便秘

同样是脾虚，有的便秘，有的腹泄，有的大便正常，为什么？

脾虚便秘的，是胃气不足，降之不及；脾虚腹泄的，是胃气有余，降之太过；脾虚大便正常的，除其它脏腑相关以外，皆为脾胃不及，但脾胃之气的升降是平衡的。

水谷之物，都是从我们口腔进入，肛门出去，如在中间胃肠中运行得越快，就会腹泄。反之越慢，就会便秘，如停留不运，就会形成几天以上才解大便的严重便秘。这就是说，从机理上讲，腹泄是否，完全取决于水谷在胃肠中的运行速度。物体的运动位移，都是需要能量的，那么，腹泄的能量，是从那里来的？便秘的能量，又到那里去了？

食物从上进下出，为降出。食物通过肠胃的“九道一百弯”而出，是要很强的降下之力的，如降力太过就腹泄，不及就便秘，合适就正常，这是基本定义。

中医说“脾是运化水谷的”，其实，这不完全正确，只能说脾是消化的，……人的肠胃经过几百万年的进化，才有了“九道一百弯和很多绉褶，它们是干什么的？这主要让食物往下有阻力，增长它的运行路径，延长食物外出的时间。那么它的意义是什么呢？就是不许食物原样通出，要等身体吸干化尽它！所以，从这一机理意义上来讲，有的人天生的肠短弯曲少，而有的人天生的肠长弯曲多，这样的便秘与腹泄，并与脾胃无关，也与其它脏腑无多大关系。

※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※

附：

中医上，讲：肝为心之母、心为脾之母、脾为肺之母、肺为肾之母、肾为肝之母。

相表里：

按阴阳：表为阳，里为阴。

按内外：表为外，里为内。

按脏腑：脏为表，腑为里。

心与小肠相表里、肝与胆相表里、脾与胃相表里、肺与大肠相表里、肾与膀胱相表里、心包与三焦相表里。

※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※

胃与肠，由“心、脾、肺”所表里相主，脾在“心、肺”的中间，是心之子、肺之母，承上关下，“心、脾、肺”，“母、子、孙”的关系。脾又与胃相表里，胃主降。如果这三脏，提供给胃肠的元气太过，使胃肠的运动速度太快，就会形成腹泄。太慢，或任何一脏功能不正常，或脏腑之间不平衡，都会形成大便不正常，或泄、或秘。但不易或根本就看不到“肺、心、脾”明症在外，有什么病。一般而言，便秘或腹泄，都无任何肠胃的不适，这可能就要考虑是机理性的关系了。

脾是心之子，肺之母，救心长肺，大长“肠、胃”之器气，肠越长，则大便越秘，所以，脾不主腹泄，只主便秘。再则，脾胃相表里，两者的机能相反，脾升胃降。胃降水谷通下，脾升水谷固涩不通。因此，脾是完全升固水谷的。脾为何要升固水谷？主要是供自己消化吸收。消化，是要让水谷在肠胃中，一点也不存在的完全消化吸收得干干净净，决不允许它有一小点从肛门而出。

胃的机理，是纳进水谷和运下水谷，脾要固化水谷消化干净的吸收。如果通降太过了，脾怎样吸收？如果象流星一样从肠胃流失而过，脾能消化吸收吗？所以，这就成了食进便出，形成了腹泄。胃是吸纳水谷降下的，所以胃是责任之大主，胃是大降水谷之主体。如胃自身都不降，自己都不把自己纳进的排出，那么胃就不能受纳水谷。

于此，脾胃的表里升降的共同机能，是完成水谷的进出与消化吸收的主体之本。矛盾对主的平衡统一，才是为常。因此，脾胃的升降，各自的机能产生不协调、不平衡，必会出现“便泄、便秘”的现象。如脾升太过，胃降不及，必便秘，若不便秘，那是肝肾之气过旺，肝疏太过，肾关过开。如脾升不及，胃降太过，必为腹泄，若不腹泄，那是肝肾疏泄不及，是肺收敛太过或相及。若脾虚，胃降太过，肝肾又疏泄太过，肺无所控，那就必成腹泄了。若肝脾虚，胃降不及，或肺收敛太过，肾库关闭，形成肺肾实，必然会食少，腹部痞满而实，就会形成非常严重的脾虚便秘了。

婴幼儿之所以会腹泄，每天便多，是因为其生理机能，还不成熟的原因，脾常不足，胃气太过，胃降大于脾升，加之肝肾过旺而有余，肺气不足，所以，婴幼儿出现腹泄，每天便多的生理特点，这主要是胃过降的结果。随着婴幼儿的长大，生理机能的慢慢成熟，肝气会转弱，脾气增长，胃降之力减弱，就变向大便正常或变秘了。

虽然，肝主疏泄，通降大便，也是任脉所主，但是与胃来说，不是起主导作用的，胃是主降主受纳的。所以，大便泄与大便秘，完全取决于胃气的盛衰与脾的表里升降的平衡。脾胃表里出现严重太过或不及，就会出现便秘，或便泄。脾胃的升降平衡了，大便自然也就正常了。

※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※

中医讲，脾胃湿热，也会引起便秘：

如：脾胃“湿重热轻”，会出现便溏、大便次数增多；如：脾胃“热重湿少”，会出现便秘，多天不排大便，在排大便时，大便粘滞、干结，很难排出来，有的还会有肛门下坠感，这些症状，都是脾胃湿热的表现，针对脾胃湿热，如“湿重于热”的，可用“三仁汤”来治疗。如“热重于湿”的，可用：泻黄散（又名：泻脾散），来治疗。

三仁汤：杏仁五钱、飞滑石六钱、白通草二钱、白蔻仁二钱、竹叶二钱、厚朴二钱、生薏仁六钱、半夏五钱。

泻黄散：藿香叶七钱、山栀子仁一钱、石膏五钱、甘草三钱、防风（去芦，切焙）四两。

※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※

几种用见便秘的类型，及中成药：

大肠传导功能失常，是便秘的根本原因，而造成大肠传导失常，有因饮食不节，燥热内结；有因气机壅滞，阴寒内生；也有津液耗伤，肠道失润。“通”，是治疗便秘的大法，查其原因，如：实则泻之，虚则补之，不可一味的攻下。

1、“热结便秘”的症状，及常用中成药：

热结肠道灼伤津液，大肠失濡润，则大便干结，热结于肠道，则腹部胀满，大便干结则腹部硬按之痛，热上熏于口，则口干、口臭。此类便秘，以大便干结，腹胀满，按之痛，口干、口臭，为主症，治以：清热、润肠、通便。

当归龙荟丸：

功效：泻火通便，用于：肝胆火旺，胃肠传导受阻所致的便秘。以大便秘结，小便短赤，面红目赤，口干口渴，口苦胁痛，烦躁易怒，为主症。

清宁丸：

功效：清热泻火，通便，用于：饮食积滞，大肠实热导致的便秘。以大便干结，小便短赤，口干唇焦，口臭、嗳气（俗称：打饱嗝），腹胀，食欲不振，为主症。

2、“肠道津亏”的症状，及常用中成药：

津液亏虚，肠道失去濡润，大便干结难解，以大便干燥难解，口干口渴，心情烦躁，为主症，治以：润肠、通便。

麻仁丸：

功效：润肠通便。用于：胃肠燥热，津液不足所致便秘。以大便干结，小便短赤，口干口渴，口臭、腹胀，为主症。

麻仁润肠丸：

功效：润肠通便。用于：肠道燥热，阴液不足所致的便秘。以胸腹胀满，大便干燥，口干口渴，口臭，为主症。

麻仁滋脾丸：

功效：润肠通便，健胃消食。用于：饮食积滞，肠道积热，津亏便秘。以大便不通，胸腹胀满，饮食无味，烦躁不宁，为主症。

通便灵颗粒：

功效：泻热导滞，润肠通便。用于：阴血不足，热结肠燥便秘。以大便秘结，口干唇燥，或久病卧床，或年老体衰，或一过性腹胀便秘，老年性习惯便秘，为主症。

3、“气滞便秘”的症状，及常用中成药：

情志不调，忧愁思虑，七情不和，气机郁滞于肠道，引起便秘，以腹部胀满，嗳气，心情抑郁烦躁，大便不通为主症，治以：理气、疏导、通便。

木香槟榔丸：

功效：行气导滞，泻热通便。用于：积滞内停，气机壅滞所致的便秘。以脘腹胀满、疼痛、拒按，恶食，嗳腐吞酸，大便秘结，为主症。

六磨饮子：

功效：理气导滞，润肠通便。用于：气机壅滞，升降失调，腑气不通所致的便秘。以腹部胀满，嗳气频频，口臭，为主症。

便秘，既是疾病，又是一种症状，治疗，以“通”为常，但不忘“清热、顺气、益气、养血、温阳、生津、滋阴”之法。以上所列，为常用的几种中成药，中成药虽剂型方便，但成分固定，不能随证加减，所以囊括范围较窄，使用时，需辨别“寒、热，虚、实”，正确使用。尽量在中医师的指导下使用。

