肝脏常见疾病的超声诊断

肝脏的正常解剖

正常肝脏声像图

• 正常肝脏形态，轮廓，包膜，边缘

  斜切面肝脏呈楔形，右叶厚而大，向左逐渐缩小变薄，延至左叶外侧缘形如三角形的锐角。纵切面略呈三角形。轮廓光滑整齐，包膜回声强而清晰。

• 肝实质回声：分布均匀的细小光点。

• 肝脏内管道系统回声：肝静脉及门静脉的分支呈管状无回声。

与肝脏毗邻的脏器、组织

肝脏呈楔形，右侧较厚，而左侧较薄，外观可分为左、右、前、后四个缘和两个面（膈面和脏面），膈面特别隆起与机横膈相贴附。肝的脏面（下面）与结肠肝曲、右肾上部、十二指肠球浊和胃毗邻。肝的前面与膈肌、前腹壁相邻。肝的后面贴附于第十一胸椎膈肌脚、食腹段、腹主动脉腹段和右肾腺。因肝右叶的上面凸出部分是在右下肺叶及胸膜的掩覆之下，当肝右叶膈顶部发生病变时，如囊肿、脓肿和肿瘤等，因受胸腔气体的干扰超声控测容易遗漏。

正常肝脏的表面结构特点

肝脏膈面的前上方有镰状韧带与膈肌相连，前下缘于脐切迹处有肝圆韧带与前腹壁相连，镰状韧带向上方延伸并向左右贴附横行而成冠状韧带，均有腹膜包裹，肝脏的脏面有两条纵沟和一条横沟，构成“H”形，右纵沟由胆囊窝和腔静脉窝组成，其后上端为肝静脉进入下腔静脉处，即第二肝门所在。左纵沟则由脐静脉窝和静脉韧带组成，横沟连接于两纵沟之间,为第一肝门所在。门静脉、肝动脉和肝管由此出入于肝实质内。门静脉、肝动脉、肝管三者被包裹在一结缔组织鞘内（Glisson），此者不论在肝内或肝门附近，都在一起行走，称之为Glisson系统。

