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张声生教授是中国著名脾胃病专家，临证30余载，在溃疡性结肠炎的诊疗上积累了丰富的临床经验，临证多强调“寒热、虚实、气血、湿浊、脏腑”十纲辨证，认为溃疡性结肠炎病机上存在多个对立点，常常寒证与热证并存，气虚与气滞并见，需止血亦有血瘀，需止泻亦有腑实，需祛湿亦有阴伤，因此在治疗上主张清法与温法、行气与补气、活血与止血、通下与止泻、祛湿与养阴并用，取得了良好的临床疗效。笔者有幸侍诊在侧，而有所得，特从“对立病机”角度浅析张声生教授治疗溃疡性结肠炎经验。 1 清法与温法并用溃疡性结肠炎病位在大肠，与肝脾肾密切相关[1-2]，《素问·太阴阳明论》有云：“阳道实，阴道虚。”大肠属腑，泻而不藏，多实多热；脾肾属脏，藏而不泻，多虚多寒；另肝为刚脏，将军之官，多郁多火，故溃疡性结肠炎在临床上多表现为寒热错杂之证。热证多见大肠湿热、热毒，亦可见肝经郁热，治疗宜清；寒证多见中焦虚寒、肾阳亏虚或脾肾阳虚，治疗宜温。然清热伤阳，温补助热，两者病机相互对立，使得治疗上相互矛盾。张声生教授选“清化”“温补”并用之法，使其寒热同调，阴平阳秘。 针对大肠湿热所致的里急后重、肛门灼热、大便臭秽等症，张教授多用黄连，因其除清热解毒之外更兼祛湿坚阴之功。对于热证所致便中带血者，张教授常用地榆炭、侧柏炭、红藤3药，地榆炭、侧柏炭除清热外尚能凉血止血，炒炭而用更具涩肠止泻之功；红藤清热解毒而兼活血消痈之性，更体现中医取象比类之意，可谓一药多用。但临床中以久泻不止、形寒肢冷为主要表现的虚寒之证亦很多见，且过用苦寒有败胃之弊，故常需佐以温药以制其性。其中伴完谷不化、腹冷喜温的中焦虚寒者，张教授多用炮姜炭，《医学本草》言炮姜有“温脾肾，治里寒水泻，下痢肠澼”之功，炭用亦取涩肠止泻逆其病势之用。此外，肉豆蔻也是温中止泻之要药。若伴五更泄泻、腰膝酸软、小便清长的肾阳亏虚者，常选黑附片、补骨脂、骨碎补、肉桂等药温肾助阳。 寒热并用法常用方剂如连理汤、乌梅丸等，临床应用此法时应注意区分溃疡性结肠炎的分期。“暴注下迫，皆属于热”，溃疡性结肠炎活动期以其典型下利、脓血便、里急后重表现，多从热论治，且应区分“热”和“毒”的层次关系，以清法为主，少佐温药。而缓解期应明确寒热的主次，以便调整寒药与温药的剂量及比例。需注意的是“寒热并用”并非“寒热抵消”，正如阴阳虽对立但蕴藏互根互用之理，寒药与热药在正确辨证的前提下共用可各奏其效，下文各法同理。 2 补气与行气并用《脾胃论》有云：“内伤脾胃，百病由生。”溃疡性结肠炎本于脾胃虚弱[3]，健脾益气应为治疗大法，然先后天相互资生影响，久病及肾者也很常见，即如《医宗必读》所言：“五更泄泻，久而不愈，是肾虚失闭藏之职也。”故治疗上还应兼顾肾气。然很多患者“虚不受补”，单纯补气有壅滞化火之弊，且张声生教授临证常强调“气虚则气必滞”[4]，气虚与气滞常常兼夹出现，故应补气与行气并施，方能补而不滞。然行气必耗气，有伤正之嫌，两者相互掣肘，故治疗上应统筹补气与行气的矛盾。 补气方面张声生教授多补脾肾两脏之气，以顾其本。对于脾气亏虚所致的腹泻便溏、少气乏力、食少纳差者，张教授首选四君子汤，且常以黄芪代替党参为君，因黄芪除健脾益气之用外，更具升阳止泻之功，李时珍谓：“耆，长也。黄芪色黄，为补者之长，故名。”黄芪量宜大，用量常在20~40 g。