※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※

四逆散，治疗便秘探析：

四逆散，出自《伤寒论～辨少阴病脉证并治》318条：“少阴病，四逆，其人或咳或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”。古今学者大都认为，四逆散，列于《伤寒论》少阴病篇，并冠以“少阴病”，但不是用来治疗真正的少阴阳虚证，而是治疗“阳气内郁、不能外达”所致的“气机郁滞证”。之所以将它列在少阴病篇，应是张仲景告诫后人，少阴阳虚可以出现“四逆、咳、腹中痛、小便不利、下利不止，或下利清谷”等症。阳气内郁，也可见“四逆”，其人“或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重”。前者治疗，当以：四逆（汤）辈，后者只可用：四逆散。

少阴阳虚者，虽可出现上述几个或然证，必见“脉微细，但欲寐，恶寒蜷卧”等证。

四逆散证，之“四逆”，仅是指手足不温，没有“脉微细，但欲寐，恶寒蜷卧”等证。临床多见其脉弦有力或弦缓，甚至舌质红或偏红，身现燥热之证，与阳气不足的虚寒证，有本质的区别，但又有疑似之处，故张仲景于此处，特设鉴别，以示辨证论治。

1、关于“四逆散”功用：

四逆散，由“柴胡、枳实、芍药、甘草”四味药组成。

《神农本草经》谓：柴胡，气味苦平无毒，主心腹胃肠中结气、饮食积聚、寒热邪气，推陈致新。

《药品化义》说：枳实，专泄胃实，开导坚结……疗脐腹间实满，消痰癖，祛停水，逐宿食，破结胸，通便闭，非此不能也。

《神农本草经》载：芍药，气味苦平无毒，主邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕。《别录》曰：芍药，有“利膀胱、大小肠”之功。

《神农本草经》谓：甘草，气味甘平无毒，主五脏六腑寒热邪气。

《中药大辞典》记载：甘草，和中缓急，润肺，解毒，调和诸药。

四逆散，用药可分为5组：

一是“柴胡、芍药”相配，为肝胆药。一是“枳实、甘草”，同用为脾胃药，此二组能“疏肝理气、调和脾胃”。

一是“芍药、甘草”相伍，可以除血痹、缓挛痛，有缓急止痛之功。

一是“枳实、芍药”相配，一气一血，有行气和血之能。

一是“柴胡、枳实”，一升一降，升清降浊、推陈致新。

纵观此方，其主要功用，是：畅达气机、疏肝理气、调和脾胃。其作用的部位，是“肝、胆、脾、胃、大肠”。

2、关于便秘：

便秘，是指粪便在肠内滞留过久，排便时间延长，粪便坚硬，排便艰难，或便质不硬，虽有便意，但排便艰涩不畅的一种病证。

从生理上讲，大便的形成与排泄主要是大肠功能，如《素问～灵兰秘典论》曰：“大肠者，传导之官，变化出焉”。但与五脏的关系也十分密切。

《素问～五脏别论》曰：魄门，也为五脏使，水谷不得久藏。即“大肠的传导、脾胃的腐熟运化、肝胆的疏泄、肾阳的温煦、肺气的肃降”，这五个功能都正常，是正常排便所必备的条件。

从病理上看，上述脏腑功能的失调，都可导致便秘的发生，但其主要病位仍在大肠，病机主要是大肠传导功能失常。可以说，“便秘不离大肠，而又非独大肠也”！

便秘的临床表现，以“秘”为特征。“秘者，闭也，不通也”。故有的医著称其为“便闭”或“大便不通”。临床治疗着重在“通”字。《内经》有“六腑以通为用”的明训。但通之法，各有不同：“调气以和血，调血以和气，通也；下逆者使之上行，中结者使之旁达，也通也；虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也。若必以下泄为通，则妄矣”！此为《医学真传》心腹痛的治法，笔者认为将其用来作为治便秘之法，也甚为合拍。对专用“大黄、番泻叶”治疗便秘者，应为之训！

四逆散，在《伤寒论》中，虽明文治疗“泄利下重”，并未提到治疗便秘，但我们认为“便秘”与“泄利下重”，同为胃肠之病，所涉及的脏腑都相同，病机上，都是因“升降失调，气机不畅，传导失司”，故异病可以同治。治疗的目标，就是要恢复胃肠顺降之职，四逆散，恰能担当此任。正如：唐宗海，所说：“大肠之所以能传送者，全赖于气”、“四逆散，乃疏平肝气，和降胃气之通剂，借用处尤多”。

笔者由此认为，四逆散，可作为治疗便秘的基础方，随证加减。

若属气滞为主者，可加入：桔梗、杏仁，借肺气宣降之功，助行大肠之滞。

若属热结者，可合用：承气汤，以清热和胃，下行开结，并可消除，或缓解“承气汤”通便前的腹痛之苦。

若属气虚者，可合用：黄芪汤，达到补而不滞，升降得宜。

若属血虚者，可合用：润肠丸，则补而不腻，气血调和。

即便是阳虚便秘，也可与“济川煎”同用，因为“四逆散”四药合用，近乎平性，有良好的行气推动之功，即现代西医学所说的促进胃肠蠕动的作用。

3、典型病例：

案例1：患者，女，16岁，2002年11月30日，初诊。患者于4年前，逐渐出现便秘，数日乃至1周以上，行便1次，大便呈羊屎状，常靠泻药通便。近5天未解大便，伴腹胀，矢气少，无口干，平素不喜油荤，月经量多，经期长，舌淡红，苔薄白，脉平。遂予“四逆散”合“小承气汤”治疗。

