仝小林教授运用穿山龙经验

前言：笔者喜欢使用穿山龙，每次开具含有穿山龙的处方时，有些患者会问道：“杨医生，这是穿山甲吗？”这个时候笔者总会会心一笑回答患者：“穿山龙不是穿山甲，但是在某种程度上要比穿山甲要好用”。今天我们一起来看下仝小林教授是如何运用穿山龙的。

仝小林教授运用穿山龙经验 

田卫卫 1 ，魏 燕 2* （1. 北京市西城区新街口社区卫生服务中心，北京 100035；2. 杭州市中医院，杭州 310007） 

摘要：穿山龙功能祛风除湿、活血通络、止咳定喘。现代药理学研究表明，穿山龙中的薯茄皂苷元与甾体激 素类药物结构相近，是合成甾体激素的主要原料之一，具有免疫抑制作用。仝小林认为穿山龙使用安全性良好、 疗效确切。将穿山龙运用在 IgA 肾病、系统性红斑狼疮、桥本甲状腺炎等多种临床疑难病的治疗中，对改善临床 症状，优化疾病特异性指标，延缓及阻断疾病进程有明显疗效。

关键词：穿山龙；剂量；IgA 肾病；系统性红斑狼疮；桥本甲状腺炎 

中图分类号：R282 文献标志码：A 文章编号：1003-5699(2020)05-0589-04 Professor TONG Xiaolin Used the Experience of Dioscoreae Nipponicae TIAN Weiwei, WEI Yan* (1. Xinjiekou Community Service Center, Xicheng District, Beijing 100035, China; 2. Hangzhou Traditional Chinese Medicine Hospital, Hangzhou 310007, China) Abstract: Dioscoreae Nipponicae has the functions of removing wind and dampness, promoting blood circulation and collaterals, relieving cough and asthma. Modern pharmacology study on the structure of Solanumlysosanin in Dioscorea Nipponica is similar tosteroid hormones. One of the main ingredients of synthetic steroid hormones. Professor TONG Xiaolin has experiencedmany years of clinical experience in the safety and stability of the use of Dioscorea Nipponica. Dioscorea Nipponicais used to treat IgA nephropathy, systemic lupus erythematosus, Hashimoto’s thyroiditis and so on. Improving clinicalsymptoms, optimizing disease specifi c indicators, delaying and blocking the course of disease are eff ective. Keywords: Dioscoreae Nipponicae; drug dose; IgA nephropathy; systemic lupus erythematosus; Hashimoto’s thyroiditis

穿山龙，又名过山龙、穿龙骨、穿山骨，味甘、苦， 性温，入肝、肾、肺经，是薯蓣科植物穿龙薯蓣的根茎， 功能祛风除湿、活血通络、止咳定喘 [1-2]。朱良春善用 穿山龙治疗痹病，认为穿山龙是一味吸收了大自然灵 气和精华的祛风湿良药，药性纯厚，力专功捷。穿山 龙在我国资源丰富，是一种常用的中药。现代药理学 研究表明，穿山龙含有多种化学成分，有广泛的药理 作用。穿山龙含多种甾体皂苷，其中薯蓣皂苷元（薯 蓣皂素）与甾体激素类药物结构相近，是合成甾体激 素的主要原料之一 [3]，对细胞免疫和体液免疫具有调 节作用 [4]。临床实践证明其有类似甾体样激素的作用 而无激素的不良反应，药用价值日益受到重视。仝小林对穿山龙的使用有独特的见解，现将其应用穿山龙 医案 3 则分析报告如下，以体会老师的方药策略。

1 用量经验 仝小林认为雷公藤是中药免疫第一强药，对于脏 ·经验传承· 万方数据 ·590· 2020 年 5 月第 40 卷第 5 期 Jilin Journal of Chinese Medicine May. 2020 Vol.40 No.5 腑风湿类疾病如肾小球肾炎、多发性皮肌炎、银屑病、 硬皮病等具有明确的免疫抑制剂作用。但雷公藤及雷 公藤制剂易引起转氨酶升高，皮肤色素沉着，持续使 用影响性腺功能，对育龄期的男女使用受限。现代药 理学表明，穿山龙同样具有类似甾体样激素的作用， 而无激素的不良反应，亦无生殖系统影响，临床使用 安全。穿山龙在《中国药典》（2010 版）中的规范用 量是 9 ～ 15 g，但由于穿山龙是一味中草药，临床使 用时剂量相对大一些。仝小林应用穿山龙起步剂量为 30 g，临床应用时 60 g 常见，最大可用到 90 g，剂量 小则效果不明显，多年临床观察基本无不良反应。

