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【引言】 溃疡性结肠炎（UC）是一种病因尚不明确的结肠和直肠慢性非特异性炎症性疾病，病程漫长，常反复发作。本病常见于青壮年，临床以黏液脓血便为主，伴持续或反复发作的腹泻、腹痛、里急后重和不同程度的全身症状。中医药对于UC不仅可改善症状、提高生活质量、防止复发及并发症，还具有诱导缓解、改善体质的特色及优势。本案以“反复排黏液便4个月，加剧10天为主诉”住院治疗。患者辗转国内外各医院，口服艾迪莎等治疗效差，故前来我科住院治疗，国医大师杨春波教授教授查房时，详细查看病程病史后诊为溃疡性结肠炎重度（辨证为湿热积滞、气滞伤血证），治以清泄消积、导滞理血为先，配合灌肠方、加味金黄散脐部外敷。嘱禁食辛辣、油腻食物和烟酒，以此法加减治疗2月余，大便成形，余症皆缓解。溃疡性结肠炎属于中医“痢疾”范畴，杨老认为本病呈虚实两端，表现在湿、热、气、血、阴、阳。活动期常呈实证，缓解期多显虚证，反复难愈者必虚实相兼。病因有外感时邪、饮食、内伤、情志失调和体质禀赋等，病机为湿热损伤大肠脂膜血络而成痢，认为中医治法丰富多样，除内服药物外，还有药物外贴、针灸、推拿等，应尽善治而选择配用，可较快消除症状，提高疗效，发挥中医药的优势，临床可获佳效。 【临床资料】 一、病史资料 1.一般信息 患者郭某，男，55 岁，美籍华人，就诊于2008 年12月30日，发病节气：冬至。 2.病史 主诉：反复排黏液便4个月，加剧10天。 刻下症：大便溏黏夹血丝，日达 20次左右，里急后重明显，无矢气，脘腹部闷痛，不知饥，纳呆，口干略苦不喜饮，日晡潮热（每日下午 5 点左右，T：38.0 ℃左右），稍畏冷，夜寐差，小便微黄、欠畅，面红润，体壮实，舌淡暗红、全苔黄厚浊，脉弦滑偏数。 辅助检查：结肠镜示：溃疡性结肠炎（全结肠呈弥漫性充血糜烂，伴浅表溃疡）。病理示：大肠黏膜，间质见大量急慢性炎症细胞浸润。大便 OB 阳性；血生化示：ALB 32.40 g／L，ALT 90 U／L，GGT 8.5 U／L，GLU 9.96 mmol／L；IgG 17.6 g／L，补体 C4 419 mg／L，CD8 15 ％；CRP 9.45 mg／dL；血沉 112 mm／L。 二、中医诊断 病名：痢疾。 证型：湿热积滞、气滞伤血证。 患者以排黏液便为主诉，此次因症状加重，便中带血，次数增多，伴里急后重，故诊为“痢疾”，结合其舌淡暗红、全苔黄厚浊，故辨为湿热积滞、气滞伤血证。本病活动期当辨实证为先，应以祛邪为主，而不可乱投补益药，故治疗以祛邪为主。 三、治疗及转归 治以：清泄消积、导滞理血。 方药：茵陈10 g、苍术9 g、大黄6 g、厚朴9 g、黄芩4.5 g、草果4.5 g、槟榔6 g、赤芍10 g、薏苡 仁15 g、佩兰9 g、神曲12 g、北山楂9 g、谷芽15 g、麦芽15 g、仙鹤草15 g。 共7剂，日 1 剂，水煎服。 灌肠方： 白头翁12 g、赤芍10 g、浙贝母2 g、黄连3 g、陈皮4.5 g、儿茶2 g、冰片0.3 g、仙鹤草30 g、 败酱草15 g、甘草3 g。 浓煎 100 mL，保留灌肠 30 min，日 1 次。 脐部外敷方： 加味金黄散，调茶油敷，日 1 次，共 7 天。 嘱禁食辛辣、油腻食物和烟酒。 二诊：2009年1月6日，诸症明显缓解，里急后重感减轻，大便次数日 8～9 次，守上法继治7天。 三诊：2009年1月13日，大便日 6 次，偏干无黏液，少许血丝，里急后重不明显，但仍口苦、不知饥，纳可，小便淡黄有泡沫，苔转黄腻。