肝脏超声测量正常值

• 纵切或横切左肝，显示正常肝左叶厚度为5－7cm，纵切左肝显示正常左肝长度为7－9cm。

• 肝胆或肝肾切面显示正常右肝厚度为10－12cm，右肋缘下斜切右肝显示其最大斜径为10－14cm。

肝左叶上下径及前后径标准测量方法

将探头扫描长轴置于剑突下略偏左，声束指向腹后壁。当声像图显示肝上方的膈肌以及下方左肝下角和后方的腹主动脉长轴，则为标准肝左叶上下径及前后径测量断面。

实时显象测得右肋下肝最大斜径（cm）男12.3 1.29  范围:10.4--14.7女12.26 1.08   范围:10.5--14.3

（二）病理声像图

• 弥漫性肝脏病变

• 局灶性肝脏病变

脂肪肝 

• 正常肝细胞的脂肪含量约占肝脏重量的3~ 5%。如果脂肪含量超过40%时，或全肝脏1／3肝小叶脂肪沉积叫做脂肪肝。

• 脂肪在肝细胞中发生过量的浸润，没有被消耗的脂肪形成脂肪滴，散布在肝组织中，肝细胞内有大小不等的脂肪颗粒，肝细胞肿大、肝脏增大，边缘圆钝。

• 肝脂肪变性如进一步发展，也可能发生肝硬化。

• 脂肪肝发生的原因较多，如高脂肪的饮食、高胆固醇饮食、低蛋白饮食、感染、中毒、内分泌疾病、肥胖病和肥胖者等。

弥漫性脂肪肝声像图特点

• 肝脏体积增大，边缘变钝。 

• 肝区点状回声亮度增强，肝切面图前2/3~ 1/3点状回声密集，回声明显增强，图像后的1/3~ 2/3回声衰减、减弱。 

• 肝脏血管回声明显减少，显示不清，门静脉分支回声减弱。 

• 肝、肾纵切面，同时显示肝、肾脏，肝与肾实质回声反差增大。

正常的肝肾对比

脂肪肝时肝肾对比

局灶性肝病（肝占位性病变）

• 囊性

• 实性

• 囊实混合性

囊性：肝囊肿

肝囊肿是一种比较常见的肝脏良性疾病，形成肝囊肿的原因很多可分为寄生虫性和非寄生虫性两种。前者以肝包虫病为多见，后者又可分为先天性、创伤性、炎症性和肿瘤性囊肿，其中先天性最为常见，通常名为肝囊肿，也就是指先天性肝囊肿。先天性肝囊肿的病因不清楚。一般认为它起源于肝内迷走的胆管，或因肝内胆管和淋巴管在胚胎期的发育障碍所致。也有人认为胎儿患胆系炎，肝内小胆管阻塞，近端小胆管逐渐呈囊性扩大。或肝内胆管变性后，局部增生阻塞而形成。可以单发，也可见多发，小者直径仅数毫米，大者直径可达20cm以上。本病发展缓慢，预后良好 。

肝囊肿一般声像图特点：

（1）囊壁与周围肝境界清楚。

（2）囊壁薄而光滑，内部呈无回声暗区，较大的囊肿可有分隔或呈多房现象，若囊肿伴有出血，内部可有少量点状回声。

（3）后壁及后方回声增强。

（4）常有两侧壁失落征象。

（5）囊肿周围的组织及血管等，可能出现受压推移现象。 

单纯性肝囊肿

• 肝内可见无回声暗区

• 囊壁菲薄、光滑

• 后壁及后方回声增强

实性：肝血管瘤

• 病理 ：可发生于任何年龄，女性多于男性。本病是一种血管的先天性畸形，大多以海绵状血管瘤为主，可单发或多发，无蒂或有蒂。体积从针尖大至胡桃大，病灶约1厘左右的多见。血管瘤较小时多无特殊症状，而较在的血管瘤可致肝脏肿大。国内有人报告1例特大肝海绵状血管瘤标本重1800g。

• 临床表现：无任何症状，偶然发现 。少数肝区或右上腹痛 ， 体积较大压迫胃肠道发生食欲不振，消化不良。极少数破裂出血发生急腹症 。

• 体征：小型无任何体征 。中型或较大的血管瘤可以出现肝脏肿大。

肝血管瘤在声像图上一般表现

• 肝内出现边界十分清晰的占位病变

• 外形可为圆形，椭圆形或不规则型

• 常具有边缘裂开征或血管进入（血管穿通征）

• 肝脏外形轮廓多无改变。高回声多见，回声较均匀，边界清晰。

囊实混合性：肝包虫

肝包虫病是牧区较常见的寄生虫，也称肝棘球蚴病。在中国主要流行于畜牧业发达的新疆、青海、宁夏、甘肃、内蒙和西藏等省区。病因犬绦虫寄生在狗的小肠内，随粪便排出的虫卵常粘附在狗、羊的毛上，人吞食被虫卵污染的食物后，即被感染。虫卵经肠内消化液作用，蚴脱壳而出，穿过肠黏膜，进入门静脉系统，大部分被阻留于肝脏内。蚴在体内经3周，便发育为包虫囊。包虫囊肿在肝内逐渐长大，依所在部位引起邻近脏器的压迫症状，并可发生感染，破裂播散及空腔脏器阻塞等并发症。 

（1）肝局限性膨出，或全肝肿大。

（2）肝包虫囊肿呈无回声液性区，病灶外肝脏回声正常，血管纹理清楚。大囊腔内可见多个大小不等的囊腔，典型者为“大囊套小囊”。小子囊、孙囊在大（母）囊内呈点状漂浮或蜂窝状聚集。包虫囊显示为点状或成簇状的强回声沉积物，体位转动或探头加压时有移动现象。

（3）囊壁多呈双层，外囊为纤维包膜，较光滑。内囊膜欠整齐，可不同程度分离，脱入液性囊腔，呈漂动状。内囊膜破裂脱落，完全分离可皱褶卷曲在囊内。钙化的囊壁呈强回声，轻度钙化为点状或斑片状，重度钙化时呈厚型蛋壳状，且伴声影。

（4）滤泡型肝棘球蚴病，多房囊腔之间有强回声，大、小囊壁回声均增强、增厚似为实质性回声。小囊周围填充强回声光团。坏死液化的病灶，边缘毛糙，菜花样增强的回声似厚壁，内部为不规则液性区。

（5）包虫囊肿继发感染，形成脓肿和坏死液化，呈不规则、强弱不等、杂乱的回声团块，可伴有钙化。