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本文的主人公是名26岁的年轻姑娘，化名LXJ。05年感冒后一周，体检中发现尿蛋白+++，血尿+++，其他就没什么异常了。“医生就按照隐匿性肾炎开药，吃了差不多5个月的芦丁片、雷公腾片、肾炎灵胶囊”，应该说，这里犯了两个很大的错误，为她以后的遭遇埋下了伏笔。 第一，感冒后一周出现尿的变化，我们首先想到的应该是急性肾炎，倒不是说这个病多见，而是医生都有一个约定俗成的做法，比如一个人咳嗽咳血X光显示肺里有块状阴影，我们首先想到肺结核而不是肺癌，因为肺结核好治，而肺癌治不了，好病先治或者是容易治的病先考虑是医生的习惯。同样的道理，急性肾炎是肾脏病里最好治的病，一般都不需要治疗，2月以内自己就可以痊愈。所以，从心理上，我们希望每个肾病患者都是这个病。另外，上呼吸道感染后7-21天出现尿改变，补体C3低，都符合急性肾炎的规律。所以，从当时的情况看，这个病还是要首先考虑的。另外需要考虑的是IgA肾病，IgA肾病是感冒后2-3天以内出现或者加重尿的问题，但是LXJ不是肉眼血尿，她绝对不可能自己想到要去查查小便。如果不是单位体检，估计她现在还优哉游哉不知道自己有肾病呢，所以，她的第二个诊断应该是IgA肾病。 所以，从诊断不清楚的角度讲，LXJ的医生应该开点芦丁治疗一下血尿，然后嘱咐她两周回来看看情况，因为急性肾炎大约两周时间尿蛋白就可以转阴，如果到时间没转阴，IgA的可能性就非常大了，穿不穿刺需要到哪个时间再定夺。这样做的好处是，如果LXJ 是急性肾炎，她不但可以痊愈还可以免了肾穿刺.另外，即使是IgA肾病，蛋白尿血尿也不是什么急症，不至于连两周都耽误不起。 但是, 从LXJ的叙述上看，似乎没有这样的时间差，也没有提肾穿刺的事情，或许提了LXJ没同意，医生匆匆地做出隐匿性肾炎的诊断，芦丁片、雷公藤片、肾炎灵胶囊马上开了出来，这就是第二个错误。错误的原因是没有穿刺怎么定下来是IgA肾病呢？不能肯定是IgA肾病，怎么能够随便开雷公藤呢？ 雷公藤片并不是普通的中成药，在药理上它应该归属到细胞毒药物里，和环磷酰胺师出同门。对于年轻人来说，此药对性腺的毒性是我们医生最头痛的事情。连自己的敌人还没搞清楚，就派了名猛药出马，而且，一用就是5个月，大大超出了这个药的极限。 危险已经迫在眉睫，但是LXJ当时还是比较满意，“因为蛋白降到一个＋，但是潜血还是3＋”。也许是平时工作忙，也许是对这3+的血尿1+的蛋白尿还想宜将剩勇追穷寇，LXJ在过了半年以后，选择做了肾穿刺。仗都打完了，才想起来看看敌人是谁，还好，总算没打错对象，是IgA肾病，局灶节段增生性型。吃的西药也换成“洛丁新5mg一天一次，潘生丁50mg、维生素E100mg、芦丁片2＃、血塞通分散片2＃、百令胶囊5＃一天三次。还在喝中药，主要是凉血止血的”。反正是吃药，一片也是吃，一把也是吃，医生好象放羊似的，赶了一群给LXJ。但是，还算幸运，“蛋白基本没有了，但是潜血还是3＋”，除了天天吃药有点烦以外，LXJ应该是满足了。 但是，过了两天，LXJ再留言谈到她最近停经了两个月，也不是怀孕。这就怪了，好端端的怎么会停经呢？除了雷公藤对卵巢的毒性以外，我们实在看不出来还有什么别的原因会导致这样的问题，一个26岁的年轻女性，还不至于身怀两种绝技——既有肾病又有妇科病，从概率上都解释不通。所以，雷公藤成了理所当然的罪魁祸首。如果是这样的话，考虑到LXJ用药时间太久，如果过半年还是不来月经，LXJ就成了继发性闭经，需要到妇科看病吃药，时间半年到1年-——肾科妇科两头跑，LXJ又要开始新的故事了。 总结一下，笔者说点事后诸葛亮的话， 1：如果当时可以等两周，也许蛋白尿会好转很多，因为IgA肾病碰到感冒劳累都会引起尿蛋白血尿升高，不管它，过两周自己就会好起来。我们谈肾炎里的蛋白尿其实是指“持续的蛋白尿”，也就是间隔两周以上化验两次都有蛋白尿，这样的话，才说明肾脏真有问题。而孤零零一次蛋白尿，可能是急性肾炎恢复期，感冒发热引起原有肾病的蛋白尿骤然升高，运动性蛋白尿等等小麻烦。所以，如果按照单独一次蛋白尿的结果，往往夸大了病情，造成要用猛药的错觉。更严重的是，肾病用药疗程很长，建立在对病情错误判断基础上的仓促用药，更是雪上加霜。对于LXJ来说，如果感冒过去后，尿蛋白自己恢复到+或者++，我想，还不足以到了使医生开出来雷公藤的地步，也不会有现在闭经的问题。 2：雷公藤的滥用是个大问题，在留言薄里我们可以看到许多这样的用法。雷公藤本来是关节炎里的药物，只是近来各种关节炎的新药层出不穷，大家也不太用它了。没想到转到治疗肾炎或者蛋白尿方面却风升水起焕发青春，连年轻的妇女都不避讳，这确实是个很奇怪也很无奈的事情。追究其原因，可能是消除蛋白尿比较快，又没有激素脸圆体胖的副作用，这很对医生患者的胃口。但是远期是不是保护肾功能呢？我们现在还没有证据，副作用又都是内在的，不可逆的，从表面看不出来的问题，所以，教科书不推荐，就是这个道理。 其实，ACEI在肾病里倒是应该多提倡提倡，这类药可能没有雷公藤消除蛋白尿的效果好，却有实实在在保护远期肾功能的好处，一箭双雕，副作用也不大，却屡屡被人忽视。LXJ是2005年的12月发现蛋白尿血尿的，1996年初出版的四版《内科学》教科书都已经讲到ACEI有治疗蛋白尿保护肾功能的双重功效，我国的医生接受能力之差可见一斑。 3：肾穿刺的时机，不能太前也不能太后，不能滥做也不能不做。LXJ做穿刺前蛋白尿定量已经是 4：那么，理想的处理方法应该是什么呢？对于第一次发现蛋白尿血尿的患者来说，过两周到一个月看看情况，把蛋白尿的变化搞清楚。 如果蛋白尿持续大于 如果蛋白尿不足 如果是这样处理的话，我想，治疗思路更合理更有的放矢，肯定比LXJ现在的治疗效果好，副作用小，生活质量高。 |
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