2 临床应用 

2.1 穿山龙在 IgA 肾病中应用 牛某，男，51 岁， 2017 年 9 月 19 日初诊。主诉：糖尿病 12 年，蛋白尿 3 年。2014 年出现蛋白尿、血尿，当地医院肾穿诊 断为 IgA 肾病合并糖尿病肾病。血糖控制较平稳， 现使用胰岛素控制血糖。诊见：腰酸，双侧膝关节疼， 怕风，双下肢无水肿，言语无力，视物模糊，纳可， 眠差，入睡困难、多梦，大便日 2 ～ 3 次、质偏干， 小便大量泡沫，夜尿 2 ～ 3 次，舌苔薄白、舌底暗瘀， 脉沉。实验室检查：糖化血红蛋白（HbA1c）6.3%↑， GLU 8.06 mmol/L↑，尿酸（UA）487 μmol/L↑，总胆固 醇（TC）5.26 mmol/L ↑，三酰甘油（TG）1.27 mmol/L， 低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）3.72 mmol/L↑，尿微 量白蛋白 255.1 mg/L↑（0 ～ 20），24 h 尿蛋 白定量（24 h-Utp）1 077.80 mg/24 h ↑（28 ～ 141）；尿常规：尿蛋白 2+，尿潜血 3+，血压 130/92 mm Hg （1 mm Hg ≈ 0.133 kPa），BMI 27 kg/m2 。西医诊断：代谢综合征，糖尿病肾病，IgA 肾病。中医诊断：膏浊， 糖尿病络病，血证。中医辨证：中满内热、肾络虚损。治法：清胃降浊、益肾通络。处方以大黄黄连泻心汤 加减：黄芪 30 g，生大黄 6 g，黄连 9 g，雷公藤 15 g， 穿山龙 45 g，水蛭粉 3 g（分冲）， 金樱子 15 g，蛇床 子 15 g，威灵仙 15 g，蒲黄炭 9 g，红曲 6 g，生姜 15 g。忌植物蛋白。患者每月就诊，治疗随症加减。2018 年 2 月 5 日 4 诊。患者腰酸、膝关节症状基 本消失，视物模糊症状消失，气短、乏力好转 50%， 纳可，入睡困难好转80%，大便成形、日1次，小便可， 夜尿2～3次，舌苔薄白、底瘀，脉弦硬。实验室检查：AST 32.4 U/L，ALT 63.2 U/L ↑。停用雷公藤，加茵陈、 赤芍保肝护肝。2018 年 4 月 3 日 5 诊。患者腰酸、膝关节症状基 本消失，气短、乏力好转 80%，视物模糊症状消失， 纳可，眠欠安，二便调，舌苔微腻，脉沉弦，尺肤潮。实验室检查：HbA1c 6.6%，UA 430 umol/L，24 h-Utp 716.1 mg/24 h ↑。上方加仙鹤草 15 g。按：IgA肾病在中医学中属于“血证”“关格”“虚 劳”等范畴。其病位多在肝肾，病性属本虚标实，虚 实夹杂 [5-6]，其中又以肾气亏虚、瘀阻脉络多见。仝小 林认为肾虚则肾气不固，水液运化失司，外邪入侵， 内伤于肾，迫血妄行，瘀滞脉络，故临床上可见血尿、 蛋白尿、肢体水肿等。只有补气祛瘀，方可引血归经。患者代谢综合征合并 IgA 肾病，肥胖生中满，中满生 内热，脾失健运导致枢机不利、大气不转，进而化热、 化湿、化痰、化浊。代谢综合征中满内热为核心病机。仝小林在治疗时选择大黄黄连泻心汤清胃降浊。方中 黄连清胃肠之热而尤能燥化湿热，同时控制血糖；大 黄为肾脏的引经之药，功能通腑泻浊 [7-8]。患者前 3 诊中雷公藤、穿山龙合用旨在发挥 2 药 免疫抑制作用。至第4次复诊时患者肝功能出现异常， 考虑为雷公藤造成的肝损害，立即停用雷公藤，加茵 陈、赤芍保肝护肝。5 诊时肝功能恢复，余各项指标 均持续好转。穿山龙贯穿治疗始终，发挥其类甾体激 素样作用，降低尿蛋白指标，缓解临床症状，但却没 有激素的不良反应，临床中可以安全使用。配合黄芪 大补元气、健脾补肾、利水消肿，同时黄芪具有免疫 调节和缺血性保护作用 [9]，能减轻肾脏的病理改变 [10] ；水蛭为治疗肾病之要药，能通肾络，减少蛋白尿；金樱子、菟丝子益肾涩精缩泉，此属塞因塞用之法；蒲黄炭止血化瘀通淋，减少血尿；红曲降脂 [9]，威灵 仙降尿酸 [11]。全方清胃降浊、祛瘀通络、标本兼治。此案肾络瘀损较重，以致精微漏泄过多，非朝夕之事， 既已对证，则须守方守法长期服用。