处方：柴胡、枳壳、白芍、炙甘草5克、厚朴、生大黄（后下）6克、桔梗、杏仁，各10克、火麻仁15克。每日1剂，水煎服，并嘱其若服药后，如大便通畅，则去：大黄。

5天后复诊，自述服药初起稍觉腹痛，继而先排硬便，后排软便，腹胀逐渐消失。此后大便，每日一行，质地基本正常，纳食、夜寐尚可，小便正常。舌脉同前。

遂守方，加：虎杖15克、去：大黄，继进5剂后，大便通畅。后未再反复。嘱必要时，可隔日，服药1剂，以巩固疗效。

案例2：患者，女，91岁，2005年11月10日，就诊。诉大便秘结，反复发作10余年。

患者多年大便秘结不畅，少则4～5天，多则10天一解。如不用药，努挣多时，即使汗出肢麻，也难以尽意。常用“开塞露”或大黄、番泻叶之类，时有效、时无效，且常伴腹痛。

现证：大便秘结不畅，2天前已用过泻药，便质不坚，时有腹胀，矢气不多，饮食尚可，口渴少饮，睡眠一般，小便偏多，舌正红，苔薄微黄，脉细略弦。

辨证为：肝胃（肠）气滞。予以：四逆散，加味。

柴胡6克、枳壳6克、白芍10克、炙甘草5克、杏仁10克、桔梗10克、虎杖10克。7剂，每日1剂，水煎，分2次服。

7天后，因天气原因，不便复诊，遣家属来告，服药期间，大便通畅，每日1次，无腹胀痛，饮食、睡眠尚可。嘱再予原方10剂，每2日1剂，水煎，分2次服。

2006年3月2日，家属告之，服药期间，大便每日1次，停药后大便1～2天一次，无明显不适。

按：上述2例便秘，均用“四逆散”疏通气机，加入“桔梗、杏仁”，以宣肺通便，乃肺与大肠相表里，肺气不宣则腑气不降。方中“虎杖”有缓下之功。

案例1，因大便坚硬如羊屎，5天未解，伴腹胀，矢气少，当为胃肠气滞、燥屎内结，故合用“小承气汤”之意。

案例2，年龄很大，便质不硬，所以不能用峻下之品，以免损伤正气。

本文摘选自《中国中医药信息杂志》2007年6月，第14卷，第6期。

※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※

用“增液承气汤、半流丸、引火汤”，治便秘案例。

1、便秘案例：

王翁近六旬，于月余前偶感风寒，遂恶寒发热，四肢酸楚，咳状微喘，鼻流清涕，服“去痛片”后，微汗出，诸症悉除，唯轻咳不已，旋即大便燥结。曾服“白蜜”及“润汤片”之类，虽便秘稍有改善，但嗣后又复如故。观其面微红，苔黄，脉沉数。余认为此乃燥热内结，伤津耗液，气滞不通，糟粕不行所致，法当：养阴增液，泄热通便，拟用：增液承气汤，以增水行舟。然在处方之时，念其年事已高，恐不胜攻伐，不敢逮用：芒硝、大黄，仅仿其意，而加以变通。

其方为：麦冬20克、玄参25克、生地黄20克、郁李仁15克、火麻仁20克、当归15克、甘草3克。

余自认为，此方极为稳妥，祛邪而不伤正，通便而不伤津，实为万全之策，可药到病除。然患者服药3剂，竟杳如黄鹤，六日不至。至八日，天刚破晓，王翁气喘吁吁而至，自言服上药后，排便1次，但仍干硬，其后则大便燥结益甚，今已三日未行。昨晚猝胸闷心烦，咳嗽甚剧，气喘频作，痰稠黏咯出不爽，致夜不能寐，口干微渴。诊其脉沉略数，重按有力。真乃一波未平，一波又起。此证为邪热蕴肺，肺失宣降所致。治以：清肺降逆，止咳平喘。

处方：生石膏30克、炙麻黄9克、炒杏仁9克、黄芩10克、地骨皮10克、桑白皮10克、大贝母10克、瓜蒌12克、紫苏子9克、沉香6克、甘草6克。3剂。

3日后复诊，言其进药1剂，咳喘已衰其大半，解便1次，其便稍软；进药3剂，咳喘悉除，大便也能畅而不燥。查其苔黄，脉仍带数象，知其余热未清。效不更方，再进前方两剂，以巩固疗效。（《北方医话》）《常见病抓主症与辨方证》论：外感风寒，郁其胃热而肠燥，所以阴虚而便坚。肠为阳腑，以燥主令，而外感胃热，则燥盛而阴虚，所以，麦冬、玄参、麻仁、杏仁，清热而润燥也。生地，清胃肠之热燥也。此便秘者，外感内热，腑阳亢盛，内热伤阴而燥结也。

2、祝味菊，治便秘医案：

治疗便秘，如用：泻剂，如“大黄、番泻叶”之属，或用：润剂，如“麻仁丸、润肠丸”之类。惟老年阳虚便秘，用此则不能取效，《宋和剂局方》中之“半硫丸”，有除积冷，温肾逐寒，通阳泄浊之功，治风秘、冷秘与老年习惯性便秘，应手辄效，但用者甚少。陈某，年已七十余，饮食起居正常，惟大便经常结燥不通，3～5日1次，或1周1次，用通泻润便之药初尚有效，以后毫无效用，终日为便秘所苦恼。经友人介绍请祝师诊治。按其脉沉缓，察舌苔淡白，诊为冷秘之疾，如用攻泻滋润之品以治之，实南辕而北辙，诛伐无过。

处方：半硫丸50克，每日9克。服3天，大便通畅。以后便秘时，即日服9克，从此宿疾得愈。祝师治老年习惯性便秘极多，大都用此法而获愈。《近代名医医话精华》、《三家医案》论：本案便秘，典型的湿寒。脾肾湿寒，胃之阳腑，不化肠燥，则大便秘结不下也。用：半硫丸，也要以从肾阳虚理解，肾司二便，阳虚不开，阴盛则阖，所以大便秘结。

附：老年便秘方：黄芪10克、火麻仁13克、瓜蒌仁13克、桃仁13克、当归10克、枳实9克、芒硝6克。

功效：润肠通便。主治：老年人习惯性便秘。摘《沈宝藩临床经验辑要》。

3、张存悌，治便秘医案：

患者，吴某，女，36岁。便秘，其便干如羊屎，左少腹反复疼痛7年，其疼痛每于晨3点左右发作，少腹疼痛而发胀，肛门灼热疼痛，伴有面部发热，反复发作，甚者每日均发。肠鸣，乏力，形瘦，面色青黑。尿清，纳可，晨起口苦，有时渴饮无度。舌淡润，右寸浮，尺沉，左手反关脉。宿有混合痔。患者本以便秘求治，诊为肾阴不足，龙火上燔，以“引火汤”为治。

熟地黄60克、天冬、麦冬，各30克、巴戟天30克、五味子10克、茯苓15克、肉桂10克、牡蛎50克、紫菀30克。

3剂后，少腹疼痛显减，大便已经不再干秘，5剂后，诸症消失，再服3剂，迄未发作。

按：本案舌脉似显阳虚之象，但少腹疼痛，每于凌晨发作，伴有面部发热，此系阴虚逢于阳气升发之际，两热重合，故而症发；同时综合便干、渴饮之象，判为阴虚，中医“火神派”并非宗阳虚者，则凡病皆阳虚也。此中奥理，必博涉识病，屡用达药才得领悟。引火汤，为李可先生常用，可参照《火神派医案全解》其相关验案。

※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※

用：四逆散，治便秘案例：

1、便秘～～陈瑞春医案：

王某，女，26岁，学生，2001年8月19日，初诊。

患者，习惯性便秘七年之久，毫无便意，有时服用：牛黄上清丸，能泻一二次，但腹痛不舒，停药后依然如故。就诊时诉：便秘已一星期，毫无便意，食纳照常，食量不大，小便清长。其他无异常。舌淡薄红润，脉缓沉取有力。处方：四逆散，加味。

柴胡10克、白芍15克、枳壳10克、桔梗10克、杏仁10克、虎杖15克、炙甘草5克。每日1剂，煎2次，温服，嘱服4剂。

二诊：服上药后，每日早上大便一次，量不多，也无异臭，脉舌如前。守原方再进7剂。并嘱其以后，可以继续、隔断服用上方，保持每日定时排便。能够恢复正常。

按：四逆散，加：杏仁、桔梗、虎杖，治疗习惯性便秘，临床屡效。本案无实热证，腹无所苦，且以往用“牛黄上清丸”后，腹痛不舒，故而否定其积热便秘。从疏肝理气着手，肝气能疏泄，脾胃则能运转。加：杏仁、桔梗，为开提肺气，取肺与大肠相表里之意。如此肝脾调达，肺气畅利，稍加：“虎杖、枳壳”之类，行气通便，不用“硝、黄”等“峻下之药”强攻，全方轻可去实，故而治慢性便秘，屡获良效。《伤寒实践论》。

2、老年性便秘～～陈瑞春医案：

白某，男，78岁，离休干部。1995年10月20日，初诊。病者经常便秘，大便隔3～5日一次，有时需用：缓泻剂，如“果导、麻仁丸”等。所排大便初硬后软，并不是燥结如羊屎，腹胀气滞。食后腹胀，能食不敢多食。小便清长，睡眠正常，脉缓稍弦，舌质淡红，苔薄润。处方：四逆散，加味。

