乳腺癌术后复查中医生常犯的错误：该做的没做，不该做的倒是做了

乳腺癌术后患者常规需要随诊复查，不少医生对乳腺癌术后复查的NCCN指南其实并不了解，认识也不深入，经常是按自己心意来制定复查策略，想怎么查就怎么查。不少乳腺癌患者在互相沟通时，会发现疾病分期和类型基本相同，但复查的频率和项目经常差别很大，会觉得不解。

本文就是讲乳腺癌术后是怎么随诊复查的，首先，乳腺癌术后的复查理念很特殊，区别于其它类型的恶性肿瘤，就是不需要术后定期复查远处转移（但要查局部复发）。我以前一直没敢写，就是因为在这一点，权威指南的复查理念是反常识的，怕普通民众不懂。

最新NCCN指南关于乳腺癌术后复查的知识

下面的附图是2023年NCCN指南浸润性乳腺癌指南关于随访复查的部分：

如上图所示，内容有很多，橙色方框内，NCCN指南很直接的告诉乳腺癌术后患者：术后不用常规筛查远处转移，肿瘤标记物、胸腹部CT、骨扫描、头颅核磁，都不需要做。只建议在有临床征象或出现症状后再复查。

什么意思呢？我打个比方：患者出现骨痛或持续的咳嗽，提示骨转移或肺转移可能；患者出现ALP（碱性磷酸酶）的异常升高，提示骨转移可能；患者头痛头晕，提示脑转移可能，出现此类可疑转移的情况，需要积极复查，否则观察即可。

这一点确实很特殊，因为绝大部分恶性肿瘤术后是推荐定期复查远处转移的，而乳腺癌术后指南就认为不需要。

很多人会奇怪，问为什么乳腺癌不术后定期复查，无症状时的定期复查能够提早发现远处转移病灶，不是对患者更有利么？一直不复查意味着会更晚的发现转移。

要是普通人知道这一点，NCCN指南的专家组不是傻瓜，当然也知道这一点，但专家组并没有错。原因很简单，因为乳腺癌有一个特殊之处：就是术后即使提早发现转移，不能转化为生存获益。简单地说，早一些发现和晚一些发现术后转移，再开始治疗，整体的获益是一致的，最终的生存期也是一致的。这有明确的科学道理和循证医学证据，因此指南才得出结论。

大家明白了么？就是如果乳腺癌术后即使会出现转移复发，定期复查提早发现后开始治疗，和等到有症状或临床征象复查确诊后再开始治疗，几乎一样的结果，那定期复查要花钱、花时间甚至还有辐射和轻微不适，又改变不了预后，就可以删减。

这就是NCCN指南专家组的共识，其实牢牢的抓住疾病诊疗的唯一的重点：诊疗是让患者活的更好，活的更久。既然乳腺癌术后常规复查远处转移不能让患者活的更久，又带来麻烦，更不可能提高生存质量，当然可以摒弃。

这虽然有些反常识，但也不是很难理解。

注意一点：我指的是乳腺癌术后不用定期复查远处转移，但是局部复发是要定期复查的，局部复发和远处转移其实有明显的区别，早发现局部复发，有二次手术或放疗的治愈机会，可能活的更久，因此需要定期复查。 

NCCN指南推荐的乳腺癌术后随诊的要点

1. 每年1-4次看医生问诊和体格检查，建议5年，然后1年一次。

解读：肿瘤分期越严重，越需要次数多，比如I期去医院1年1次即可，III期的就考虑3-4次。体格检查很重要，通过视触叩听有时可以发现异常，然后再考虑做后续检查。

2. 基因筛查

评估家庭成员的癌症史，如果有聚集性表现，需要判断患者所患乳腺癌是否可能和胚系突变也就是遗传有关。如果存在，可以考虑胚系基因检测。

3. 外科术后需要评估患侧手臂的淋巴水肿情况，需要教育患者和监测。

4. 每12月一次乳腺钼靶，评估是否存在第二次乳腺癌或局部复发。（国内经常因为钼靶有疼痛，改为乳腺B超，再提醒，这不是监测远处转移，这是为了判断有无局部复发，早期发现局部复发是有益的，因为可能通过二次手术或放疗的方式根治）

5. 如果患者存在胚系基因突变，需要参考另一个指南处理（比较复杂，先不写了）

6. 接受左乳腺癌术后照射、阿霉素、HER-2靶向治疗的患者，按照NCCN的癌症幸存者指南，进行超声心动图复查。

7. 口服他莫昔芬的患者：常规每年一次盆腔B超。

8. 使用芳香化酶抑制剂的患者，使用前和使用期间要进行骨密度监测，因为可能导致骨质疏松。

9. 建议患者有良好的生活方式：健康饮食、限制饮酒、BMI指数20-25之间，可能得到最好的生存期。

10. 对治疗可能出现的长期毒性进行随访监测。

对比上述10点，乳腺癌术后患者可以自己看看诊疗经过和复查中是否存在问题，依据我的观察，很多医生推荐的复查方式其实经常是该做的没做，不该做的做了。 

什么是乳腺癌术后该做的没做？

对照以上的10点，医生需要给乳腺癌患者术后提供的随访方式，有不少医生并没有做到，比如乳腺癌家族史的评估和有无遗传风险，比如心脏毒性的监测，比如要求反复建议患者保持良好的生活方式，读者中的乳腺癌患者，可以看看你的医生有没有建议。

什么是乳腺癌术后不该做的做了？

按照NCCN指南，不需要监测乳腺癌术后的转移复发，因为无用。那么术后的骨扫描、PET-CT、头颅核磁、腹部CT等，其实都是不需要的，有临床提示再进行检查即可。

但目前，术后很多乳腺癌患者会常规一年测4次肿瘤标记物：CEA、CA125和CA15-3，即使在顶级医院也是如此，但实际上也是无效的，理念同前，就是早发现转移没有生存获益。

当然，即使没有乳腺癌，正常人也可以体检筛查肿瘤，比如1年做一次胸部低剂量CT和腹部B超、肿瘤标记物等，那么，这些检查乳腺癌患者也可以做，当作普通人群一样即可。

希望大家理解，乳腺癌就是这么特殊，术后局部检查要做，那些肿瘤标记物，筛查各种转移的检查，其实都可以不做，并不耽误病情。耽误病情的就只有一种方式，乳腺癌术后已经出现咳嗽、气短、疼痛、头晕等症状，明明应该及时检查确定后治疗，患者就不去看病，拖延到走不动路，病情严重的状态下再去医院，这种当然会严重影响生存期，绝不可取。

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