此外，党参、白术、山药也是常用补气健脾之品。对于肾气亏虚所致腰膝酸软乏力者，还应补养肾气，常用杜仲炭、菟丝子等药。 行气方面包括理脾气、疏肝气、通腑气，因为无论是脾之运化还是肝之疏泄功能失司均可影响大肠传导之功，且大肠属腑，以通为顺，故应顺应脏腑之性，使气机调畅。对于脾失运化、气机壅滞所致脘腹胀满、纳呆嗳气者，常用木香、砂仁、陈皮、苏梗等药调理脾气。对于肝失疏泄、肝气郁滞所致情绪焦虑或抑郁、两胁胀满、喜叹息者，选香附、佛手、娑罗子、柴胡、白芍等药疏理肝气。另对于大肠传导失司、腑气不通所致的里急后重、矢气不畅、大便臭秽者，选焦槟榔、炒莱菔子、枳实、厚朴等药通导腑气，所谓“理气则后重自除”是也。此3类行气药物多兼下气之功，以顺大肠传导之性。 除痛泻要方外，补气行气法常用方剂还如枳术丸、厚朴生姜半夏甘草人参汤等，常用配伍如黄芪、炒白术、党参配焦槟榔、炒莱菔子、枳实、木香等。但以黄芪为代表的补气药易致腹胀，对于本身就存在腹胀者更需配以行气药以避免壅滞。临床应用补气行气法时应谨察病机，补气应查有无气虚，何脏气虚，行气应看有无气聚，何脏气聚，并明确气虚与气滞的比例，以资选药与剂量。 3 活血与止血并用唐容川于《血证论》中提出：“离经之血即是瘀。”张声生教授认为，溃疡性结肠炎以其典型的脓血便表现，血瘀致病贯穿始终，活血化瘀法是溃疡性结肠炎各个时期均不应忽视的治疗方法[5]。但活血有动血出血之弊，一味活血可能会加重出血；另一方面，溃疡性结肠炎因其迁延不愈，出血不止，止血又应为重中之重，正如唐容川《血证论》中所述“止血”为治血四法之首，但止血又有留邪留瘀之嫌，故活血止血为溃疡性结肠炎治疗中的一个难点。 张声生教授针对此种情况，妙用三七，取得了良好的临床效果[6]。《本草纲目》首载三七，谓其有“止血、散血”之功，《医学衷中参西录》谓其“善化瘀血，又善止血妄行……化瘀血而不伤新血”。三七用量常在3~6 g，粉剂冲服，各种证型均可选用。另血余炭、藕节、蒲黄也有化瘀不伤正、止血不留瘀之效，各种证型亦均可随症选用。 因寒热虚实均可致瘀，亦可致出血，故化瘀及止血亦当随症应对。寒凝血瘀或出血者常选姜炭、桂枝等温通之品配活血止血药；血热致瘀者常选牡丹皮、赤芍、丹参等凉血活血之品，阴虚血瘀者选生地、玄参等养阴通络之品，血热迫血妄行而致出血者常选地榆炭、侧柏炭、红藤、槐花等清热凉血止血之品，阴虚出血者选墨旱莲、阿胶为代表的育阴凉血止血之品；“气为血之帅”，气虚无力推动血行致瘀者应选黄芪、党参、炒白术等益气之品配活血药，气虚无力摄血而出血者应选仙鹤草为代表的益气摄血之品。 临证应用此法时应尽量选用兼具止血活血作用的药物，以使两者兼顾，但出血较多时应以止血为主，且应明确出血和血瘀背后的病机，审证求因，方能做到“定其血气，各守其乡”。另化瘀有活血、破血、通络之分，初病在经，久病入络，临证用药应视病情轻重深浅而定。 4 通下消导与升提固涩并用李用粹《证治汇补·下窍门》云：“滞下者，谓气食滞于下焦肠癖者，谓湿热积于肠中，即今之痢疾也，故曰无积不成痢，痢乃湿热食积三者。”故溃疡性结肠炎多见湿热蕴积肠道，兼夹积滞，治疗上应体现“通因通用”之法。但溃疡性结肠炎迁年累月，泻痢无度，亦应逆其病势，止泻亦当为重。然通下虽祛邪但可致泻利加重，止泻虽存正但有闭门留寇之弊，两者互为对立矛盾。