读书笔记—《谁在控制你？揭秘神经递质》

神经系统非常复杂，我个人虽然很喜欢研究精神学，但买了几本《神经生物学》一类的书，最后全都半途而废，内容实在太深奥太枯燥了。今天我整理的这本书是我近几年看到过最友好最浅显的精神医学科普读物，叫做《谁在控制你—探秘神经递质》，来自一名日本作者，他用非常生动易懂的方式向我们介绍了神经递质的真实面目，以及神经递质与精神疾病的关系，对我们客观认识疾病，学会自救，有很大的帮助，同时插图精美、语言诙谐，也是不错的休闲读物，现在我来摘录其中的一些重要信息。

01脑的构成 

人脑分为大脑、小脑、脑干三部分，重量占人体总重的2.5%。大脑占脑容量的80%，是思考、感觉、记忆、语言和运动的中枢部位；小脑位于大脑的后下方、头部的正后方，负责控制运动和保持身体平衡；脑干位于大脑的下方，由间脑、中脑、脑桥和延髓组成，脑干主要负责心跳和呼吸、调节体温及体内环境。

脑的构成

Vol.1

大脑

大脑从表面到深部依次分为大脑新皮质（占大脑皮质的90%）、大脑边缘系统和大脑基底核三部分，其中大脑表层的新皮质呈灰色，因此又叫灰质，这里的神经细胞比较密集，灰质下面呈白色的成为白质；继续往里是从进化角度上讲比较古老的皮质—原皮质和旧皮质，也称为大脑边缘系统，而这个部位是与心或者感情密切相关之处；最深层的是基底核，主要负责运动平衡等。

大脑的构成

其中新皮质按照结构可以分为额叶、顶叶、颞叶、枕叶，按照功能又可分为运动区、感觉区、视觉区、联合区（大脑皮层联合区）等，其中，位于额叶的大脑皮层联合区掌管思考、感情等，是大脑新皮质中最发达的部分（越是高等动物越发达），占新皮层的30%，是脑的最高中枢。上个世纪曾经诞生过一种额叶切除手术，对精神病患者实施之后确实控制住了症状，还因此获得了诺贝尔奖，但后来发现患者随之也变得冷漠、痴呆，丧失正常人的大量功能，后来手术废除。

大脑新皮质

大脑边缘系统位于大脑新皮质以下，由扣带回、杏仁核、伏隔核、海马体等组成。我听说过一种精神科外科手术，名叫扣带毁损术，说的大概就是这个部位，“毁损”听上去颇为粗暴，因为原理搞不清楚，所以一股脑全都除去，前面的文章也提到过，个人不太推荐这种疗法。

基底核则位于大脑最深处，是聚集神经细胞的部分，由苍白球、壳、尾状核、丘脑下核、黑质等构成。苍白球与壳结合称作豆状核，壳与尾状核结合的部分称作纹状体。基底核受损表现为运动功能障碍，如亨廷顿氏舞蹈症、帕金森症等。

Vol.2

小脑

小脑约为大脑的1/10，大脑的神经细胞约有140亿个，小脑却达到了1000亿个以上，小脑的作用是保持身体平衡，控制运动，所以我们经常听到有人说“小脑不发达”来调侃自己没有运动细胞，另外酒醉后身体摇晃手脚不协调也是因为酒精影响到了小脑功能。

Vol.3

脑干

脑干是连接大脑和脊髓的神经通路，负责心跳、呼吸、调节体温和体内环境等对维持生命活动非常重要的运动，脑干还有很多可以合成神经递质并将其释放入脑的神经细胞。

其中间脑由丘脑、下丘脑、脑垂体和松果体组成，下丘脑控制调控激素分泌的自主神经，脑垂体则分泌维持体内环境平衡的激素，如生长激素、肾上腺素、性激素、促甲状腺激素等。

02神经递质 

Vol.1

神经细胞

构成脑的细胞主要是神经细胞（10%）和神经胶质细胞（90%），而脑的复杂活动均由神经细胞网来完成。神经细胞由细胞体、树突、轴突（也称神经纤维）、髓鞘组成。细胞体由细胞核、细胞质等构成；树突负责接收其他神经细胞传递的信号，接收到的信号传到轴突中间，汇集到轴突末端，再继续传递给其他神经细胞的树突。一个神经细胞的树突有1万个左右的突触。

