溶栓前再多想想，警惕自身免疫性脑炎！

*仅供医学专业人士阅读参考

一文掌握不同类型自身免疫性脑炎的影像识别及陷阱

撰文 | 医学界会议记录组

在中华医学会第二十五次全国神经病学术会议中，首都医科大学附属北京同仁医院的王佳伟教授给大家带来了《自身免疫性脑炎的影像识别及陷阱》精彩报告。以期加强一线医师、急诊医师在静脉溶栓的决定前，多和自身免疫性脑炎进行鉴别诊断的意识。避免在DNT时间的压力下，错误地把一些自身免疫性脑炎的影像学表现误判为急性脑梗死。

一

自身免疫性脑炎及分类

▌ 概念回顾

自身免疫性脑炎（autoimmune encephalitis，AE）：是由脑实质的弥漫性或者多发性炎性病变导致的神经功能障碍，其病理改变以灰质和神经元受累为主，也可累及白质和血管。

王教授强调：脑炎分为感染性和分感染性，感染性脑炎就是病原微生物导致的，如像COVID-19感染导致的脑炎。非感染性脑炎，如免疫介导性的，妊娠引起的和药物引起的。而免疫介导的这组疾病就以自身免疫性脑炎多见，它的重要特点为：①非感染性；②经过临床治疗后大多数可以缓解。

AE的分类：按抗原部位分类，按离子通道分类，按解剖部位来分类，见表1。

王教授强调：

① 要重点关注抗细胞表面抗原抗体介导的自身免疫性脑炎，其中的抗NMDAR脑炎是最常见但又最不典型的，它的临床表现各异，各种情况都会出现，包括肢体无力、记忆下降、精神异常等，同样也可能没有任何特殊的症状。特别是当病人早期以反应迟钝、活动缓慢到急诊室就诊时，需要特别警惕，容易漏诊和误诊。

② 抗LGI1抗体相关脑炎、抗GABABR抗体相关脑炎、抗CASPR2抗体相关脑炎和抗AMPAR抗体相关脑炎较易识别，这四种脑炎的病变部位主要累及边缘系统，以精神、行为、记忆下降为突出表现，部分病人可能会出现癫痫发作。但值得注意的是抗NMDAR脑炎同样也可以累及边缘系统，从而出现相关症状。

③ 自身免疫性脑炎还包括抗GAD65抗体相关脑炎，抗细胞内抗原抗体介导的以副肿瘤综合征为代表的疾病。

二

自边缘叶脑炎的影像学特征

▌ 概念回顾

边缘系统（Limbic system）是指包含海绵体及杏仁体在内，负责多种功能如情绪、嗅觉、行为及长期记忆的大脑结构。

▌ 抗LGI1抗体相关脑炎

为最常见的自身免疫性边缘叶脑炎，主要表现为海马和/或杏仁核肿胀、信号增高。发病初期，MRI可表现为正常，随着疾病进展出现颞叶内侧高信号，长期随访发现41%-95%的患者发展为海马萎缩。

图1 抗LGI1抗体相关脑炎的影像学表现

王教授强调：

① 为电压门控性钾离子通道的脑炎，主要是以边缘系统损害为主，影像学上大多数以颞叶对称性损害，亦可为非对称性。

② 特殊类型为非边缘系统损害，同样有自身典型的表现，如面-壁肌张力障碍、不自主运动等，容易被误诊为癫痫发作或锥体外系疾病。

③ 可早期以侵犯皮层为主，如果早期影像学上表现为DWI序列出现弥漫的皮层损害（图2），在皮层出现断袖样或断带样的高信号影像，症状为快速性进展性痴呆的表现，需要与CJD(克雅病)相鉴别。

④ 可侵犯尾状核、桥壳等基底节为主（图3）

图2  弥漫的皮层损害

图3  尾状核损害

▌ Tips

面‑臂肌张力障碍发作（faciobrachial dystonic seizure，FBDS）指一组特征性的发作症状，表现为单侧手臂及面部乃至下肢的频繁、短暂的肌张力障碍样不自主动作，其发作时间短暂，一般仅数秒，发作频繁者可达每日数十次；可伴有双侧肌张力障碍样发作、感觉异常先兆、愣神、意识改变等。

图4  面‑臂肌张力障碍发作

▌ 抗CASPR2抗体相关脑炎

图5  抗CASPR2抗体相关脑炎的影像学表现

王教授强调，抗CASPR2抗体相关脑炎也是电压门控钾离子通道复合物（voltage-gated potassium channel complex,VGKC）抗体脑炎中的一组疾病，容易合并副肿瘤综合征，可以出现如全身疼痛之类的综合性表现。