柴胡10克、白芍10克、枳壳10克、炙甘草5克、青皮10克、虎杖15克、火麻仁15克。嘱服3剂，每日1剂，水煎服。

二诊：10月25日。服上方3剂后，腹胀消失，食纳量增加，排便轻松，每日1次，大便成形偏软，脉缓有力，舌淡润。守方，加：白术6克。每日1剂，水煎，分2次服。嘱：多食长纤维及粗粮。

追访，近期大便正常，每日一次，无须用泻药，也无“腹胀、气滞”等现象，食纳正常。

按：老年性便秘，病因多责之于津液不足，或气虚无力等。治多滋阴养血，润燥通便，或补益肺脾，行气通便。本案以四逆散，加味，从疏肝理气入手求治，疗效甚捷。笔者以为脾胃消化，有赖于肝气疏泄，肝气舒展，脾能运化，腑气自然得通。所以，治疗老年性便秘，如无“津不足、气不虚”之见症，从疏肝理气着眼，既符合脏腑生理之常，又可谓治疗之常中有变，此也为因人而异，辨证精当的体现。《伤寒实践论》。

3、便秘～～黎崇裕医案：

芳姑娘，31岁，身高160公分，体重48公斤。诉生育后，便秘已一两年，大便几天一次，每次大便，像石头状，又黑、又硬，且量少，解得非常痛苦，有外痔，小便正常。舌红苔白稍腻，六脉弦而有力，四肢凉，腹软。说之前在别处医时，用大量泻下药也无效，现在便秘严重时，依靠“开塞露”。但昨天用了两瓶“开塞露”也无效，现在腹胀腹痛得厉害。我说我给你开中药试试。

给予处方：四逆散，加：厚朴汤：柴胡20克、枳实20克、白芍20克、炙甘草10克、厚朴20克、赤芍20克。6剂。药后大便得解，之后每天都有大便，初硬，后逐渐变软，至复诊时，大便已经成形，量可。

现症：舌红苔薄白，六脉缓，左寸脉旺。芳姑娘补充说之前长期睡眠不佳，前药后大便变通畅，易饥饿。守方：柴胡20克、枳实20克、白芍20克、炙甘草20克、厚朴20克。6剂。

此方乃是我在经方培训班的时候，从黄师处学来的，当时陈广东老师说，这个方子主要用于长期便秘，大便量少，如羊屎状，效果很好。结合唐师治疗虚人便秘，喜用：芍药甘草汤，其中“赤芍、白芍”同用，所以，加：赤芍20克。《经方100首》。

论：四肢凉，此为土虚病厥。六脉弦，此为厥阴木陷。肝脾郁陷，不能行其疏泄之令，故大便难。四逆散，疏木建中，交济阴阳也。肝脾俱升，木行疏泄之令，则大便通也。

4、便秘～～张斌医案：

张某，女，57岁，1990年6月29日，初诊。近来纳呆，无饥饿感，出冷汗，稍多食则停滞不消，时心悸，大便干燥、三五日一行，有时口咽干燥而苦，喜饮水。眼脸色淡，面色晦暗，下肢发冷。舌淡，苔薄白中裂，脉浮弦、左细右大。前医曾诊为：脾气虚弱，治而无效。

中医诊断：便秘（肝移邪于脾胃）。治疗：疏肝和胃。处方：柴胡15克、白芍12克、陈皮12克、枳壳12克、郁金12克、川楝子12克、麦冬12克、沙参12克、丹参15克、香附9克、元参12克、芦根30克、甘草6克。6剂，水煎服，日1剂。

7月13日，二诊：食欲增加，口干减轻。自诉服药期间舌色转红，舌面湿润，但近两日舌苔增厚，二便较前通畅，今日口苦。舌淡，苔白腻、中有裂纹，脉弦稍数。上方，去：芦根、元参、香附，加：竹茹12克、茵陈15克、石斛12克、怀牛膝12克。3剂，服法同前。药后而愈。《经方临证实践录》。

※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※

润肠丸，治便秘：

治饮食劳倦，大便秘涩，或干燥，闭塞不通，全不思食，及风结、血秘，皆能闭塞也。润燥和血疏风，自然通利也。

大黄（去皮）、当归梢、羌活（以上，各五钱）、桃仁（汤浸，去皮尖，一两）、麻子仁（去皮取仁，一两二钱五分）。

上除“桃仁、麻仁”，另研如泥外，捣罗为细末，炼蜜为丸，如梧桐子大。每服五十丸，空心用白汤送下。

方解：

君～～当归尾、桃仁、麻子仁，活血润肠。

臣～～大黄苦寒，攻导积滞。

佐～～羌活辛温，散气疏风。

使～～炼蜜甘缓，有润肠通便之功。

诸药相合，共成润燥和血疏风之剂。

【方论】本方所治证是因饮食劳倦伤脾，津血枯涸不润，大便秘涩。治宜润肠通便，活血祛风。方中“麻子仁”润肠通便，为君药。大黄，苦寒泻热通便；桃仁，活血润肠通便，共为臣药。佐以“当归”养血活血；羌活，疏风散气宽肠。诸药合用，使大肠润，大便通，则诸症自愈。

运用要点：临床应用，以劳倦所伤，致使大便秘涩，或干燥闭塞不通，全不思食，为辨证。

青龙，按：李东垣，还有一方“通幽汤”，虽然治疗噎膈，但是也能治便秘，侧重补益活血，以“地黄、当归”补血，“桃仁、红花”活血；升麻，升清降浊；本方“当归、桃仁、大黄”，侧重活血清热攻下，“麻仁”润肠，“羌活”祛风，临床可以鉴别斟酌应用。

【经典案例医案】临床治疗50例。痊愈排便正常，1～2日1行，易于排出，计41例（占82％）。显效；服药1个月后停药，可自行排便，排便时间缩短及排便困难减轻，计6例（占12％）。好转；在药物作用下，可排便同时自觉症状减轻，仍需减量维持，3例（6％）。总有效率为100％。

治验；李某，男，66岁。便秘12年，大便一直难下，4～5日1行，每次须蹲厕近1小时，严重时腹胀，腹痛闭塞难忍曾服用“火麻仁丸、番泻叶、肉苁蓉”等清肠治疗，不能长效。近几日便秘加剧，煎服“番泻叶”之类药品，仍不见效。

刻诊；便秘5日，面色无华，心悸健忘，头晕目眩，腹胀，腹痛，唇舌淡白，脉细涩。此乃阴血亏虚，肠道失润，而致顽固性便秘。治宜：养血润燥。急投上方2剂。嘱其忌食：辛辣之物、酒类及寒凉生冷，多食蔬菜、粗粮，多活动，多饮水。当日上午10时许，服药，晚上11时，解下硬粪。现排便正常。效不更方，继投5剂，获临床痊愈，随访1年未复发。

附方：五仁润肠丸：

桃仁、杏仁，各15克、陈皮12克、柏子仁10克、松子仁、郁李仁，各6克。水煎服。

功效作用：方中所用五仁，皆含丰富油脂，功能润滑肠道，合以“陈皮”理气行滞，（杏仁，开降肺气），全方共奏润肠通便之功效。主要用于治疗“津枯肠燥”所致的便秘之病证。

本方具有促进胃肠平滑肌的蠕动、润肠通便等作用。

【辨治病证】

中医临床运用以大便燥涩，口干腹胀，舌红，脉细涩为其汤证之要点。

本方适用于治疗习惯性便秘，以及热病后或老年、妊娠、产后由津液不足，引起的便秘等病证。而必须症见大便干结，或数日一行者之病人。

【现代运用与主治疾病】

便秘（阴血亏虚，肠腑失濡型）治宜滋阴润肠，养血通便。

以本方，去：陈皮、柏子仁，加：麻子仁、瓜蒌仁、当归、制首乌、肉苁蓉，各10克、枳壳6克。为主治方。

若眩晕者，加：熟地、桑椹。心悸怔忡者，加：酸枣仁，白芍。口唇爪甲淡白者，加：阿胶（烊化）。

【随证加减】

1、津亏便秘，小便短赤，舌苔黄燥，加：生大黄、生地、麦冬。

2、排便无力，甚至气短心悸、汗出等气阴不足，加：黄芪、党参、白术。

【化裁变通】

五仁润肠丸（《全国中药成药处方集～天津方》）：

本方，去：杏仁，加：“火麻仁、肉苁蓉、生地黄、熟地黄、当归”组成。

功能：养血滋阴，润肠通便。主治：阴虚血少，肠燥便秘。

※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※

治“大便秘结”的单方：

病人出现大便秘结，临床上是经常遇见的。总括起来，约分为三类：

一个是伤寒温病，阳明腑实，热结失下引起的；

一个是妇女产后流血出汗过多，津液内枯而引起的；

一个是气虚无力传送而引起的，在这些情况下，有时或用蒸气泄热，黃龙滋燥的方剂；或用：增液行舟，补血滑肠的方法；或用：补中益气，内鼓上提的巧方；或用：肥皂水，灌肠等方法，效不显著。