神经细胞

Vol.2

神经细胞内信号传递机理

1. 电信号的传递

神经细胞中的电信号传递是根据细胞内外的电位差引起的转运过程。通常，细胞膜外钠离子比较多，细胞膜内钾离子比较多，细胞膜有一种可以将膜内的钠转运出去、将膜外的钾转运进来的泵，这个泵通常较多转运钠到细胞外，使得细胞膜外呈正电压，细胞膜内呈负电压的状态。

信号传递时，钠离子通道可以再0.001秒内开放，使钠离子瞬间流到细胞内部，造成电位差（动作电位），而动作电位使得钾离子外排，细胞恢复到原本状态。电信号就这样在神经细胞中逐个传递，最大速度可达100米/秒左右。

电信号的传递

2. 化学信号的传递

神经递质的树突接收到的电信号会传递到轴突末端，然后传递到下个神经元的树突，而两个神经元接触（在功能上发生联系）的部分，称作突触，突触由突触前膜、突触间隙、突触后膜三部分构成。突触间隙仅有1/50000mm，电信号在这里必须转化为化学信号的形式进行传递。

突触末端感受到电信号后，钠通道开放，钠离子流入，使得突触末端内的突触囊泡释放出神经递质，这些神经递质就是与我们疾病相关的核心物质，包括血清素（5-羟色胺，5-HT）、去甲肾上腺素（NE）等。神经递质与突触后细胞上的受体结合，再次开放钠通道，于是再次产生动作电位，化学信号重新转变为电信号，继续传递。

化学信号的传递

那么神经细胞为什么相互间有缝隙，而不直接相连，导致需要采用电信号转化成化学信号这样复杂的方式呢？这就是人脑的奇妙之处，因为电信号速度太快，所有信息将会一股脑涌向全部范围，影响脑的正常运转，例如，癫痫就是电信号传递过多导致的。将电信号转换为化学信号，可以将必要的信号只传递至合适的部分，这样才能完成更复杂的信息传递功能。

3. 神经递质和受体

突触前细胞释放出的神经递质通过与突触后细胞的受体相结合，来产生后续的生化反应（比如开放钠通道）。神经递质和受体其实就像钥匙和锁的关系一样，比如5-HT只能与5-HT受体选择性结合。我们服用的药物，甚至是毒品，都是模拟了神经递质的形态，“伪装”成神经递质与受体进行结合，从而同样有激活后续生化反应的效果，这就是他们作用于我们神经系统的基本原理。

神经递质与受体结合后会迅速分离，过多的神经递质就会被分解氧化或者重新回收，这就分别对应了第一代和第二、三代抗抑郁剂的原理，前者称为单胺氧化酶抑制剂，就是阻止单胺类神经递质的氧化，后者原理是抑制单胺类神经递质的再吸收，或者叫再摄取。可以看出，这两种机制都是间接地增加突触间隙的神经递质浓度，从而起到治疗效果。

受体

Vol.3

神经递质的分类

人体内的神经递质约有100种左右，按照对大脑的影响可以分为兴奋性物质和抑制性物质；根据结构不同可以分为氨基酸、单胺、肽等类型。基于目前的假说，对于我们发病影响最大的应该是单胺类的神经递质，主要包括5-羟色胺（5-HT）、去甲肾上腺素（NE）、多巴胺（DA）等。

5-羟色胺、去甲肾上腺素、多巴胺都属于兴奋性神经递质，抑制性神经递质包括γ-氨基丁酸。这些神经递质主要是由大脑边缘系统的杏仁核分泌的。如果兴奋性神经递质太多，就会引发急躁情绪，严重的时候出现幻觉和妄想，而兴奋性神经递质过少，则容易导致情绪低落、动力缺失。

