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妊娠高血压综合征（简称妊高征），是妊娠期妇女所特有而又常见的疾病，以高血压、水肿、蛋白尿、抽搐、昏迷、心肾功能衰竭，甚至发生母子死亡为临床特点。妊娠高血压综合征按严重程度分为轻度、中度和重度。 提高产前检查及处理，则可使妊高征引起的孕产妇死亡率明显降低。我国1984～1988年在选点地区的7 485例孕产妇死亡中，前5位主要死因产科出血、心脏病、妊高征、羊水栓塞、产褥感染战友全部死因构成比的77.4％。妊高征的防治是极为重要的。 【治疗措施】 由于妊高征的病因至今未明，故至今仍是根据其好发因素以及病理生理变化特点采取解痉、降压、利尿及适时终止妊娠等原则治疗。 解痉药物硫酸镁的应用 硫酸镁仍为治疗妊高征的首选药物。国内外临床实践证明，硫酸镁仍为最好的解痉药物；在治疗先兆子痫及子痫时，仍为首选药物，可以很好的控制和预防子痫的发作。硫酸镁的剂量与结药途径：国内外对于硫酸镁的应用剂量至今未能统一。 （1）Pritchard在治疗子痫患者时，硫酸镁首次剂量（负荷量）为静脉注射4g，肌内注射每侧臀部各5g，即首次为14g。并以肌内注射途径结于硫酸镁的维持量，方法是尿量≥100ml/h及膝反射存在，则可给予5g/4h，行深部肌内注射。给维持量时，血清Mg2+浓度相等于静滴维持量2g/h的血清Mg2+浓度。 （2）Zuspan采用负荷量4g静脉注射，以后以1～2g/h为维持量，但一般认为1g/h静脉滴注为维持量是不够的。 （3）上海医科大学妇产科医院对于先兆子痫或子痫患者硫酸镁的应用，首次剂量为25%硫酸镁10ml加50%葡萄糖液20ml静脉缓注，或用硫酸镁5g加入50%葡萄糖液100～200ml于1小时内静脉滴注，以后可再用硫酸镁60ml加右旋糖酐或葡萄糖液1 000ml，以每小时1.5～2g的速度的静脉滴注，于夜间再加用硫酸镁5g肌内注射，第一个24小时硫酸镁总量为20～22.5g。如首次剂量为10～5g/h，血清镁溶度立即上升，1小时后达高峰，2小时后开始下降。如首次剂理为10～14g（包括静脉滴注及肌内注射），24小时总量达30～35g时，血清镁的最高浓度可达2.5～3mmol/L,临床上可见显效。然而中国孕妇的体重较国外轻，特别是欧美者体重较我国重得多，所以我国的妊高征患者应用硫酸镁的剂量如≥30g/d时，必得慎重，应在严密观察下使用之。 使用硫酸镁的注意事项： （1）重度妊高征患者特别是较长时期的低盐甚或无盐饮食，可并发低钠血症，治疗过程中可有呕吐，致钠盐的进一步丢失和酸中毒，临床表现为呼吸深而慢，肌无力，膝腱反射减弱或消失，尿量减少，胎心率减慢，易被误认为镁中毒。此情况下，即不可再盲目大剂量使用硫酸镁，也不得单纯临床观察，需立即测血清镁及常规的电解质，并进行心电图监测，决定进一步处理。 （2）注意尿量、膝反射和呼吸，此3项为观察镁中毒的首要指标。Chesley还强调在行硫酸镁静脉滴注时，除以上3项之外，必得定时听心律和心率，因为Mg2+可使房室传导受阻，故不可忽视。 （3）在硫酸镁作用高峰时，慎加用呼吸抵制药物，必要时亦需减少剂量，以免呼吸抵制。 （4）伴有心肌病存在时，必须慎用硫酸镁，因可有低排高阻性心力衰竭甚或心脏停搏。对于有瓣膜病变的心脏病患者伴有妊高征时，虽不禁用硫酸镁，但必须注间静脉滴注速度和补液量。 （5）静脉滴注优于推注，后者需稀释硫酸镁浓度至5%～8%，推注必得缓慢，单位时间浓度过高亦可引起镁中毒。 （6）必得注意体重与剂量的关系与流向速度。凡体重较轻者，不可在短时间内使用大剂量硫酸镁，以免中毒。Prichard在1984年资料中指出，一子痫患者体重56kg，抽搐未能控制，乃静脉推注2g，子痫抽搐仍未控制，又追加硫酸镁2g静脉注射，计在2小时内，共用硫酸镁20g之后，患者抽搐停止，但心跳、呼吸亦停止而死亡。Prichard此后又遇到2例相同病例，仍用同样剂量的硫酸镁，同样发生心跳呼吸停止，然而因作好了所管插管、用氧等抢救工作，并及时应用葡萄酸钙静脉推注，终于挽救了此2例孕妇的生命。Prichard通过以上3个病例的教训，特别强调了应用硫酸镁时，必得注意体重与剂量和应用速度之间的关系，这一问题是非常重要的，需引以为戒。 （7）凡使用大剂量硫酸镁静脉及肌内注射者，必须行血清镁值测定，以决定是否应用。尽管如Anderson报道硫酸镁每天可用44g，连续4天，无不良反应，而且效果很好。但我们国家的孕妇一般体重均在60kg，以不超过30g/d为宜；24小时后可考虑减量。 （8）在重复或持续静脉滴注硫酸镁时，除监护膝反射外，应精确监护尿量，至少100ml/4h,即≥25ml/h,而且需严禁由患者家属来记录尿量，以免发生错误，对病人的处理不利。 （9）连续静脉滴注硫酸镁时，患者常感胎动消失或减弱，遇有此现象当停药1～2天进行观察。如属硫酸镁所致，则在停药后胎动可恢复；反之则应考虑为胎儿-胎盘功能不全所致。在有胎动减弱时，应测脐动脉血流量，以助判断胎儿宫内缺氧情况。 扩张血容量疗法 在重度妊高征患者有不同程度的低血容量。Prichard认为正常妊娠晚期，血容量增加47%，而子痫患者仅增加16%。在血容量下降同时常伴有不同程度的血粘稠度增加和血液浓缩，必导致子宫胎盘血流灌注不良，严重者可致先兆子痫或子痫，患者出现低排高阻抗性心力衰竭，所以对重症患者伴有血浆和全血粘度增加者应予扩容治疗。 1.扩容治疗的原则：可概括为：解痉基础上扩容，扩容之后继脱水，提高胶体渗透压，适时分娩保母婴。 因为妊高征特别是重症患者常伴有低血浆蛋白，肺小动脉痉挛，肺楔形压（PAWP）升高，所以易于发生肺水肿，因而在扩容治疗前及治疗时须注意心电图监护以及脉搏、血压、尿量及肺部听诊等。如未注意提高胶体渗透压而只予以输入大量晶体溶液，有时反可导致肺水肿。 2.扩容治疗的优点 （1）增加血容量，改善组织灌注。 （2）改善微循环淤滞，增加脑血流量，改善脑组织缺氧。由于微循环灌注好转，则有助于防止弥散性血管内凝血的发生。 （3）子宫胎盘血流灌注增加，胎儿-胎盘功能好转，胎儿宫内缺氧情况改善，围生儿死亡率降低。 3.扩容治疗的指证和禁忌证 （1）单纯采用扩容疗法的指征：按上海第二医科大学新华医院的标准，凡血细胞比容＞0.35，全血粘度比值＞3.6，血浆粘度比值＞1.6～1.7者，均应予扩容治疗。 扩容后给予脱水剂：即有脑水肿表现者，如剧烈头痛、恶心、呕吐等，有视网膜水肿或伴渗出物者，扩容治疗后，每小时尿量＜25～30ml，需鉴别肾功能情况，一般采用25%甘露醇250ml快速静脉滴注，如尿量增加，提示血容量不足，而非肾功能不全或肾功能衰竭，可继予扩容治疗，补足血容量。如尿量仍不增加，提示肾功能不全，则应严格限制入水量，需按肾功能衰竭治疗。 （2）扩容治疗的禁忌证：有肺水肿或心功能衰竭先兆者，或肾功能不全者均属禁忌。另外，在未了解红细胞比容及尿比重之前，亦忌快速扩容治疗。 4.扩容剂的选择：由于妊高征严重程度不同，血液浓缩情况也各有差异，而贫血程度及尿蛋白的丢失等都需选择不同的扩容制剂，目前仍为胶体溶液和晶体溶液两大类。 5.影响扩容治疗效果的因素 （1）扩容剂选择使用不恰当：在重度妊高征患者中多有高血粘度、血液浓缩，可根据化验结果予以右旋糖酐-70或右旋糖酐-40、平衡液，以增加和稀释血液。当胶体渗透压<2.7kPa时，治疗应采用胶体液治疗（人体白蛋白或全血）不可用右旋糖酐或其他晶体液。 （2）输入速度及量不足或过多，均可影响疗效。所以在治疗前、后及疗程结束后，必须测定红细胞压积、尿比重、A/G比值、血液流变学指标，并结合临床表现以判断其效果。 降压药物的应用 1.用药原则：①以不影响心排出量、肾血流量与胎盘灌注量为原则；②凡舒张压≥14.7kPa（110mmHg）者当予以静脉滴注。 2.肼苯哒嗪（apresoline）：可阻断α-受体，使外周血管扩张而血压下降。优点是使心排出量增加，肾、脑血流增加，其不良反应为心率加快，面部潮红，伴有恶心、心悸等不适。剂量为12.5～25mg加入葡萄糖液250～500ml，静脉滴注，一般为每分钟20～30滴，血压维持在18.6～12.0kPa(140/90mmHg)即需减慢滴速，以维持之。 3.柳胺苄心啶（labetalal）：为水杨酸氨衍生物，对α、β肾上腺素能受体有竞争性拮抗作用。优点为降压作用良好，血管阻力降低，肾血流量增加而胎盘血流量无减少，并有促进胎儿胎成熟、减少血小板消耗和增加前列环素水平等作用。静脉滴注时，血压可渐下降，但无心悸、潮红、呕吐等不良反应，较肼苯哒嗪更为患者所接受。剂量：50mg或100mg加5％葡萄糖液500ml静脉滴注，每分钟20～40滴，根据血压调整滴速，5天为一疗程。血压稳定后，可改口服100mg，每日3次。 4.硝苯地平（nifedipine）：为钙离子慢通道拮抗剂。可阻止细胞外钙离子穿透细胞膜进入细胞内，并柳制细胞内在肌浆网的钙离子释放进入细胞质。肌原纤维ATP酶存在于细胞质内，阻止钙离子进入细胞质，继之阻止ATP酶的激活及ATP的解裂，中断了平滑肌收缩所需的能量来源。药理作用的结果是使全身血管扩张，血压下降。另由于平滑肌收缩受抑制，所以对妊高征伴有稀弱宫缩者不仅使血压下降，而且有助于防止先兆早产。剂量：10mg含舌下，每日3次或每6小时一次，24小时总量不超过60mg；7天为一疗程，可用3～5个疗程 |
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