2.2 穿山龙在系统性红斑狼疮中的应用 李某，女， 23 岁，2017 年 8 月 30 日初诊。主诉：红斑狼疮 12 年， 血小板减低 12 年。患者 11 岁时无明显诱因出现发热， 伴乏力、血象异常，儿童医院诊断为系统性红斑狼疮， EB 病毒感染，予激素、免疫抑制剂治疗，激素最大剂 量为每日 60 mg。成年后转至协和医院治疗，现服用 泼尼松配合免疫抑制剂。诊见：全身大小关节游走性 疼痛、发僵，两颊发红，余无不适，纳眠可，二便调。用药：醋酸泼尼松10 mg，日1次（此剂量已服用2年）；他克莫司周一至周五 1 mg，日 1 次，周六、周日 2 mg，日1次；碳酸钙D3 500 mg，日1次。实验室检查：万方数据 2020 年 5 月第 40 卷第 5 期 Jilin Journal of Chinese Medicine May. 2020 Vol.40 No.5 ·591· 2017 年 6 月 6 日（协和医院）ANA 抗核抗体 + H 1:640 （＜ 1:40），DNA-IF（-），ds-DNAIgG 抗双链 DNA 抗体 124 （＜100 IU/L），PLT 89×109 /L↓（100～300）， 肝功能、肾功能（-）。面部皮肤镜检：红色背景，可 见转为线状血管扩张，考虑面部皮炎可能性大。舌细颤、 齿痕、苔淡黄腻，脉沉。西医诊断：系统性红斑狼疮。中医诊断：痹病。中医辨证：阴虚内热、瘀血阻络。治法：清热养阴、活血通络。处方：犀角地黄汤加减：生地黄 15 g，牡丹皮 9 g，赤芍 15 g，雷公藤 9 g，穿 山龙 30 g，五味子 9 g，豨莶草 30 g，鸡血藤 15 g，甘 草 9 g，生姜 15 g，大枣 9 g。患者每月就诊，治疗随 症加减。2017 年 12 月 20 日 4 诊。患者大小关节游走性疼 痛、发僵减轻80%，激素引起的脸红明显好转，纳眠可， 二便调，舌淡黄微腻，脉弦小滑数、重按无力。实验 室检查：PLT 108×109 /L。上方去生地黄、牡丹皮、 赤芍、雷公藤，加黄芪 24 g，淫羊藿 15 g，穿山龙加 量至 45 g。2018 年 3 月 21 日 5 诊。服上方 3 个月，全身大 小关节僵硬、疼痛基本消失，余无明显不适，纳眠可， 二便调，舌细颤、苔淡黄腻，脉弦硬滑数、重按无力。实验室检查：肝肾功能（-），PLT 111×109 /L。按：系统性红斑狼疮（SLE）是一种累及多系统、 多器官的炎症性自身免疫性结缔组织疾病，临床表现 复杂多样。此病例中患者主要表现在血液系统异常， 血小板减少 [12]，骨骼肌肉系统异常，即全身大小关节 游走性疼痛 [13]。西医治疗 SLE 及并发症主要依靠激 素、免疫抑制剂，但其毒副作用也不容忽视 [14]。激素 乃大辛大热之品 [15]，中医认为外源性超生理剂量的激 素是具有“壮火”之性的“邪火”，属火毒之品，火 盛伤阴则会导致机体消耗命门之火。同时长期使用激 素后会掩盖疾病的原本证型，表现出一派虚热之象。因此在治疗之初以生地黄、牡丹皮、赤芍清热养阴， 对抗激素的不良反应，纠正阴虚燥热之象。患者病史 较长，应用醋酸泼尼松及免疫抑制剂维持治疗，目前 ANA 抗体偏高，同时血小板偏低，关节不适感以及激 素不良反应影响生活质量。仝小林使用雷公藤 [16-18]、 穿山龙发挥其类激素的作用。豨签草、鸡血藤活血通络， 改善关节症状。配合五味子保肝护肝，防止雷公藤引 起肝功能异常。4 诊时大小关节游走性疼痛、发僵减 轻 80%，激素引起的脸红明显好转，血小板上升至正 常范围。此时患者伏热已去，去生地黄、牡丹皮、赤芍。本病初期多以阴虚燥热为主，肝肾亏虚、阴血耗损为本， 风毒痹阻、络热血瘀为标；后期多阴损及阳，阴阳两 虚，正虚邪恋。因此病机为本虚标实，内外合邪。去 伏热后加黄芪、淫羊藿益气温阳，治本求源。患者为 年轻女性，已用雷公藤3个月，虽未出现肝肾功能异常， 考虑雷公藤对生殖系统的影响故停用，穿山龙加量至 45 g，同时加制乳香、制没药进一步缓解关节疼痛症状。5 诊时全身关节疼痛基本消失，余无不适。

