|
患者男性，62 岁，2017 年 12 月 8 日初诊。主诉：反复黏液脓血便 6 a，加重 1 月。现病史：患者 6 a 前出现黏液脓血便，血多于脓，5~6 次/日，伴腹痛及里急后重感，于安贞医院行电子结肠镜检查示：溃疡性结肠炎（左半结肠型），病理：结肠黏膜呈急性炎症，局灶黏膜糜烂，可见隐窝脓肿，考虑“溃疡性结肠炎（慢性复发型，左半结肠型，活动期，中度）”，予美沙拉嗪 1 g 口服，每日 3 次，维持治疗，期间曾多次因病情加重加用激素治疗。1 个月前受凉后出现大便次数增多。刻下见：大便约 10 次/日，多为黏液便，夹少量鲜血，伴里急后重感，便前腹痛，便后痛减，畏寒，乏力，口干苦，腰膝酸软，纳眠可，小便调。舌暗红，苔根部厚腻，前部有裂纹，脉沉细。西医诊断：溃疡性结肠炎（慢性复发型，左半结肠型，活动期，重度）；中医诊断：久痢，辨证：寒热错杂证。治法：温补脾肾，清热祛湿。处方如下：生黄芪 25 g，炒白术 15 g，葛根 20 g，肉豆蔻 10 g，骨碎补 10 g，黑附片 9 g（先煎），炮姜炭 10 g，黄连 5 g，地榆炭 10 g，红藤 20 g，车前子 10 g（包），白扁豆 10 g，墨旱莲 10 g，白芍 15 g，防风 6 g，三七粉 3 g（冲），仙鹤草 30 g，诃子15 g，大腹皮 10 g，鸡内金 10 g。上方 14 剂，浓煎温服。 2 诊（2018 年 12 月 22 日）：大便 3~4 次/日，已成形，少量黏液，无鲜血，仍口干，畏寒乏力及口苦减轻。上方去黑附片、仙鹤草，加乌梅 10 g，诃子调整为 10 g。14 剂收功。 按语：《景岳全书·泄泻》曰：“泄泻之本，无不由于脾胃，然肾为胃之关，开窍于二阴，所以二便之开合皆肾脏之所主。”患者脾阳亏虚，失于温运，水反为湿，谷反为滞，合污而下，兼之肾阳亏虚，封藏固摄失司，故见腹泻较重，每日近 10 次，兼之畏寒；湿邪日久化热，蕴而成毒，下注大肠，损伤肠道脂膜血络，故见便中黏液兼鲜血；热邪下迫，而湿性黏滞，故见里急后重；湿热日久伤阴，故见口干；气血生化乏源，故见乏力；腰为肾之腑，肾虚失其所养，故见腰膝酸软。舌暗红，苔根部黄腻，前部裂纹，脉沉细均为寒热错杂之征象。患者主要存在虚寒与湿热两大对立病机，虚寒方面责之于脾肾两脏，选炮姜炭、肉豆蔻温中止泻，黑附片、骨碎补温补肾阳；湿热方面责之于大肠，选黄连、红藤、地榆炭清热祛湿解毒。炮姜炭、黑附片与黄连相配取连理汤、乌梅丸寒热并用之思路，温补不助热，清热不伤阳。初诊时虚寒表现较重，选黑附片大补脾肾之阳，2 诊时畏寒已减，病势已缓，故去之。除寒热对立之外，患者尚存在以下对立病机。1）脾之气血生化乏源所致气虚与大肠传导失司、肝脾气机失调所致气滞相对立。选生黄芪、炒白术健脾益气，配大腹皮通导腑气，白芍、防风泻肝理脾。黄芪、白术与大腹皮相配，取枳术丸之意使之补而不滞；白术、白芍、防风相配取痛泻要方之意调理肝脾气机。2）便中带血需止血与血溢脉外致瘀需活血相对立。选地榆炭凉血止血，仙鹤草益气摄血，配三七粉止血而不留瘀，兼顾两者之矛盾。3）泻利无度需升提止泻与里急后重较重需通腑相对立。重用生黄芪、葛根升阳止泻，诃子涩肠止泻，配上文所述大腹皮缓下通腑，鸡内金消积化滞。2 诊时大便次数已控制，减诃子用量以防敛涩太过。4）脾虚湿重与湿热伤阴相对立。选车前子利小便实大便使湿邪从小便而解，白扁豆健脾化湿，防风祛风胜湿，配墨旱莲滋养肾阴。2 诊时湿邪已去大半，口干等阴伤之象已显，加乌梅加强养阴生津力度而兼涩肠止泻之功。 溃疡性结肠炎病机寒热错杂，虚实并见，存在多个矛盾点与对立点，但人体本就是阴阳并济、气血同乡、升降相宜的整体，治疗上必须顺其特性，把握好这种矛盾与对立，寒热同治、气血同调、标本兼顾、攻补兼施，方能获得良效。 本文节选自2020年1月第37卷第1期《天津中医药》之《张声生教授从“对立病机”论治溃疡性结肠炎经验》。 |
|
|