1. 5-羟色胺

90%的5-羟色胺存在于消化道内，这也是我们服用的作用于5-羟色胺的抗抑郁药物为什么会有肠胃副作用的原因，8%的5-羟色胺存在于血小板中，有收缩血管的作用，这也导致了抑郁药物具有一些偏头痛的副作用。在脑内作为神经递质起作用的5-羟色胺仅仅占全部5-羟色胺的2%，而5-羟色胺其实兼具“兴奋”和“抑制”两种功能，比如提升情绪的同时消除不安等。

2. 去甲肾上腺素

去甲肾上腺素被称为兴奋性神经递质，主要与恐惧、愤怒、不安、动力、注意力有关，使身体处于备战状态，现在我们服用的抗抑郁药物主要有两种，一种是只针对5-羟色胺的，比如氟西汀、帕罗西汀等，另一种是在此基础上增加了针对去甲肾上腺素的“双受体”药物，声称效果更快更好，并且有治疗躯体症状的效果，但实际临床表现未看出比“单受体”有明显优势，此外，双相情感障碍使用“双受体”药物更容易转躁，应慎用。

3. 多巴胺

多巴胺被称为“快乐物质”，与幸福感、积极热情等体验相关，分泌多巴胺的黑质区域病变，会导致多巴胺减少，出现帕金森症状，而多巴胺过多则被证实与精神分裂症相关，会造成幻觉、妄想等症状。兴奋剂与多巴胺结构相似，激发快感，但长期服用会导致成瘾。

4. 谷氨酸和γ-氨基丁酸

谷氨酸是一种兴奋性神经递质，推测其减少可能与阿尔茨海默症和精神分裂症有关，增多则被认为是癫痫等神经过度兴奋疾病的原因；γ-氨基丁酸则是一种抑制性神经递质，有平息神经兴奋、紧张和焦虑的作用，我们比较熟知的苯二氮卓类药物如氯硝西泮、劳拉西泮等，以及抗癫痫药物丙戊酸钠，就是作用于γ-氨基丁酸受体的。

Vol.4

神经递质的合成

情感主要是由大脑边缘系统的杏仁核和下丘脑、大脑皮层联合区的活动产生的，这种信息的传递依靠的是神经递质。神经递质的分泌是由在脑干汇集的神经细胞控制的，很多这种细胞聚集在一起形成神经核。这些神经核将神经纤维向脑内宽阔的区域延伸，并根据杏仁核发出的指令，向脑内各区域释放神经递质。

神经核分布

03神经递质与精神疾病 

Vol.1

焦虑症

1. 焦虑的机理

焦虑和恐惧等情感是杏仁核作用的结果，通过杏仁核将刺激向下丘脑和脑干传递。下丘脑对自主神经和垂体下达指令，分泌肾上腺素和去甲肾上腺素、皮质醇等压力荷尔蒙，应对身体的应激反应。从脑干的中缝核延伸出来的5-羟色胺神经系统的活动一旦降低，就容易感到焦虑和恐惧。而去甲肾上腺素是由脑干的蓝斑核延伸出的神经系统释放的激素，本来就是一种能引起焦虑和恐惧的兴奋性神经递质，一旦兴奋，就会引起恐慌。

焦虑的机理

2. 抗焦虑药物原理

目前，抗焦虑药大都使用苯二氮卓类药物，主要起到促进抑制性神经递质γ-氨基丁酸活动的作用。神经细胞的细胞膜上有与γ-氨基丁酸结合的受体，一旦二者结合，细胞膜中的离子通道就会打开，带负电荷的氯离子就会流入细胞内，使细胞内电位下降，抑制神经细胞兴奋，而γ-氨基丁酸的受体内也有苯二氮卓受体，这个受体一旦与苯二氮卓结合，γ-氨基丁酸受体也容易与γ-氨基丁酸结合，从而更强烈地抑制神经细胞的兴奋。

抗焦虑药原理

3. 主要的抗焦虑药

抗焦虑药物目前主要是苯二氮卓类药物，包括劳拉西泮、阿普唑仑、氯硝西泮等，起效较快，而抗抑郁药则常常用于焦虑症的长期治疗，需要2-4周的起效时间。

Vol.2

抑郁症

1. 抑郁症的成因

抑郁症发病的直接原因目前还没有完全明确，但是研究因抑郁症而自杀的人的大脑和对抑郁症有效果的药物（最早是治疗结核的异丙烟肼）来看，可以认为抑郁症与神经递质中的单胺作用降低有关，主要包括5-羟色胺、去甲肾上腺素、多巴胺等。