2.3 穿山龙在桥本甲状腺炎中的应用 王某，女，31 岁，2016 年 2 月 2 日初诊。主诉：桥本甲状腺机能 亢进 8 个月，欲子。诊见：颈部肿大，无压痛，无颈 部不适，眼胀，平素怕热、多汗、乏力，偶有手抖， 纳食多，眠欠佳，多梦，大便干结、2 ～ 3 d 一行，小 便调，舌暗红、苔微黄、细颤，脉沉弦滑数。实验室 检查：TT3 1.29 ng/mL（0.58 ～ 1.59），FT3 3.08 pg/mL （1.71 ～ 3.71），TT4 8.42 μg/dL（4.87 ～ 11.72）， FT4 1.31 ng/dL（0.7 ～ 1.48），TSH 0.1328 uIU /mL （0.35 ～ 4.94）↓，Anti-Tg 84.3 IU/mL（0 ～ 4.11）↑， Anti-TPO 140.29 IU/mL（0 ～ 5.61）↑。甲状腺 B 超：弥漫性病变伴周边反应性淋巴结肿大，桥本甲状腺炎 可能。现用药物：丙硫氧嘧啶 50 mg，每日 2 次。西 医诊断：桥本甲亢。中医诊断：瘿病。辨证分型：阴 虚火旺，气郁痰凝。治疗：滋阴降火，化痰消瘿。消 瘰丸加减：浙贝母 15 g，生牡蛎 30 g，玄参 30 g，穿 山龙 15 g，夏枯草 30 g，黄芩 15 g，牡丹皮 9 g，生地 黄 15 g，黄柏 15 g，茯苓 9 g，炙甘草 15 g，生姜 9 g。2016年5月31日3诊。眼胀消失，偶有乏力、手抖， 无心慌，纳可，眠欠佳、多梦，大便干结、2～3 d一行， 小便调，舌暗红、苔薄黄，脉沉滑略数。实验室检查：TSH 2.134 uIU/mL，Anti-Tg 94.76 IU/mL↓，Anti-TPO 79.82 IU/mL ↑。现服药物：丙硫氧嘧啶 0.5 片，隔日 1 次。上方穿山龙加至 30 g，加忍冬藤 9 g，络石藤 9 g， 海风藤 9 g。2016 年 11 月 30 日 9 诊。患者妊娠 3 周。多汗 怕热消失，乏力消失，气短，偶胸闷，纳一般，食欲差， 眠可，多梦，大便干、2 ～ 3 d 1 次，舌红、苔淡 黄，脉沉滑数。医嘱停丙硫氧嘧啶。实验室检查：TSH 6.2909 Uiu/mL↑，Anti-Tg 52.99 IU/mL↑，AntiTPO 94.07 IU/mL↑。初诊方加火麻仁 15 g。2017 年 4 月 12 日 14 诊。孕 24 周，胎儿发育稍缓 2周，食欲差，便稠，余无不适，舌黄厚暗、底暗，脉滑 数。实验室检查：anti-TG53.29 IU/ML↑，anti-TPO 万方数据 ·592· 2020 年 5 月第 40 卷第 5 期 Jilin Journal of Chinese Medicine May. 2020 Vol.40 No.5 40.13 IU/ML↑。处方：黄芪 24 g，当归 12 g，枳壳 9 g， 炒白术 9 g，穿山龙 15 g，夏枯草 15 g，浙贝母 9 g，黄 芩 15 g，焦山楂、焦神曲、焦麦芽各 9 g，生姜 9 g， 大枣 3 g。患者就诊至孕 38 周，2017 年 9 月电话随访， 患者顺产一女，母女体健。按：桥本甲亢，西医内科治疗主要以激素疗法、 免疫疗法为主 [19]。桥本甲亢属于祖国医学“瘿病”范 畴 [20]。仝小林认为中医治疗桥本甲状腺炎主要是通过 调节脏腑功能，纠正自身免疫功能紊乱而达到治疗目 的 [21-22]。桥本甲亢阶段的基本病机是阴虚为本，气郁、痰 凝、血瘀为标。仝小林首先以消瘰丸加减疏其郁结之 气，降其上逆之火，化其留滞之痰，散其凝聚之结。加穿山龙调节甲状腺功能，用量 15 ～ 30 g，配大剂夏 枯草取效甚捷。患者服用 3 个月后相关激素指标已回 转，临床症状也明显缓解。患者由于宿疾，气血暗损， 脾肾不足，怀孕中后期出现胎元失养，生长迟缓，临 床除治疗原发病外还应注意胎儿发育。TGAb、TPOAb 的阳性对胎儿发育和后代智力的影响已经得到确认[23]。仝小林以黄芪当归汤合并消瘰丸加减，既能补肾气、 益精血，使胎元得以营养，又可使水液血液运行通畅， 痰瘀得消，从而达到治疗目的。穿山龙贯穿疾病治疗 始终，调节甲状腺功能同时可降低桥本甲状腺炎患者 的 TG-Ab、TPO-Ab 滴度。

