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为了方便大家查找既往公众号文章，特做了一个大汇总。链接如下： 同层面对比一下，红箭两年前，蓝箭两年后。右肺上叶前段及下叶背段结节均较前明显增大、变实，并出现分叶、毛刺、胸膜凹陷等征象：误诊漏诊原因分析：被结核病灶掩盖，理所当然把所有结节都当作了肺结核，忽略了部分结节具有肿瘤特点，尤其是右肺下叶结节已经出现分叶、毛刺的特点，仔细观察周围其实有边缘清晰的磨玻璃。艾滋患者，肺内这么多结节，很多都有炎性的特点，一元论炎性结节？肺内其他病灶均已吸收（不再列出图像），唯独左肺上叶尖后段结节变大了。如下图对比，红箭复查前，蓝箭复查后：误诊漏诊分析：与病例一类似，理所当然一元论。回头看，第一次病灶已经出现分叶和边缘清晰的磨玻璃，需要警惕腺癌。3年后复查，病灶1、病灶2均明显进展，已进展为浸润性腺癌，而病灶3变化不大，纯磨玻璃、且密度很淡，应该还是个腺体前驱病变：误诊漏诊分析：对于腺癌的影像表现严重认识不足，把其当作普通炎症或者是结核。实际上，这样边界清晰的磨玻璃结节，肿瘤性病变的概率是非常大的，如果是纯磨玻璃结节且病灶较小（多小于1cm）的，可能是腺体前驱病变（AAH、AIS），如果是出现了实性成分或出现其他恶性征象，那么极其可能已发展为腺癌。工作中遇到这样的磨玻璃结节，如果是首诊，尚可让子弹先飞一会，但如果抗炎复查不吸收，那么基本可以判断其为肿瘤性病变，应提示临床，由临床决定是随访还是及时外科干预。这样的病灶如果一直误判为炎性，会严重耽误患者治疗时机，影响预后。复查病灶明显较前增大，并出现明显的分叶、叶间胸膜牵拉凹陷等征象。误诊漏诊分析：原因同病例三，该病例一开始就是一个比较典型的腺癌影像，认识不足是根本原因。即使左肺下叶出现炎症，但也不该造成干扰。病例五非常有意思，第一次胸部CT即表现为两肺多发的磨玻璃、囊腔，复查病灶不同程度增大、增多。这个病例被当作结核六七年之久，最终确诊腺癌。病灶变化标示如下：
上图，红箭所示两个病灶，2015年均为不规则囊腔伴周围磨玻璃，复查磨玻璃成分明显增多，内部见多发不规则分隔，并可见血管穿行。上图，红箭所示囊腔伴磨玻璃明显增大、分叶，绿箭病灶从纯磨玻璃成分发展为磨玻璃伴囊腔影，黄箭病灶纯磨玻璃明显较前增大，蓝箭病灶密度较前变实，并出现叶间胸膜牵拉。上图，红箭所示磨玻璃病灶增大，黄箭所示病灶为新发。上图，右肺中叶胸膜下病灶原本是个磨玻璃结节，经过6年的发展明显变大，并出现不规则囊腔。误诊漏诊分析：把磨玻璃病灶当作结核，把囊腔当作结核空洞。这个病例第一次误诊在2015年，当时对于多原发肺腺癌的认识还相当不足，我们认识中的肿瘤不是单发的吗，怎么会有这么多原发的肿瘤？但在六年后的复查、病灶明显增大增多的情况下，仍然把其诊断为结核就非常不应该了。实际上随着认识的提升以及高分辨CT的普及，多原发肺腺癌已经越来越多了！并且，表现为囊腔型的肺癌也不少见，当遇到一个类似肺大泡的病灶但是壁不太均匀或较厚时、形态不太规则时，或许我们应该多留一个心眼！实际上，类似上述的误诊远不止这些，归根到底，还是因为对肺腺癌没有一个清晰的认识，或者认识还停留在以前。在网络如此发达、学习如此便利的今天，但凡我们花一点点精力去学习自身专业知识，也不至于犯如此离谱的错误。那些“把上肺的磨玻璃结节理所当然当作结核、下肺的磨玻璃结节理所当然当作普通炎症”的日子应该彻底成为历史。对于肺腺癌的影像，我想小伙伴们都如数家珍：分叶征，短毛刺征，胸膜凹陷征，血管集束征，空泡征，月牙铲，脐凹征，兔耳征等等，伴随征象还有黄勇老师教给我们的“六个核桃”理论等。这里不再赘述。最重要的是，边界清晰的磨玻璃结节，一定要当心！上图，月牙铲征，在影像上观察到肿块或磨玻璃结节一侧的内凹，像个月牙铲形态，病理是肿瘤生长受到小叶间隔阻挡并受肿瘤内部的收缩力形成，王兆宇老师称之为“月牙铲”！对诊断肺腺癌较有特异性。上图，叶间胸膜多发小结节（大于6枚），这也就是我们说的“六个核桃”征象！这对于肺腺癌的诊断具有极大价值，极少数情况可见于小细胞肺癌、不典型类癌。随着高分辨率CT的普及，影像认识的不断提升，现如今我们对于肺腺癌的诊断甚至已经不再满足于良恶性的判断，因为不同的亚型往往处理原则不同，所以更多的时候我们更想判断出其是腺体前驱病变（AAH、AIS）？还是浸润性腺癌？是MIA、LPA？还是IAC？对于肺腺癌亚型的影像诊断，感兴趣的伙伴们可以参考“早期肺腺癌亚型的影像(CT)诊断总结”。下附一张肺部影像联盟、浙江省人民医院曹捍波教授曾经在病例讨论时的总结，供参考：
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