机方面进行探讨，心肾不交一直是早泄病机的一个重要方面。李海松教授指出心作为生之本、神之变，对精神意识的驾驭、思维能力和生命的主宰活动有着重要的作用，其“君主”地位不容小觑。故而房事作为人生中不可缺少的活动之一，其冲动也在受心神的控制与支配，听命于心。诚如清代喻嘉言《医门法律》所言：心者，情欲之施府。”心作为君主之官，要发挥其统摄脏腑、主宰神明的生理作用，就离不开气血津液的作用。故而心气不旺则推动无力、心血不足则失于濡养、心阴亏虚、心阳不振则神明不安，都会出现心失所养、神无所依，进而精液施泄无常，初为梦遗，久则可以造成早泄。诚如清代陈士铎《石室秘录》所云：“见色倒戈者，关门不守，肾无开合之权矣……”据此，李海松教授认为早泄病因虽然发于命门之火扰动，然究其根本则应为君火相火共同作用所致。1.3基于湿热下扰精室，从脾肾论治：在水液的调节输布环节中，脾肾两脏尤为重要。脾主运化、主升清，具有吸收、输布水液，若脾失健运，则水液停滞于体内，湿蕴生热，湿热互结于下焦，邪气随经下行，扰动精窍，迫精外出，发为早泄；肾主水，调节全身水液代谢，主司水液的输布和排泄，肾气亏虚，则水液停聚，如清代沈金鳌《杂病源流犀烛》所记载：“有因脾胃湿热，气不化清，而分注膀胱者……阴火一动，精随而出，此则不待梦而自遗者。”李海松教授认为肾为先天之本，脾为后天之本，两者共同提供人体精气的来源。若其中一脏出现虚损必然会波及到另一脏，所以在治疗湿热下注扰乱精室的早泄时，在治疗时从脾肾人手，运化水湿，同时配合使用清热除湿药物及引经药，解决扰乱精室之湿热，治疗早泄。2.1分清虚实：在治疗上，李海松教授强调首先要分清虚实，明确虚实类型，以合理用药。实证其病因多责之于肝郁气滞、湿热蕴结；虚证病因多责之于肾虚失摄、心肾不交等。由于现在人的生活条件改善、体质增强，李海松教授认为单纯由虚证引起的早泄并不多见，临床上多为虚实夹杂，分清虚实至关重要。李海松教授常从以下方面辨证：从勃起状态来分析，实证多阳事易举、乍交即泄，血瘀者可见勃起差，严重时不能勃起，虚证可见勃起慢，勃起后硬度差，甚至不能插人；从性欲来分析，实证多见性欲亢进，虚证则为性欲低下；从舌脉来分析，实证多见舌红太黄厚，脉弦滑，虚证则舌淡有齿痕，苔少，脉细弱；从个人经历及生活工作状态来分析，工作压力大长时间紧张焦虑的多有肝郁，喜饮酒食辣的可伴有湿热；此外，久坐可导致气血不畅产生瘀滞；手淫频繁或房事纵欲者多为肾虚；最后还要根据其他兼证进行整体辨证。针对早泄虚实间杂的特点，李海松教授在健脾益肾的基础上，加以疏肝、活血、清热、除湿。补肾常用巴戟天、锁阳以补肾阳为主，同时加枸杞、黄精滋补肾阴，使用茯苓、白术健脾以后天养先天。若肝郁较为明显，则酌情配伍青皮、当归、柴胡、白芍等药物，以疏肝柔肝。对于瘀象明显的，加水蛭、蜈蚣行肝经破血逐瘀；偏湿者，加大健脾力度，同时使用萆蘚、车前子利水祛湿；最后常使用黄芩、黄连来清热，一者调整全方使补中有清，防止燥热太过，二者治疗热扰精室，迫精妄行。并且，李海松教授会根据患者体质进行调整，如年轻的患者肾虚不明显，侧重疏肝，解决患者焦虑紧张带来的肝郁；年老患者肾虚较为明显，则加大补肾力度，并根据老年多瘀的特点增加活血药。2.2首剂见效：李海松教授认为，早泄与肝郁互为因果，肝郁可导致早泄，早泄又可使患者心理负担加重，从而加重肝郁。研究表明，早泄患者普遍存在心理障碍，虽然病因复杂，但是却与年龄、职业、文化程度无相关性，可发生于各个年龄段和各个阶层。因此，在临床治疗时，对于患者的精神心理因素要给予关注。李海松教授提出的首剂见效，既可以让病人恢复性生活信心，解决对性生活的焦虑抑郁，间接达到疏肝解郁之功效，又可以增加患者对医生的信心，从而使早泄的治疗获得长期而稳固的疗效。2.3保证勃起：早泄是男科常见病之一，在临床中部分患者会合并勃起功能障碍。李海松教授认为，对于早泄合并勃起功能障碍的患者，保证勃起才是关键。