此时应抓住溃疡性结肠炎的分期，活动期以清热祛湿通利消导为主，以体现急下攻邪之意，缓解期以止泻扶正为主，以固其本，界限不清时要抓住正虚和邪实的矛盾，把握好病机的比例。 通下据力度分重下与缓下，当里急后重、脐周胀痛较明显时，即使大便次数较多，也应用大黄炭、酒大黄为代表的药物重下通腑。当上述表现不甚明显时，应谨防重下致脱之险，选炒莱菔子、焦槟榔、大腹皮为代表的药物以图缓下。临床上腑气不通者常伴以嗳腐吞酸、舌苔根部黄腻为主的积滞表现，需配合鸡内金、连翘、焦神曲等消积之品，一方面消积和中，使诸药不滞，另一方面使脾胃不伤。止泻包括升提和固涩。“清气在下，则生飱泻”，升提之法常选黄芪、升麻、柴胡、葛根等健脾升清之品，其中黄芪、葛根用量宜大，常用20~40 g，升麻、柴胡用量宜小，常用4~6 g。而对于久泻不止，甚则滑脱不禁者应急则治标，止泻应为首法，选诃子肉、石榴皮、赤石脂等药涩肠止泻，亦常选上文所及炮姜炭、地榆炭等具收涩性质的炭类药。通下与止泻并用的方剂配伍如承气类方配补中益气汤、桃花汤、真人养脏汤加减，常用的药物配伍如大黄炭、焦槟榔、炒莱菔子、大腹皮等配诃子肉、赤石脂等。临床应用时应把握病势，明确分期，勿犯虚虚实实之戒。 5 祛湿与养阴并用溃疡性结肠炎以脾虚为本，湿热为标[7]，湿热日久可伤阴，特别对于久病患者湿热与阴伤并存者并不少见。但祛湿药物大都辛香温燥，可伤阴耗血，补阴药物又不免滋腻，助长湿邪，祛湿和补阴相互对立。张声生教授此时两法并用，祛湿与养阴并举。 脾主运化水湿，祛湿自当以健脾为本，以杜生湿之源，张教授常用四君子汤打底健脾助运。《素问·至真要大论》曰：“湿淫于内，治以苦热，佐以咸淡，以苦燥之，以淡泄之。”张教授常用祛湿之法有芳香化湿、苦温燥湿、淡渗利湿、祛风胜湿等。溃疡性结肠炎中湿邪致病大都以便溏、舌苔白厚腻为主要表现，其中伴口淡无味、食少纳呆者，张教授常选藿香、白豆蔻、砂仁等药芳香化湿，更兼醒脾之效，此类药物大都含挥发成分，宜后下。当以脘腹痞满为主要伴随症状时选苦温燥湿之法，此法又包括苦燥和温燥两法，伴口苦、肛门灼热、舌红苔黄腻等湿热为患时，选黄连、苦参、黄柏等苦燥之药；而伴下利赤白，以白为主，形寒肢冷等寒湿为患时，选法半夏、草豆蔻等温燥之药。但因“病痰饮者当以温药和之”，苦燥类药物偏寒，反而不利于湿邪祛除，故苦燥和温燥类药物常配合使用，如黄连配半夏或草豆蔻，亦体现张仲景“辛开苦降”之意。淡渗利湿之法是将湿邪从小便分消而解，故伴小便不利者运用此法最宜，常用药物除常规意义上的茯苓、薏苡仁、泽泻之外，张教授尤喜用车前子，此药有利小便实大便之功，且能补肾明目，无伤阴之弊。风能胜湿，当伴身体困重、头重如裹时，张教授常用祛风胜湿之法，选防风、柴胡、白芷、羌活等药，此类药物多兼升阳止泻之功，用量不宜大，常选4~6 g。 祛湿与养阴并用的方剂配伍如半夏泻心汤配二至丸或益胃汤，常用中药配伍如黄连配生地，车前子配墨旱莲、半夏配麦门冬等。临床应用此法时应以顾护脾胃为前提，谨守“无湿不成泻”之病机，祛湿为主，养阴为辅，制性存用，把握好两者的配伍比例，勿助湿邪，勿伤阴液。 6 典型病案患者男性，62岁，2017年12月8日初诊。主诉：反复黏液脓血便6 a，加重1月。现病史：患者6 a前出现黏液脓血便，血多于脓，5~6次/日，伴腹痛及里急后重感，于安贞医院行电子结肠镜检查示：溃疡性结肠炎（左半结肠型），病理：结肠黏膜呈急性炎症，局灶黏膜糜烂，可见隐窝脓肿，考虑“溃疡性结肠炎（慢性复发型，左半结肠型，活动期，中度）”，予美沙拉嗪1 g口服，每日3次，维持治疗，期间曾多次因病情加重加用激素治疗。