后来改服：蜜盐饮，都收到良好的效果，这个单方，药物易备，经济节约，时间迅速，一般不会致不良影响；尤其对津液内枯症，和常人大便燥枯的较好。该法优点颇多，值得研究应用，现将药方介绍于下：

蜂蜜二两、白盐二钱，开水泡化，温服即可。

※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※※

便秘、便血病例：

郑××，女，53岁，河北省定兴县农民，住肖家河小王庄8号。1994年10月21日。患者有胃痛病史10余年（未到医院确诊过）。半月前来京，因忧思郁怒，于一周前突然发生便血。大便前后均有血。初起1～2日所下为紫黯血块，继则全呈鲜红.每日1～2次，每次下血量约小半碗。四天前，曾来西苑医院消化科就诊，医用“丹皮、栀子、地榆、白芍、生地、藕节”等凉血止血药，已服3剂，便血未止。诊及六脉微细，舌质淡，面色咣白，时有自汗，不思食，腹部有下坠感，四肢微凉，拟益气固脱，温中摄血。

处方：党参15克、白术15克、干姜（炒黑）10克、炙甘草6克、山药30克、当归10克、白芍15克、三七粉6克、伏龙肝60克。4帖，一日l帖。服完3帖，出血渐止，精神转佳，饮食渐增，易方调理十余日而愈。

按：《金匮》以：先便后血，为“远血”，先血后便，为“近血”，后世医书，又以：血色鲜红，为：实热，血色暗淡，为：虚寒，血色紫暗，为：夹瘀。但此例便前便后均有血，无从判断远近。初起血色紫暗，固属瘀滞之象，色泽鲜红，似手又为血热，加之起病，由忧思郁怒引致，故易于使人想到肝郁化火，迫血妄行，故初诊医师用清肝凉血之方，无效之故，仍属辨证不够精细，从病史看，胃痛多年，痛时喜热喜按，要考虑到久病多虚，中气虚寒。从就诊时的全身情况看，诸如：脉弱、舌淡、自汗、不食、肢凉、腹部下坠，无一不是中气虚寒的表现。本例发病虽与七情有关，但并无“口苦咽干、胁肋胀痛、大便秘结、脉弦数、舌质红色”等肝气化火的表现，所以只能视作本病之诱发因素，而非主要因素。虽血色由紫暗而鲜红，但“舌、脉、症”均不支持血热的诊断，本例的血色鲜红，乃瘀血随下随去之后，动了新血的缘故，前医误以血热而投凉，既不中病，反伤中阳，加重了中气虚寒的程度，故中气虚寒为其病本，主要矛盾是气随血失。气血相互依存，失血愈多，气也就愈虚，气愈虚，则愈不能统摄血液，如一味的凉血止血，不仅血止不住，可能会出现“气随血脱”的危候。故处方以“党参、山药”益气固脱；“炮姜、甘草”温振中阳；伏龙肝（即：灶心土），温中止血，与“当归”相配，一涩一滑；白及，入肺胃，优于止血，与“三七”相配，一止一行。整个处方，温而不燥，止而不凝，故能应手而效。

李××，78岁，男，病案号87724，1987年6月29日，初诊。大便干燥。半年有余，6～7日一行，胸腹膜胀。消瘦颧红，痰多气喘，手足心热，舌红苔黄腻，脉细滑数。证属：肺热气室，津伤肠燥。治宜：开里润表。处方；桑白皮10克、黄芩10克、杏仁10克、全瓜萎15克、霍香10克、佩兰10克、芦根20克、天麦冬，各10克、厚朴6克、苏子、苏梗，各10克、火麻仁10克。6剂，药后大便通畅。腹胀减轻。痰量减少，稍气喘、手足心热。述其曾进多帖汤剂，皆未如此6剂之神矣。后以本方，加减，10剂余。病情基本稳定。

吴××，男，63岁，干部。大便秘而不爽四年。每次大便间隔时间，少则五、六日，多则八、九月，甚至十日以上。由于便秘不爽，时时欲便而不能，故常年腹胀，胁肋不适。曾服过多种泻下剂，初试或有小效，继服则便秘腹胀更甚。常年以灌肠或以手掏便，并以软食度日，苦不堪言。设若大便通畅粪多，则全身轻松。于是常不敢出门坐车、访友叙旧。即使在附近慢步，也要时时窥视路边侧所，以便解急（实际上并未排便，而形如“盛坐耳）；1983年，元月18日下午4时，由我院干部介绍就诊。便秘四载有余，但形体尚健。诊其脉，弦滑有力，望其舌，黄白相兼之腻苔满布舌根及舌之两侧。除上症外，患者自称还有冠心病、高血压，时有心前区隐痛和头晕、睡眠不安等症。口鼻干涩，咽中常灼热如火燎，夜必饮少许凉水，或冷饮，以解救口鼻咽嗽之干涩火热。症属：痰浊阻于肠胃，阳气郁遏不伸，拟以“化痰浊、升清阳”为治。

方药：防风20克、焦白术30克、黄氏15克、以米30克、炒麦芽20克、陈皮20克、柴胡10克、法半复10克、决明子30克、甘草6克。二剂，水煎，少少热服，以药液烫口为佳。三天后，复诊；自称二剂后，自动排便一次，不多，但与以往服药反益甚其疾则算是大喜过望了，此乃病久，痰浊遇阻气机之势太甚，升举清阳，健脾之剂不及，杯水车薪，故收效不著。上方中：防风，加至30克、焦白术，加至50克、炒麦芽，加至50克。三剂，水煎，热服。并用：浙贝母、沉香，各半研末，每次用药液，吞服1克，一天五次。三天后自称服药一剂后，即大便一次。三剂毕，又大便一次，且粪较多。由于大便通畅，腹胀消失，浑身轻松，睡安，心前区也泰然无恙；要求带药返家调治，药以对症，不必变更，嘱其带药五剂，一剂服两天，间隔两天，再服一剂。在饮食方面，可多食干焦食物，蜜、油腻尽且少食，以杜生痰之源。三年多来，一切正常。

按：便秘，小疾也，许多医书中早已有过“分类、分型”的论述的治疗方法，也可愈疾，其所以久治不愈。主要是医家辨证不准所致。本症便秘系脾阳虚，津液难以四布，而积日久，化为痰浊。遏阻腑气而致便秘不爽、腹胀、胁肋不适。便秘不爽，然大便并不干结，则提示既非热结之症，也非阴伤汁亏之疾。进“润下、攻下”剂，反使秘时间延长、腹胀益甚，反佐证其痰浊遏阻、升降失序之证也。患者年逸花甲，静多动少，脾胃虚弱已在情理之中，复以病时过长，投药失当相加，而因病致虚，因药致虚，因而形成脾肾阳气虚，痰浊遏阻腑气之虚实兼夹之便秘。痰浊遏阻腑气之秘，不论是用“通下、润下”之药，或服蜜进脂膏，都无疑是雪上加霜，故前医迭进润肠通便之剂，不仅无效。而助封为虎，故反益其疾。

