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贲门癌是指发生于食管胃交界处的腺癌。1998年国际胃癌联合会和国际食管疾病学会（ESDE-IGCA）联合会议将解剖学上贲门上下5 cm范围内的食管和胃发生的癌定义为贲门区域癌，并将该区域的肿瘤分为3个类型（Siewert）：Ⅰ型，远端食管癌，肿瘤中心位于食管胃交界上1-5 cm处，多起源于食管的特异性肠上皮化生区域（如：Barrett食管），可向下浸润食管胃交界部；Ⅱ型，真正意义上的贲门癌，肿瘤中心位于食管胃交界上1 cm至下2 cm；Ⅲ型，贲门下的胃癌，肿瘤位于食管胃交界下2-5 cm，其可向上浸润食管胃交界和食管远端。早期贲门癌是指肿瘤组织局限于黏膜层或黏膜下层，伴或不伴有淋巴结转移。本文重点介绍早期贲门癌内镜诊断和鉴别诊断、内镜治疗方法与疗效、病理特征。 早期贲门癌的白光内镜表现包括：色泽变化、形态变化、血管纹理消失等，需要特别注意对贲门与周围黏膜表现不同区域的观察。病变大体形态为广基隆起型28.3%，其次为平坦型27.5%、凹陷型27.9%与溃疡型16.4%。文献报道，小于2 cm的早期贲门癌漏诊率高达42%, 由于早期贲门癌好发于后壁及小弯侧，常规内镜检查需要调节大小旋钮仔细观察，尤其是倒镜时内镜镜身后方的黏膜，避免漏诊。发现可疑病变后再结合靛胭脂染色、图像增强内镜等方式判断病变性质。
包括对炎症、肠上皮化生、增生性息肉、黏膜下深在性囊性胃炎、炎性纤维性息肉及发生于固有肌层的平滑肌瘤和胃肠道间质肿瘤(GIST)等常见疾病的鉴别诊断。超声内镜可用于鉴别黏膜下深在性囊性胃炎、炎性纤维性息肉及发生于固有肌层的平滑肌瘤和胃肠道间质肿瘤等，还可以辅助判断肿瘤浸润深度及扫查淋巴结。当然精准活检获取病理对鉴别炎症、增生性息肉等更重要。 包括内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）和内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）。目前主要的内镜治疗方式为ESD，详细的手术步骤不再赘述，早期贲门癌常用的ESD手术策略为倒镜联合正镜剥离、双向汇合的方法。
目前参照早期胃癌的内镜治疗适应证，EMR的绝对适应证为无溃疡、cT1a型分化癌、长径≤2cm。 ESD的绝对适应证和相对适应证分别为：
①无溃疡、cT1a型分化癌；②有溃疡的cT1a分化型癌，长径小于3 cm；③无溃疡、 cT1a长径小于或等于2 cm的未分化型癌；
病灶直径≤3cm、无溃疡的分化型浅层黏膜下癌；除上述条件外的早期胃癌，伴有一般情况差、外科手术禁忌或拒绝外科手术者可视为ESD相对适应证。 国内目前较为公认的内镜切除禁忌证为：①明确淋巴结转移的早期胃癌；②癌症侵犯固有肌层；③患者存在凝血功能障碍。 应该强调的是，贲门癌在欧美日韩的发病率远远低于国内，因此对ESD切除早期贲门癌的研究还有待深入研究。 ESD治疗早期贲门癌的疗效确定。文献报道，ESD不完整切除的危险因素包括病灶位于前壁、病灶浸润黏膜下层。ESD常见的并发症包括出血、穿孔、感染、贲门狭窄等，术后贲门狭窄的主要危险因素是病灶范围，因此术前评估适应证、术中设计策略精准剥离、术后严密观察是预防并发症的关键。 早期贲门癌的淋巴结转移风险显著低于远端胃早期癌淋巴结转移风险。江苏多中心研究团队研究了2101例早期胃癌根治标本中的495例早期贲门癌淋巴结转移风险，发现脉管浸润和低分化癌是淋巴结转移的危险因素。其中193例贲门黏膜内癌(M2与M3)中没有1例发生淋巴结转移，这类早期贲门癌可以在内镜下切除。黏膜下(SM1和SM2)早期贲门癌发生率高达61%(302/495)，但淋巴结转移风险(10%)仍然显著低于远端胃黏膜下早癌(26.1%)(P＜0.001)。 文献报道，管状与乳头状腺癌，即Lauren肠型、日本分类的分化型，占早期贲门癌的绝大多数(89.5%)。值得强调的是，近期研究显示，乳头状早期腺癌患者的预后显著差于同期管状腺癌，因此病理报告应该表明腺癌类型，尤其是伴有局灶性(5%以上)微乳头腺癌尤为重要。这种罕见(1.5%)分化型早期微乳头腺癌患者预后很差，44%以上病例伴有脉管浸润和淋巴结转移，因此不适合内镜下切除。其次，早期低黏附性癌(包括印戒细胞癌)很少发生在贲门，仅占6.4%左右病例。 早期贲门癌好发于贲门小弯侧及后壁，内镜检查应仔细观察避免漏诊。早期贲门癌与早期远端胃癌相比淋巴结转移风险更低，但是容易出现黏膜下层深浸润。因此，术前精确诊断提供恰当的治疗方案非常重要，内镜治疗后需要长期随访。由于与远端胃早癌的病理特点不同，早期贲门癌的适应证还有待深入研究。 |
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来自： 阳光灿烂1973 > 《鼓楼领学早癌 17天》