杨老认为湿浊得开，有化热之势，上方去草果、佩兰、仙鹤草，加知母6 g，败酱草12 g，白蔻仁4.5 g ；保和丸6 g，3次/天；灌肠药照旧，去外敷药，×7天。 四诊：2009年1月6日，大便日 7～8 次，仅少许黏液，知饥纳好，口少干苦，小便正常，但苔根黄厚腻。血常规：恢复正常；大便常规：OB（－）；血沉75 mm／h，GLU 6.0 mmol／L，ALT、GGT 均正常。 方药：茵陈10 g、白扁豆12 g、苍术6 g、黄连4.5 g、厚朴9 g、槟榔6 g、草果4.5 g、赤芍12 g、薏苡仁20 g、仙鹤草15 g、藿香9 g，14 剂。 五诊：2009年1月30日，大便成形 2～3 次／日，无黏液，口不干苦，知饥纳好，苔根黄腻，脉细弦缓稍滑。肠镜复查示：升结肠、横结肠未见异常，降结肠距肛门 38 cm以下、乙状结肠散在点状轻度充血糜烂，密布小息肉形成，表面轻度充血；直肠黏膜大面积持续点状充血水肿伴糜烂或溃疡，表面覆白苔少许血痂。病理：慢性炎症改变。 杨老分析认为从整体看湿热见减，脾运得复，气滞已疏，血瘀尚存；局部看痰热瘀交阻。治宜内服清化散瘀，肠灌清热化痰、活血散瘀等剂。 方药：薏苡仁20 g、败酱草15 g、赤芍15 g、茵陈12 g、白扁豆12 g、厚朴9 g、佩兰叶9 g、当归6 g、泽兰6 g、黄芩4.5 g、白蔻仁4.5 g、黄连3 g，14 剂。 灌肠剂：仙鹤草20 g、鱼腥草15 g、赤芍15 g、黄芩9 g、炮山甲9 g、僵蚕9 g、白芷4.5 g、甘草4.5 g 配合六神丸10粒/次，3次/日，14天。 后以上方先后稍作加减，共治70天。肠镜复查：仅见乙状结肠肛门 20～30 cm，黏膜轻度充血，小片糜烂和散在息肉样隆起；病理成慢性炎症改变。继续巩固治疗半年，随访14年未复发。 【临证体会】 患者既往溃疡性结肠炎病史10余年，此次因饮食不节再发，结合症状、舌脉可知为湿热内阻所致，因此辨为湿热积滞，气滞伤血证。治疗应清泄消积，导滞理血，方中化有黄芩、苍术、草果之燥湿，佩兰之芳香化湿，薏苡仁之淡渗利湿，厚朴之行气燥湿；清热则选苦寒之黄连，既可清热又能燥湿；茵陈，性苦味寒，能除湿祛热，又因长于三月独得春升之气，故入肝经兼能上行，槟榔行气消积，神曲、谷芽、麦芽、山楂消食和胃，大黄凉血解毒，赤芍活血凉血兼化瘀止痛，仙鹤草截疟止痢。全方药性平和，药味精，药量轻，寒温并用，共奏清热化湿、理气舒络活血之功。再配合灌肠清热凉血止痢、脐部贴敷清热解毒消痈，疗效明显。 前人据此亦有诸多论述，说明湿热与溃疡性结肠炎息息相关。《素问玄机原病式》言：“所谓下利谷反为脓血，如世之谷肉果菜，湿热甚，则自然腐烂溃发，化汙水。”运用取类比象法形象的阐释了湿热蕴藉于肠，腐烂溃发成脓而下。《丹溪心法》亦有云：“赤痢乃自小肠来，白痢乃自大肠来，皆湿热为本，赤白带浊同法。”阐释了无论赤痢白痢，湿热乃根本病因。龚廷贤《寿世保元》有言：“又如赤痢，本湿热之相兼也，举世皆言赤痢为热，白痢为寒，误之久矣。”又提出：“夫痢何也？盖因六七月间，世之谷肉果菜，湿热大甚，人食之感其毒气于肠胃，而化为污水，腐烂胃脓血，而下赤白也。”重点阐述了痢并非寒热分明，而是湿热相兼，且痢与饮食密切相关。溃疡性性结肠炎是临床难治性疾病，近年来发病率呈上升趋势，杨老认为此病受当辨急缓，再则辨虚实、寒热、气血。治疗上杨老常用仙鹤草、地榆炭两药配伍，有着“治泻痢，疗脱力”的功用。此外杨老认为溃疡性结肠炎不宜过早补涩，攻下及分利小便，缓解期应考虑脾肾亏虚，酌加补骨脂、煨肉豆蔻等的温补脾肾之药。 ( 所有作者均声明本文章不存在利益冲突 ) |
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