徐××，男、35岁。1999年7月12日，就诊。2年前出现便秘。平素时无便意，便时大便干结，如羊屎，曾用中西药物治疗，无好转。西医诊为：结肠蠕动差，结肠袋扩张。已6日未大便，无腹胀及便意，舌质淡红、苔腻厚浊，脉弦滑。证为湿浊内停、肠道传化失司。治宜：化湿醒脾、升清降浊。予：升阳除湿汤，加减：苍术30克、羌活10克、防风10克、陈皮l0克、姜半夏15克、麦芽15克、神曲15克、柴胡5克、升麻5克、猪苓15克、厚朴15克、大黄15克、杏仁5克。服1剂后，腹痛欲便，后加：芒硝5克，冲服。大便下后腹痛失，后用上方，加减，再服30剂，大便1～2天1次，不干。

王××，男，64岁。肺癌术后2周，伴肠梗阻3天。患者大便不通，无排气3天，腹痛腹胀，烦躁、乏力、汗出较多。查体：一般情况差，心率110次/分，律齐，右肺呼吸音可，左肺呼吸音消失（左肺切除），腹胀膨隆，腹肌紧张，全腹压痛，无反跳痛，肝脾触诊不满意，肠鸣音亢进，可闻气过水声，双下肢不肿。舌暗淡苔黑少津，脉弱。辨证为：脾虚肠燥，治宜：健脾补气，滋阴润肠。处方：党参20克、伏苓20克、生白术30克、炙甘草5克、生黄芪30克、当归20克、玄参30克、麦冬15克、生地30克、枳壳15克、厚朴15克、炒莱菔子30克。水煎服，1剂后，患者大便日多次，便质先干后软，无稀水样便，或不成形便，便后腹软，腹胀腹痛消失。

刘××，男，67岁，梓潼县粮食局。1975年6月5日。患者于两天前，突然排黑溏大便3次，旋即昏倒在厕所中，其婿黄显正是西医师，用“维生素K、对羧基苄胺，云南白药”等，治疗2日，每日仍排黑便一二次，血压下降至45／20mmHs，血色素4.5g，神识时清时昧，病势危重。我察患者面色苍白，神情倦怠，额上时有冷汗，自诉头晕，心跳心慌，头重不能举，舌质淡，脉虚大无力。（既往有肺气肿、高血压、贫血病史，无消化道疾病吏）。综合脉证，乃系中虚气陷，气不摄血，而气随血脱。“有形之血，不能速生，无形之气，所当急固”，此之谓也。处方：红参、白及、白芍、阿胶珠，各10克、黄芪25克、炒白术、仙鹤草，各12克、山药30克、炙黑甘草、黑干姜，各6克、三七4.5克（3次冲吞）、灶心黄土60克。煎汤代水。l帖。次日复诊：上方仅服1次，患者即感头晕心跳好转，尽剂，即可自行下床入厕，黑便止。原方加减，不到一个月调理而痊。

按：此案气虚下陷，脾失统摄，血失气脱，危殆之极。故初诊以“理中汤”为骨于，加：“黄芪、山药”益气，“三七、白及、阿胶”止血，“白芍”敛阴，“灶心黄土”尤有温中止血、收敛固肠之长，故能一药而效者，诚非辛中。此际若见血投凉，势必重伤阳气，而速促其亡也。

张××，女，38岁，1993年5月10日诊，自述便秘6年，若不服泻药，大便5～6日一行，且大便努责较甚，身无它疾，6年来多方求治，均以“果导片、双配芬汀、牛黄解毒片、黄连上清丸”之类应付。久服泻药，脾胃正气伤损，渐至食少纳差，腹部胀满，精神疲乏，便难更甚。家父据脉象沉细，舌淡，白滑苔，体胖形丰神倦，诊为：气虑痰湿阻滞，传导失司，导致便秘。投自拟：顺气涤痰开秘散，药用：牵牛子、皂荚（皂角）、草果（草蔻）、片姜黄。四昧组成，共研粉备用，日量6～12克，分3次，饭前用沙糖，或黑芝麻糊少许，调成糊状，温开水送服，患者服药后，天天大便通畅，腹胀腹满消失，精神饮食转佳，服半月后复诊，嘱减“散剂”日量为3克，加：霍香正气丸（水丸6克，装）一日两包，饭前用温开水服，嘱守服数月善后，追访6年无复发。

按：顽固便秘，虽有多种原因所致，但据家父多年临床经验，不外脾胃虑损为本，“湿、热、痰、淤”是标，因此必须标本同治，才能收到满意的远期疗效，如图一时之快，久用泻药，终无愈日。凡大肠传导功能失常，责之“湿阻、热结、痰雍、淤积、寒闭”五因，然“五因”均属脾虚。五因之害致使气机郁滞，升降失司，又需调理气机。家父“顺气涤痰开秘散”，功能：理气健脾，涤痰祛湿，开闭散结，面面兼顾，且价廉易得，携带方便，疗效确切，公之于世，乃医者仁人之心也。

方中：皂荚（生用）、微用其性虽燥悍，但有调中健脾之妙，能刮垢腻痰浊，能涤除湿浊痰挤之瑕结，能促胃肠津液之分泌，能融解湿热痰胶结之症积，开顽痰固闭，且有通窍解毒之功。适量伍入复方，其祛痰辟秽化浊之效，功非一般，见效神速。牵牛子，轻用也有健脾调中之妙，无伤脾损胃之忧。明代，李时珍，云；牵牛，能直入右肾命门，走精隧，人所不知，唯李东垣知之，故治下焦阳虚之“天真丹”用：牵牛。李时珍，又云；治大肠“风秘、气秘”卓有殊功。凡“牵牛”能走气份，通三焦气，顺则痰逐饮消，上下通快，胃肠传导功能复常，便秘得通。更妙在家父伍用：草果，借其辛温燥烈，善除寒湿而温燥中宫，且“草果”善涤湿痰而振脾肾阳气，以助胃肠恢复传导功能。片姜黄，入脾，破血立通，下气最速，《本草求原》谓：“姜黄益火生气，辛温达火化气，气生化则津液行于三阴三阳”。有水即能行舟，故家父体会“片姜黄”是治疗顽固便秘的最佳配伍药。顽固便秘患者，多因久治无效，杂药乱投，伤脾败胃，终致阳气不足，即正气虚弱，湿浊阻滞，气机郁闭，传导失司。故家父治疗顽固便秘，特别注重善后求本之治，均以此方中病后，据患者年龄、形体胖瘦，寒热偏胜，分别嘱其守服市售中成药培本。如早服“香砂六君丸”晚服“六味地黄丸”，取“朝养肺气，暮补肾水”之意；或“藿香正气丸、保和丸”以化湿和中，和表和里，健脾助运；或：附子理中丸，日12克，分2服，用“鲜石解”冲剂送服，以温中补脾，升阳益胃，温阳增液。种种倍本之法，独出心栽。

张××，男，32岁，昆明人，患便秘证已一年余。初起大便难解，凡二、三日一行，干结不爽。头昏食少，脘腹痞闷不适，时常哕气上逆，冲口而出。医者以为“阴虚肠燥，胃腑有热”，连续治以“清热苦寒、滋润通下”之剂。每服一剂，大便通泻一次，其后又复秘结如故，脘腹痞闷终不见减。如此往复施治数月之久，愈见便秘，甚者六、七日始一行。口苦咽干，纳呆食减，体瘦面黄，精神倦怠。余诊其脉，沉迟而弱，舌苔厚腻，色黄少津，口气微臭，思饮不多。如此并非肠胃燥热之证，乃是气虚之便秘。因长期服用苦寒通下之品，脾肾之阳受损，脾气虚弱，无力运化，肾气不足，难以化气生津，气机壅滞，胃肠传化失司，遂成便秘。当以温下之法，务使枢机运转，腑气自能通达。方用：温脾汤，加味。附片45克、大黄9克（后放）、明党参15克、厚朴9克、杏仁9克（捣）、干姜12克、甘草6克。煎服一次后，则腹中肠鸣，气窜胸胁，自觉欲转矢气而不得。再服二次，则矢气频作，便意迫肛，旋即解出大便许多，便黑硬结如栗，其臭无比。顿觉腹中舒缓，如释重负，呕哕已不再作。连服二剂后，大便隔日可解。口苦咽干已愈，食思转佳，腹中痞胀消去。厚腻黄苔已退，呈现薄白润苔，脉仍沉缓。遂照原方，加：肉桂9克，增其温化运转之力，连服四剂后，大便通调如常，精神、饮食，明显好转，面色呈润泽。为巩固疗效，继以吴茱萸汤，加：肉桂、甘松，温中健胃，调理20余日，并嘱其常服：桂附理中丸。3年后相遇，询及便秘之证已痊愈，迄今未复发。