此类患者证型多为肾虚肝郁，其临床多表现为：阴茎勃起硬度差，时轻时重，射精快，情志不畅，两胁胀满，抑郁易怒，善太息，少言寡语，舌质红，脉弦细。方用：柴胡、当归、白芍、白蒺藜、川牛膝、青皮、水蛭、蜈蚣、郁金、巴戟天、茯苓、炒白术、生黄芪、黄芩。柴胡、青皮疏肝理气，当归、白芍柔肝，白蒺藜平肝解郁，茯苓白术健脾，巴戟天补肾阳，郁金行气活血，当归、川牛膝活血祛瘀，黄芪补气，黄芩清热。全方针对肝郁肾虚的特点，重在疏肝补肾，通过柴胡、青皮、当归、白芍等，疏肝柔肝使肝气达、肝血生。利用茯苓、白术健脾以后天养先天，虽然补肾药物使用不多，但是通过疏肝和健脾增强了补肾之力，同时又避免了大力补肾引起的滋腻燥热。通过水蛭、蜈蚣破血化瘀人肝经达病所，并结合当归、川牛膝活血化瘀，黄芪益气治疗阳痿症状。最后稍佐清热，利用黄芩清除郁热，防止热扰精室。2.4中西结合：李海松教授认为，中西医结合治疗是首剂见效的前提。对于肾虚精关不固的患者，补肾固精是最基本治则。然而，冰冻三尺非一日之寒，肾虚并非一朝一夕就可解决。使用中药调理患者整体固然有效，但是中药作用平缓，因此治疗早泄还需使用中西医结合疗法。这样，既可以对患者机体有一个整体的改善，又可以对患者局部有针对性作用，既可以保证患者得到长期治疗，又可以排解患者一时之忧。李海松教授在临证中，在使用补肾疏肝宁心的药物同时，还酌情有针对性地联合使用选择性五羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs)、三环类抗抑郁药氯丙咪嗪等药物。2.5保证疗程：李海松教授认为，治疗早泄时一般需要经过得效、巩固、减药3个步骤，所以疗程是疗效的保证。首先，保证首剂见效，坚定患者治疗的信心，解决患者性生活受挫的心理。其次，通过一定时间的服药和个人的调整来巩固疗效，达到一个自己满意的效果。最后，逐渐减药，避免患者依赖药物，最终达到最少用药满意效果。李海松教授根据患者的病情制定疗程的长短，并根据治疗时症状的改变进行调整，一般需要1个月~3个月不等。2.6内外合治：阴茎高敏感性是早泄发生的另一个主要的原因，李海松教授建议患者使用一些外用药物进行辅助治疗。主要是用局麻药来提高阴茎感觉阈值，如利多卡因-丙胺卡因乳膏或喷雾剂、SS-crem(由9种东方草药提取的有效成分组成，可以提高阴茎感觉阈值，降低敏感性和神经兴奋性），与口服药物相比较而言，局麻药起效快，应用时可以按需给药。使用外用药物具有出现不良反应少，且程度轻微，持续时间短等长处。中医外用有：五倍子煎水外洗，蟾酥擦剂外用、五丁延时喷雾剂。李海松教授指出，外治方法目前还不够完善，存在一些不足之处，如SS-cream提高阴茎感觉阈值时还能够增加阴茎血流量而有助于勃起，对早泄合并轻度勃起障碍的患者有效，但是也有可能产生局部灼热感从而给患者带来不适；利多卡因-丙胺卡因乳膏或喷雾剂使用方便，但是又有可能导致龟头麻木，不能勃起，因此，在临床上应该根据患者的不同情况采取合适的外用药物。2.7夫妻同治：早泄作为男科常见病之一，具有一定的特殊性，该病虽然身在一人，但是却为害两人，因此，在治疗时应当重视患者配偶的作用。女性的情感因素作为影响男性心理的主要因素之一，当性生活出现问题时，男方会因此而产生心理阴影，对女方也会产生一定的负面影响，继而表现为对丈夫的责备、失去信心，更可能产生在同房时配合度降低，严重时会产生焦虑、抑郁、烦躁等情况，这些表现无疑会对患者的病情雪上加霜。因此，医生应当在对患者进行诊治的同时，让其配偶在一旁听取讲解，并明确指出此病治疗关键是夫妻二人同时配合治疗，需要妻子的理解、配合、鼓励。嘱妻子在生活中要多关心丈夫，建立良好的夫妻感情是最好的良药。李海松教授指出，在治疗男科疾病时，要充分考虑社会、人文因素，一名优秀的男科大夫更应该是一名合格的心理医生。  
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