▌ 抗GABABR抗体相关脑炎

抗GABABR抗体相关脑炎典型临床表现为认知、行为障碍和癫痫发作。约50%的患者伴有肿瘤，小细胞肺癌多见。大部分患者MRI表现为单侧或双侧颞叶内侧T2/FLAIR高信号。可伴有脑膜强化，晚期可出现进行性海马萎缩。

王教授介绍，大多数是以边缘叶损害为主，但是临床上以癫痫起病为突出表现，往往合并有肿瘤，故如果抗GABABR抗体阳性，一定要进行肿瘤的筛查。

图6  抗GABABR抗体相关脑炎患者，男，56岁，双侧颞叶内侧海马旁回、海马及齿状回病变

▌ 抗AMPAR抗体相关脑炎

该病临床表现以癫痫发作、记忆力下降和精神症状为主，女性常见；70%患者伴有肿瘤；89%患者可见颞叶内侧T2/FLAIR高信号；少数病例伴有前隔核和岛叶、额叶、枕叶和小脑区域异常信号。

王教授指出，该病发病率较低，但以边缘叶系统起病、合并副肿瘤综合征的概率更高。

图7  抗AMPAR抗体相关脑炎

▌ 抗AK5抗体相关脑炎

该病发病年龄（57-80岁，中位年龄64岁）；主要表现为亚急性顺行性遗忘，无癫痫发作，也可出现面容失认、阵发性焦虑、行为异常等，与肿瘤无明确相关性。头部MRI大多可见海马及岛叶Flair像高信号；脑脊液呈炎性改变；血清和（或）脑脊液AK5抗体阳性。免疫治疗效果差，仅1例患者有效。AK5是否直接致病目前尚不明确。

王教授表示，该病以边缘叶系统损害为主，主要以顺行性的遗忘、记忆力下降为特殊表现。

图8  抗AK5抗体相关脑炎

▌ 抗GAD65抗体相关脑炎

该病可表现为癫痫、精神行为异常、认知障碍；常合并其他疾病，如Ⅰ型糖尿病、僵人综合征、癫痫、小脑共济失调等；MRI主要表现为颞叶内侧结构T2/FLAIR高信号。

王教授强调，该病有三主征：1.边缘叶系统损害；2.脊髓小脑共济失调；3.僵人综合征类似的表现。

图9  抗GAD65抗体相关脑炎

▌ 抗CRMP-5抗体相关脑炎

常见临床表现癫痫、亚急性痴呆、小脑共济失调、周围神经病变、舞蹈症、人格障碍、葡萄膜炎等，77%的患者合并肺癌，6%的患者存在胸腺瘤。头部MRI多颞叶及海马受累；脑脊液正常或轻度炎症改变；血清和（或）脑脊液CRMP-5抗体阳性。对免疫调节治疗的效果不佳，除了激素及IVIG治疗外需要二线免疫调节治疗。

王教授提醒道：该病临床上以边缘叶脑炎的损害为主，常常合并副肿瘤，可以出现快速进展性的痴呆，可以合并小细胞的肺癌，可以合并胸腺瘤。

图10  抗CRMP-5抗体相关脑炎

▌ 边缘叶脑炎的鉴别诊断

王教授指出，边缘叶脑炎需要与感染性的边缘叶脑炎进行鉴别。如单纯疱疹病毒感染，其中1型是最常见的，还有6型、7型。如Whipple’s病，以边缘系统损害为特殊的表现，临床中少见，往往还合并有消化系统的问题。如神经梅毒，万能的模仿者，同样也可以出现边缘系统的损害。

图11  Whipple’s病

图12 神经梅毒

三

NMDAR脑炎的影像学特征

王教授介绍，抗NMDAR脑炎是最常见的自身免疫性脑炎，达到75%-82%。

该病的影像学表现各异，可以有边缘叶的损害，可以有白质的病变（包括大片白质），可以有胼胝体的损害，可以有可逆性压部白质脑病的表现，故该病需要与多发性硬化（MS）等脱髓鞘性疾病的进行鉴别，需要和其他感染性疾病如乳头多瘤空泡病毒（JC）的感染进行鉴别，需要和进行性多发性白质脑病（PML）进行鉴别。引起“花边征”这种表现需要与克雅病（CJD）进行鉴别诊断。