郑××、男，45岁，1994年3月5日，来诊，主诉：便秘十余年，初起2～3日一行，10余年来，逐渐加重，久服通便泻药暂解，近年来大便5～6日一行，更加努责难解，腹胀日甚，有时泻药增加数倍剂量，方解一次，证见：舌红苔薄白，脉沉弱，家父诊为“脾约”证，投：附子大黄姜黄汤，药用：制附片20克、生大黄3～6克、片姜黄15克。水煎服，日一剂，服药三日，大便每日通畅，再服三剂，诸症如失，转用“附子理中丸”日量12克，嘱分2～3次甪，用“鲜石斛冲剂”冲泡送服，以培本善后，追访两年无复发。

按：此类便秘，初为湿热落大肠，燥热伤津，传导失司之因，后因久服清热通便之类的“中、西”医，诸泻药，致使肠中津液，更加耗伤，证转寒邪固闭，大便日益艰难，因无水之河，不能行舟，治当：温阳开闭，下气散结，温下存津。方由《金匮》大黄附子汤，演变而成，易“细辛”为“片姜黄”，其降破之力倍增。寒痰固结。久必成挤，只有温下，才能存津。此乃和热病之急下存津，其理同矣。如再用寒下之法，适得其反。此方乃泻中兼益肾之真阳，温宣内解必重用：附子，如“附子”量轻，受大黄之牵制，其温肾逐寒之功大逊，疗效大减。家父所创以上两方，统治顽秘，包括“气秘、痰秘、冷秘、湿热秘”等因戴寒热夹杂之症，即现代西医学谓之习惯性便秘。开后学之无限法门，确有简便廉验之效，中医之生命在于学术，学术之根源本于临床，临床水平之检验于疗效。

孔××，男，79岁，退休工人。1987年12月2日，入院。住院号3212，患慢性支气管炎二十余年，每于秋冬季节加重。一周前感受风寒后，突然发热、恶寒、头痛咳喘，吐白色泡沫痰，经当地某西医院用青霉素、链霉素，肌注治疗三天未效，渐至因喘咳而不能平卧，影响睡眠，不欲饮食，痰粘难出，小溲黄赤，大便燥结（以1周未解）。查体：体温38.8℃，脉搏120次/分，血压130/80毫米汞柱，呼吸40次/分。神志清楚，面色潮红，形体消瘦，被动左侧卧位，双睛略突出，呼吸急促，鼻翼煽动，张口抬肩，口中气味秽浊，喉间哮鸣，时而呛咳连作，颈部青筋暴露。胸呈桶状，肋间隙增宽，心界不大，心音遥远，律正，心率120次/分，无明显杂音，双肺满布哮鸣音，左肺底可闻及中小水泡音。腹部扪之皮温高，较干燥，有轻度触痛，腹肌僵硬，未及肝脾。舌胖大，质淡红，苔薄黄而润，脉细数而滑，两尺沉弱。化验；白细胞8.6×100/L，分叶78，淋巴20，单核1，嗜酸1。心电图报告；窦性心动过速，肺型P波，各导T波基底部增宽为不正常心电图。胸部透视；两肺纹理增强，肋间隙增宽，呈水平状，隔肌下降，提示：肺气肿。中医辨证：此患乃肺先失肃降，致大肠传导受阻，壅滞不通，气机不畅，反之又加重肺气上壅，终至痰浊壅肺，热结大肠。虽有肺肾之虚，然急则当治其标，故先治以：宣肺解表，化痰降气平喘。

炙麻黄10克、杏仁15克、葶苈子15克（包）、白桑皮20克、苏子15克、地龙15克、白前15克、桃仁10克、郁李仁15克、生姜10克、半夏10克、五味子15克、细辛5克、桂枝10克、甘草10克。二付。当日因方中“郁李仁”无药，其家属（本院西医师）自行以番泻叶20克，代之，且又因其喘甚恐中药力缓，从傍晚至夜间即让患者连服二次，遂致患者一宿腹泻七、八次，第二日便常规化验报告：脓细胞满视野。临时予：增效联磺片（2片日三次）口服，虽又泻二、三次，但喘促及发热明显减轻，体温38.4℃。第三日泻止、热退、喘平，呼吸趋于平稳（24次/分），虽仍有咳嗽、咳痰，但咳出较爽。后即以上方，随症加减，并配合：竹沥膏30毫升，日三次口服，调治月余，虽曾有反复终至哮喘尽失、仅有轻咳而出院。随访至今已越二冬未复发。

按：本例方中用：郁李，意在取其治大肠“气滞、燥涩”不通之作用，佐杏、桃仁，等以缓泻通腑，殊料家属改用“番泻叶”以代，量较大，且令其倍服之，虽致腹泻多次，却立竿见影，泻后即热退喘平。真可谓“塞翁失马，焉知非福”。此泻大肠以降肺气，使热从大肠下泄，气得肃降以止喘之结果，实也笔者，原方，用“郁李仁”意之所求。不过若非其家属大胆之举，实难速成。

钟××，男，52岁。2000年6月19日，就诊。患者近5年来，一直排便不畅，大便虽不十分干硬，但排便费力，每须蹲厕40分钟以上，肛门下坠明显，无肛门灼热，伴体倦乏力，纳差，动则汗出，舌淡白嫩，苔薄，脉细。辨证为：中虚气陷，腑气不通。拟：补中益气汤，加减：药用：五爪龙60克、党参30克、白术30克、枳壳15克、川朴15克、火麻仁30克、升麻6克。日一剂，复煎，服4剂，二诊，大便已通，腹胀全无，全身轻爽，守上方，加：太子参30克。共服20剂，后期以丸剂调服，随诊1年，身无病苦，感激不尽。

××男，60岁，退休干部。初诊：舌红苔腻而黄燥，脉沉滑有力。自诉身热，头胀微痛，胃脘攻窜胀痛，呕吐痰涎，今已四天未吃东西，六天未解大便，强食则腹痛拒按，不思饮食。额上潮热而胀痛，脘腹痞满而硬结，不时长吁气，善太息。经云：“诸逆冲上，皆属于火”，更兼“痞、满、燥、实、坚”五证俱备，毋庸置疑，此乃“大承气汤”之证也！

拟方：当归12克、赤芍12克、厚朴12克、芒硝6克（样化）、生大黄10克（后下）、枳实10克、甘草6克。一剂。并嘱其家属观察泻下燥屎为止，不必尽剂。二诊：昨晚服头煎药后，半夜泻下燥屎5～6枚，继而又泻两次，皆白黏之物。晨起病人索食，自觉诸证减轻。切其脉仍滑大兼数而有力，口渴，唇焦，内热仍有上冲之势，时有烦躁，呃逆，善太息。刻下阳明经、腑二证同现，拟：白虎承气汤，加味，治之：知母12克、石膏20克、花粉15克、厚朴10克、枳实6克、竹茹10克、半夏10克、茯苓10克、陈皮6克、黄连6克、生大黄6克、甘草6克。二剂，早晚分服。药尽热退呕止，嘱以清淡饮食调养而愈。

