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患者，女，40岁，2022年4月主要因“乏力、失眠”就诊于我院。 主要症状有乏力，失眠，白天感疲倦乏力，且午后加重，口干，口不苦，嘴唇干，无胸闷，无咳嗽咯痰，无鼻塞流涕，常不自主叹气，大便偏干不太通畅，2天一次，脚及腹部发凉，月经量偏多，痛经，月经期间右下肢有冰凉感，伴后背肩胛骨憋闷感。既往曾经在其他医院诊断为腺肌症，子宫肌瘤。 症状挺多的，不单单首要一个乏力、失眠，而且症状分类里寒热都有，各个脏腑的表现也都有，那治疗上到底该从哪一个地方下手呢？看似比较棘手了。 这就看我们选择哪一种辨证思路了。 老师选择的是胡希恕先生的六经八纲辨证：阴阳表里寒热虚实是为八纲，三阳三阴是为六经。 这个辨证体系的优越性在于可以在把握大方向之后，就不用再过多的纠结一些寒热或者脏腑的问题。 （辨证的过程在文章最后） 辨证为厥阴病，气虚血瘀证。老师予温经汤加减： 吴茱萸10克，当归15克，白芍15克，川芎10克，党参10克，桂枝15克，阿胶10克，丹皮10克，生姜15克，炙甘草10克，麦冬15克，清半夏12克，生白术30克，滇鸡血藤15克。 共7剂，每日一剂，水煎温服。阿胶块要隔水蒸，待融化后将热药汤兑入一起服用。 一周后复诊，患者反馈：服药后2-3日唇干消失，疲劳乏力也有所缓解，补充叙述之前还有皮肤干燥和头发干燥的症状也均有缓解，但患者自觉精神兴奋，睡觉还是不太好，考虑可能与服药时间过晚有关，建议改为每日服药两次，分别为早餐后1h、晚餐前1h。 辨证分析：六经辨证，先辨阴阳，患者青年女性，舌暗有瘀斑，脉细弱，脉象上既是气血不足，同时舌部的瘀斑也暗示体内有瘀血，总体来说是一个阴证。其次，辨表里，患者未见脉浮，无鼻部症状，除痛经外无身体疼痛，汗出无异常，故排除表证，暂定为里证及阴证；眠差，白日困乏，足及腹部发凉，月经期右下肢冰凉感，也都是阴证的表现；大便偏干，唇干，似乎是有一点热象，但也可以用津血虚来解释，但加上口干之后更明显，叹气和憋闷感与气滞血瘀关系更密切；阴证加上有热象不再是单纯的阴证，而是为厥阴。 辨证的顺序基本是，先辨阴阳——次辨表里，寒热虚实和治法也就因此定下来了。 思考：（1）之前有一位虚寒的患者也吃过温经汤，但是据患者说温经汤喝了没效果，而含有附子的四逆汤等却有一些效果，或许这正是太阴与厥阴的区别，只是以后还需要在临床上多多体会与实践，虽然太阴病和厥阴病都是阴证，但病位还是不同。 （2）可以追溯一下时候有过半产等病史，在时间顺序上是否与腺肌症、子宫肌瘤等有关。 （3）温经汤的原文在《金匮要略》中是这样说的： “9、问曰：妇人年五十所，病下利数十日不止，暮即发热，少腹里急，腹满，手掌烦热，唇口干燥，何也？师曰：此病属带下。何以故？曾经半产，瘀血在少腹不去，何以知之？其证唇口干燥，故知之。当以温经汤主之。” 之所以说效如桴鼓，在于患者的“干”——头发干、嘴唇干、皮肤干、大便干都得到了改善，也比较贴近原文的“唇口干燥”了。 （本文是个人的跟诊学习心得，希望和大家一起学习，共同进步呀~） |
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