图13 抗NMDAR脑炎的多种多样的影像学表现示例

图14 31岁的女性，双侧岛叶皮层畸胎瘤合并抗NMDAR脑炎

图15 8岁男童，临床表现为癫痫发作及精神行为异常

图16 进行性多发性白质脑病（PML）的影像学特点和大体标本

王教授强调：抗NMDAR脑炎还可以累及到丘脑，更容易漏诊和误诊。需要和COVID-19本身直接感染引起COVID-19脑炎相鉴别，需要和COVID-19引起的急性副感染，即急性坏死性脑病（ANE）相鉴别，需要和COVID-19感染以后的自身免疫性脑炎相鉴别，需要和日本乙型脑炎进行鉴别。

图17 19岁男性，吉兰-巴雷综合征后抗抗NMDAR脑炎，双侧丘脑及颞叶异常信号，双侧颞叶内侧明显萎缩

图18 乙型病毒脑炎的典型MRI表现，病灶可对称性累及双侧丘脑（A图）或者非对称性单侧受累为主（B图）

此外，抗NMDAR脑炎还需要和抗mGluR5抗体脑炎，抗-GluR3抗体脑炎，抗-CV2抗体脑炎相鉴别。

▌ 抗mGluR5抗体脑炎

发病年龄（6-75岁，中位年龄29岁），主要临床表现为认知功能下降，精神症状、运动障碍，睡眠障碍、癫痫发作等，约50%患者存在霍奇金淋巴瘤，少数患者存在小细胞肺癌。脑电图多呈局灶性或弥漫性慢波（儿童弥漫性常见）；头部MRI正常或出现边缘叶、脑桥、丘脑、小脑、额叶及枕叶皮层病灶；脑脊液呈炎性改变；血清和（或）脑脊液mGluR5抗体阳性，肿瘤及免疫治疗效果好，存在复发，但对免疫治疗仍反应性较好。

图19 抗mGluR5抗体脑炎

▌ 抗-GluR3抗体脑炎

图20 45岁的女性，使用阿仑单抗治疗120天的影像学变化

▌ 抗-CV2抗体脑炎

图21 女性行动迟缓和不自主运动3个月

部分抗NMDAR脑炎中可见“刀切征”。

图22  T2WI、DWI示岛叶病灶与豆状核边界清楚----“刀切征”

王教授点出：以双侧基底节改变、双侧颞叶损害为主要表现时需要和其他疱疹病毒如伪狂犬病毒相鉴别。

图23 伪狂犬病毒脑炎

王教授表示，抗NMDAR脑炎和其他的自身免疫性脑炎可以出现：①影像学是典型的表现但相应的抗体是阴性；②抗体是阳性但影像学没有异常。所以不能以抗体来决定某种脑炎的诊断，一定要结合临床表现综合分析。

四

皮质脑炎

王教授指出：皮质脑炎主要为抗GABAAR抗体相关脑炎，MOG-AD（髓鞘少突胶质细胞糖蛋白抗体相关疾病），MNOS（抗NMDAR脑炎合并MOG阳性的脑炎）。

图24 皮质脑炎的影像学特点和脑电图表现

图25 MOG-AD脑炎

图26 MNOS

五

小脑脑干脑炎

小脑脑干脑炎主要为抗GAD抗体相关的脑炎，李斯特菌感染的脑炎，部分小脑脑干脑炎需要和肿瘤如弥漫性胶质瘤相鉴别。

图27 抗GAD抗体相关的脑炎，由新冠感染后的引发

▌ 李斯特菌脑炎

诊断基于临床表现（颅神经功能障碍、共济失调、发热、头痛、恶心、呕吐、昏迷、反射减弱或反射亢进）、血培养、脑脊液分析（细胞增多）和MRI检查结果。

MRI可能对该病的早期诊断至关重要。李斯特氏菌感染易感染背侧脑干和小脑，第四脑室的特殊层。可见脑膜炎、脑炎和脓肿，取决于疾病的时间演变。

图28 李斯特菌脑炎

▌ 弥漫性胶质瘤

相似性:T2-FLAIR高信号的浸润分布、MRS可显示NAA和Cho/Cr比值升高、促进FDG-PET的代谢

差异性:T2-FLAIR高信号通常延伸到边缘系统之外、级别较高的肿瘤可出现局灶性肿块样坏死，并有明显强化

图29 弥漫性胶质瘤

小结

1.自身免疫性脑炎是引起多种神经系统症状的原因。

2.主要表现为边缘、脑干、小脑或脊髓的症状，不同临床表现取决于自身抗体的嗜性。

3.神经成像可以与临床表现和血清检测结合使用，以支持并区分潜在的鉴别诊断。

王教授特别强调

对自身免疫性脑炎的鉴别诊断一定要小心，特别是和脑血管病的区分。

责任编辑丨陆离先生

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