1个月前受凉后出现大便次数增多。刻下见：大便约10次/日，多为黏液便，夹少量鲜血，伴里急后重感，便前腹痛，便后痛减，畏寒，乏力，口干苦，腰膝酸软，纳眠可，小便调。舌暗红，苔根部厚腻，前部有裂纹，脉沉细。西医诊断：溃疡性结肠炎（慢性复发型，左半结肠型，活动期，重度）；中医诊断：久痢，辨证：寒热错杂证。治法：温补脾肾，清热祛湿。处方如下：生黄芪25 g，炒白术15 g，葛根20 g，肉豆蔻10 g，骨碎补10 g，黑附片9 g（先煎），炮姜炭10 g，黄连5 g，地榆炭10 g，红藤20 g，车前子10 g（包），白扁豆10 g，墨旱莲10 g，白芍15 g，防风6 g，三七粉3 g（冲），仙鹤草30 g，诃子15 g，大腹皮10 g，鸡内金10 g。上方14剂，浓煎温服。 2诊（2018年12月22日）：大便3~4次/日，已成形，少量黏液，无鲜血，仍口干，畏寒乏力及口苦减轻。上方去黑附片、仙鹤草，加乌梅10 g，诃子调整为10 g。14剂收功。 按语：《景岳全书·泄泻》曰：“泄泻之本，无不由于脾胃，然肾为胃之关，开窍于二阴，所以二便之开合皆肾脏之所主。”患者脾阳亏虚，失于温运，水反为湿，谷反为滞，合污而下，兼之肾阳亏虚，封藏固摄失司，故见腹泻较重，每日近10次，兼之畏寒；湿邪日久化热，蕴而成毒，下注大肠，损伤肠道脂膜血络，故见便中黏液兼鲜血；热邪下迫，而湿性黏滞，故见里急后重；湿热日久伤阴，故见口干；气血生化乏源，故见乏力；腰为肾之腑，肾虚失其所养，故见腰膝酸软。舌暗红，苔根部黄腻，前部裂纹，脉沉细均为寒热错杂之征象。患者主要存在虚寒与湿热两大对立病机，虚寒方面责之于脾肾两脏，选炮姜炭、肉豆蔻温中止泻，黑附片、骨碎补温补肾阳；湿热方面责之于大肠，选黄连、红藤、地榆炭清热祛湿解毒。炮姜炭、黑附片与黄连相配取连理汤、乌梅丸寒热并用之思路，温补不助热，清热不伤阳。初诊时虚寒表现较重，选黑附片大补脾肾之阳，2诊时畏寒已减，病势已缓，故去之。除寒热对立之外，患者尚存在以下对立病机。1）脾之气血生化乏源所致气虚与大肠传导失司、肝脾气机失调所致气滞相对立。选生黄芪、炒白术健脾益气，配大腹皮通导腑气，白芍、防风泻肝理脾。黄芪、白术与大腹皮相配，取枳术丸之意使之补而不滞；白术、白芍、防风相配取痛泻要方之意调理肝脾气机。2）便中带血需止血与血溢脉外致瘀需活血相对立。选地榆炭凉血止血，仙鹤草益气摄血，配三七粉止血而不留瘀，兼顾两者之矛盾。3）泻利无度需升提止泻与里急后重较重需通腑相对立。重用生黄芪、葛根升阳止泻，诃子涩肠止泻，配上文所述大腹皮缓下通腑，鸡内金消积化滞。2诊时大便次数已控制，减诃子用量以防敛涩太过。4）脾虚湿重与湿热伤阴相对立。选车前子利小便实大便使湿邪从小便而解，白扁豆健脾化湿，防风祛风胜湿，配墨旱莲滋养肾阴。2诊时湿邪已去大半，口干等阴伤之象已显，加乌梅加强养阴生津力度而兼涩肠止泻之功。 溃疡性结肠炎病机寒热错杂，虚实并见，存在多个矛盾点与对立点，但人体本就是阴阳并济、气血同乡、升降相宜的整体，治疗上必须顺其特性，把握好这种矛盾与对立，寒热同治、气血同调、标本兼顾、攻补兼施，方能获得良效。 |
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