3 小结 本文所举 3 个病例都属于病情复杂，病久邪深。仝小林在临床治疗时把握疾病全程，深谙疾病不同发 展阶段的证候表现，通过辨证论治选方用药，纠正人 体偏颇状态，改善临床症状。同时选择有靶向性的中 药直达疾病核心，运用中药配合西药，甚至代替西药 延缓或阻止疾病的发展进程，优化实验室指标，且在 安全性、疗效稳定性等方面有一定的优势。仝小林强 调方药用量策略，在应用穿山龙时指出应根据不同的 病种、病势、症状、体征而不同制方，随病、随证、 随方施量 [24]。

参考文献：

[1] 田军伟 . 反应停联合雷公藤多甙治疗 64 例白塞病临床疗 效观察 [J]. 现代诊断与治疗 , 2013, 24(20):4611-4612. 

[2] 马进 , 陈岷 , 李获 , 等 . 中药联合抗风湿药治疗类风湿性 关节炎活动期的临床观察 [J]. 中国实验方剂学杂志 , 2014, 20(5):192-196. 

[3] 陈延镛 . 甾体皂甙元的生产现状 [J]. 医药工业 , 1985, 16(1):32-37.

[4] 李靖 . 朱良春教授治疗痹证 ( 风湿类疾病 ) 的学术思想及 其证治规律的研究 [D]. 南京 : 南京中医药大学 , 2011:21-22.

[5] 王鹏 , 柳鑫 , 程盼 . 川芎嗪注射液对 IgA 肾病患者血清离 子及 β2-GPI/ox-LDL 的影响研究 [J]. 中国生化药物杂志 , 2016, 36(4):147-149. 

[6] 魏明刚 , 熊佩华 , 孙伟 , 等 . 加味当归补血汤调节 IgA 肾病 肾虚血瘀证患者细胞因子的临床研究 [J]. 北京中医药大学 学报 , 2015, 38(8):573-576.