2. 抑郁症的治疗

● 如果是其他疾病或者药物原因引发的，应优先考虑治疗引发抑郁的疾病或者中止、更换服用的药物；

● 如果是外源性抑郁症，先想办法去除诱因（压力、刺激等），采用药物与精神疗法并用的治疗方案；

● 如果是内源性抑郁症，采用药物或物理为主、精神疗法为辅的治疗方案。

3. 抗抑郁药物

● 第一代抗抑郁药叫单胺氧化酶抑制剂，代表为异丙烟肼；

● 第二代抗抑郁药叫三环类抗抑郁药，因为这类药物的化学结构中包含3个苯环，代表为盐酸丙咪嗪，有较强的抗胆碱副作用，现在比较少用；

● 第三代抗抑郁药叫选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI），代表为氟西汀，这类药副作用小，是现在主流的抗抑郁药物。药理主要是“伪装成”5-羟色胺与前膜的受体结合，阻断突触间隙内游离的5-羟色胺被前膜吸收，从而间接提升5-羟色胺的浓度。

选择性5-羟色胺再摄取抑制剂原理

● 第四代抗抑郁药叫5-羟色胺-去甲肾上腺素再吸收抑制剂（SNRI），增加两种神经递质的浓度，也就是现在医生比较喜欢说的“双受体”药物，增加动力效果较好。

Vol.3

双相情感障碍（躁郁症）

双相情感障碍出现抑郁症状时，表现基本与抑郁症相同，但它还有另一种状态即躁狂相，会有一种情绪高涨甚至狂妄自大、无所不能的表现。抑郁与躁狂持续的周期因人而异，有人同一种状态可持续长达几年之久，一般来说，抑郁有长期持续倾向，轻度躁狂会被无视，因而被误诊为抑郁症。

为以示区别，将抑郁状态与严重躁狂状态反复发作的类型称为双相Ⅰ型，抑郁状态与轻度躁狂状态反复发作的称为双相Ⅱ型，而目前随着医学的深入，双相被区分为更多的亚型，个体差异很大，治疗方面也没有标准方案，需要长期摸索试探。

双相障碍的治疗也需结合应用药物疗法与精神疗法。药物疗法种最经典的是锂盐，据推测其药理可能是抑制兴奋性神经递质、调节全部神经递质平衡。此外抗癫痫药物、非典型抗精神分裂药物也常被用做稳定剂使用。

Vol.4

精神分裂症

精神分裂症主要有两类症状：

● 阳性症状：幻觉、幻听、妄想（主要是被害妄想）

● 阴性症状：漠不关心、有气无力、自闭倾向、缺乏情感

阳性症状的病因考虑是多巴胺能亢进，服用兴奋剂等激活多巴胺功能的药物也能出现类似症状，也有一种说法认为精神分裂症和谷氨酸水平低下或额叶、颞叶功能低下有关。

精神分裂的治疗主要也是药物与精神疗法相结合。药物的主要原理是阻断多巴胺与受体的结合，但由于抑制了整个大脑中多巴胺的功能，会导致多巴胺不足的副作用，如类似帕金森的行动迟缓、手足震颤等。

目前抗精分的药物分为典型抗精分药和不典型抗精分药，后者在阻断多巴胺的同时也有阻断特定5-羟色胺受体的作用，能在一定程度上减少上述副作用的出现并有效改善阴性症状

这篇文章是一篇读书笔记，可能很多人会问，这和我们的病有什么关系呢？或者是我知道有关系，但了解这些有什么意义呢？我觉得学习一些相关病理知识，非常必要！我提到过，我个人屡次从泥沼中爬起来，是谁在帮我？是我自己！那我自救的动力是什么？因为我相信科学，我懂这个病，知道是被某种力量“操控”了，只有清醒地意识到这一点，你才有可能采取行动而不是坐以待毙。可以说，科学提升了我的医从性，降低了我的病耻感，同时，也增添了我的信心，相信总有一天这个疾病会有突破，我们不再彷徨失措，我们终将获得拯救。