[7] 周强 , 赵锡艳 , 逄冰 , 等 . 仝小林教授运用大黄黄连泻心汤 验案解析 [J]. 天津中医药 , 2013, 30(5):259-261.

[8] 殷立平 . 雷公藤多甙在肾移植领域的应用 [J]. 江苏中医药 , 2008, 40(11):3-4. 

[9] 肖峰 , 胡雅国 , 吴石楠 , 等 . 黄芪皂苷提取物对糖尿病大鼠 肾脏的保护作用 [J]. 中国中药杂志 , 2015, 40(10):2014-2018. 

[10] 李忠 , 张培华 . 黄芪甲苷经 TGF-β/Smasd 信号通路对糖尿 病肾病大鼠肾脏的影响 [J]. 广东医学 , 2016, 37(11):1623- 1626.

[11] 陈弘东 .21 例临床蛋白尿期糖尿病肾脏病的回顾性分析 及仝小林教授“态靶因果 ' 思想浅析 [D]. 北京 : 中国中 医科学院 , 2016:66-67.

[12] 张群燕 , 郭郡浩 , 蔡辉 . 系统性红斑狼疮血液系统损害的 特点及相关分析 [J]. 国际免疫学杂志 , 2016, 39(4):323-325.

[13] 沈思钰 , 傅晓东 . 系统性红斑狼疮关节疼痛的临床研究进 展 [J]. 中国疼痛医学杂志 , 2016, 22(2):141-143.

[14] 中华医学会风湿病学分会 . 系统性红斑狼疮诊治指南 （2003 年）[J]. 现代实用医学 , 2003, 15(12):764-769.

[15] 邹川 , 卢富华 , 刘旭生 , 等 . 黄春林教授分型治疗 IgA 肾病中医用药经验 [J]. 世界科学技术 : 中医药现代化 , 2013, 15(5):965-967.

[16] 吴慧 , 陈小红 , 周胜 , 等 . 小剂量雷公藤多苷联合糖皮质 激素治疗小儿紫癜性肾炎的疗效及安全性评价 [J]. 中国 农村卫生事业管理 , 2014, 34(1):104-107. 

[17] 陈国文 . 雷公藤多苷联合小剂量泼尼松治疗狼疮性肾炎 的临床观察 [J]. 中医药导报 , 2012, 18(12):45-47. 

[18] 范德墉 , 徐成刚 . 雷公藤多苷联合糖皮质激素治疗难治性 肾病综合征疗效观察 [J]. 中华中医药学刊 , 2014, 32(4): 958-960.

[19] 唐亚兰 . 丹栀逍遥散对桥本甲亢肝郁脾虚挟热证的临床 干预与研究 [D]. 济南 : 山东中医药大学 , 2012:11-13.

[20] 张传科 , 钱秋海 . 钱秋海教授运用当归六黄汤治疗桥本氏 甲状腺炎经验介绍 [J]. 中医临床研究 , 2014, 6(24):107-108. 

[21] 孙玉苹,范征吟.桥本甲状腺炎中医辨证论治研究进展[J]. 中医药导报 , 2010, 16(5):128-129. 

[22] 王帅 , 仝小林 . 仝小林教授应用消瘰丸加味治疗甲亢验案 1 例 [J]. 中医药学报 , 2011, 39(6):114-116. 

[23] 陈志敏,邵迎新.桥本甲状腺炎的中西医治疗研究进展[J]. 中国医药导报 , 2011, 8(8):9-10. 

[24] 仝小林 , 焦拥政 , 连凤梅 , 等 . 方药量效关系研究的关键 问题与思考 [J]. 环球中医药 , 2012, 5(6):401-404. 

（责任编辑：张 晔 收稿日期：2019 - 04 - 02

文按：笔者主要在咳嗽哮喘及皮肤疾病中运用穿山龙，用量较大，在30-120g之间。如仝教授上文所言，雷公藤的确有很好的免疫抑制作用，但是毒性太多，雷公藤的别名断肠草正可侧面反映其毒性之强烈。幸好现在有雷公藤制剂雷公藤多苷片，可以很大程度减少雷公藤的毒副作用。如某位前辈所言，正是有类雷公藤多苷，昆明山海棠这类药物，中医在某些疾病的治疗上的地位才没有下降，这是大实话。中医复兴，大空话没用，要从实际的疗效上做起文章，脚踏实地。