按：白虎证，当宗“四大”（脉洪大、身大热、大烦渴、大汗），着眼于“清热保津”四字足矣；承气证，应参“五证”（痞、满、燥、实、坚），着眼于“通腑泄热”可也。首诊以腑实不通为急，虑其年高，于“大承气”方中，酌加：“当归、赤芍、甘草”等，以防不虞。药投腑通而燥屎下，诸证大减，余焰尚炽。二诊，阳明经、腑二证并现，遂以：白虎承气，加味，合而荡之，一鼓而平。读医偶得，诚也快哉！便秘一证，张仲景，把它分为“阴结、阳结、脾约”三种，后世医家，分为“风秘、气秘、热秘、寒秘、风燥”五类。但这种分类方法，往往不被临床医生所重视，加以近年的一些医书著作，或者单纯追求少而简，或者过于强调中西医结合，致使一些医者仅仅知道“攻下、润下”两法，至于1964年版《中医内科学讲义》所述之“忧愁思虑，情志不舒，或多坐少动，每致气机郁滞，不能宣达，于是通降失常，传导失职，使糟粕内停，不得下行，因而大便秘”者，则很少给予应有的注意。

郭××，男，54岁。3年来经常便秘不通，先用“中、西”药物“攻下、润下”，尚能暂时缓解，但近1个月来，虽把泻下药，增加一倍量，也无济于事，特别是近7天来，频用：“承气、西药及灌肠”等一直未能排便，并见头晕头痛，心烦失眠，口苦口干。急邀余诊，视之舌苔薄白，脉象沉弦。乃云：此少阳气郁，三焦不利，津液不下之证耳。

为拟：柴胡加龙骨牡蛎汤：柴胡6克、黄芩、党参、半夏、桂枝、茯苓、陈皮，各9克、大黄3克、甘草6克、龙骨、牡蛎，各15克、生姜3片、红枣5枚。某医，云：患者三年经常大便秘结，先用“果导、灌肠”和中药“大承气汤、麻子仁丸”等，虽然能暂时通便，尔后便秘越来越重，而你用“大黄”仅仅3克，并有“龙骨、牡蛎”之固涩，其能效吗？答曰：本病证脉合参，为三焦郁滞，不能宣达，通降失职，糟粕内停之便秘，前医之不效者，在于频用攻伐之药，导致阳气匮乏，腑气不行，故不再予大剂攻伐之药。柴胡加龙骨牡蛎汤，既有“小柴胡汤”的疏肝胆理三焦，又有“党参、桂枝、生姜、甘草、红枣”的助脾温阳，“半夏、陈皮、生姜”的辛温，“龙骨、牡蛎”的潜阳镇纳，其虽有收敛之弊，然清气可升，浊气可降。又患者阳气上冲，头晕头痛者，非重镇降逆便难通下，“龙骨、牡蛎”虽有收涩之害，而却有潜阳之益，故佐“大黄”少许，大便自解。

药后大便果通，继服6剂，数年之便秘得解。其后，该医，又云：古医遍用“朱砂、代赭石、石决明、草决明”以通便，余久久不解其意，其理原来在此耳。大便秘结，二三天或五六天，排便一次者，燥热内结，津液干枯，传导失常所致者恒多，故“承气”诸方，尤为常用；老人津枯，产后亡血，病后正衰，血少津枯，肠道失润者，养血润便，多所喜用；而阴寒内结，阳气不行，传导失职者，常多忽略，致使久久不愈者常多。

××女，40岁。公司职员。初诊主述：因减肥，常服用泻药。如“果导片。番泻叶”等。现不服用“果导片”就不大便，有时一周不便，腹坠胀，硬满。果导片，现一次要服用10片才行。非常痛苦。晨起口苦，平时心情烦躁。易怒。诊：面晦暗，舌质红，苔黄燥。脉弦数。证：气血虚，津伤，肝气郁滞。治：大补气血。解郁。方：四君子汤、四物汤，加减。

当归30克、熟地40克、党参15克、苍术2O克、茯苓20克、甘草l0克、陈皮l0克、麦芽20克、从蓉30克。10剂，日1剂，水煎，3次分服。复诊：面润。舌质淡红，苔薄白。述：大便正常已多日。上方再服5剂即可。嘱：停药后，一定往意饮食，夏季勿贪凉饮冷，勿多食辛辣刺激性食物。否则易反复。

女，71岁，离休干部。初诊，主述：大便干5年，以多食：香蕉，及各类水果。或服：麻仁润肠丸。或用“开塞露”交替使用来控制便秘，曾服各类有促排便作用的保健品、胶囊等，均未能解决便秘问题。诊：面泛红。口臭、肮腹胀满、尿黄、心烦。脉滑数、舌质红、苔黄。证：气血虚、阳亢。治：补气血。方：四君子汤、四物汤，加减。

当归15克、熟地30克、党参l0克、苍术15克、茯苓15克、甘草l0克、陈皮l0克、麦芽15克、肉从蓉20克。5剂，日1剂，水煎，3次分服。二诊，述：服第二剂开始，大便日1次，解之痛快。诊：面微红，口臭。腹胀减，脉滑，舌质淡红，苔薄黄。方：同上。三诊，述：大便1日1次，松软易解。诊：面润，脉缓。舌质淡红。苔薄白。嘱：上方每周服1剂，1剂作3次服。按：年老体弱，这是不可逆转的自然现象，气血虚衰，只能在补充中维持，定期服用养气血的药物。这是一种养生的方式。

××女，53岁，1989年3月16日，初诊。病程6年，大便解而不畅，需依赖药物或手法助解，才能完成排便，钡剂灌肠和乙状结肠镜检查，均示：直肠前壁粘膜脱垂。治则：升清降浊，肠宽气畅便通。方药：益气宽肠汤。黄芪30克、代储石（先煎）、火麻仁30克、积壳20克、肉从蓉，各20克、莱服子15克、当归l0克、木香l0克、桔梗l0克、红参（另煎）l0克、升麻6克。日1剂，两次煎服，并嘱：多食粗纤维食物。复诊：服用3剂后，自觉矢气通畅，下腹部宽松，大便较前通畅。三诊：又服3剂，大便能自解，后把方中“积壳”改为6克，恐其耗气，又增损续服10剂，症状改善良好。

××老年妇女， 86岁，主诉：胃腹胀满，大便不行，心悸不得平卧。望其混身尽肿，脉实，舌红起芒刺，苔黄厚而干。按腹部胀满，左下腹索状明显。气怯声低，众家属皆谓当死，已做好了归西之一切准备。沉吟片刻，告知家属道：此病势垂危，唯有一法可救，用之或死，不用则必死，如用之还可于死中求生。众家属承诺愿意一试，但不许用人参（怕用后死不死、活不活的，农村传说用参之后，会明显延长死亡时间），虽私下摇头，但仍许为之治病。方用：生大黄100克，另炖服，芒硝10克、冲服，枳实10克。另给大剂“补中益气汤”，以大剂量“党参”代“人参”候用。先服用“大黄水”，觉腹中鸣响之时，服用“补中益气汤”，以防气脱，同时停服“承气汤”。“承气汤”尽剂，腹内方有动静，急以“补中益气汤”进之。历时二许，下软便甚多，而无泻下之意，其病遂起。一剂服完，已然能起床稍事行动，舌上芒刺已退，苔薄略黄，于是改用：麻子仁丸，加以养阴润肠之品，调治一周而愈。本案为阳明腑实重症，非“生大黄”不能解除，但年事已高，药量不易掌握，如此剂量之下，如非药病相得，必将亡于顷刻矣！

高××，女，12岁。11年来，先是三四天，后是七八天排便一次，每次排便都用“中、西”药，才可暂通，患者为了促进排便，每日经常服食大量水果、蜂蜜。但近一年来，便秘却更加严重，腹胀腹痛，纳呆乏力，每次排便，都用“大承气汤、开塞露”才能排便。但近4个月来，虽用大剂“攻下、润便”之药，以及“开塞露”、肥皂水灌肠等，也难于排出，为了减轻痛苦，每天都得蹲厕2小时左右。细审其证：面色萎黄，少气寡言，腹满腹帐，隐隐作痛，舌苔薄白，质淡微黯，脉沉弦而细。思之，病虽少年之躯，而久用寒凉攻伐，滋阴润燥，戕害阳气，经云：“大肠者，传道之官，变化出焉。小肠者，受盛之官，化物出焉”。阳虚传化不能，大便怎通？乃拟：温阳理气，化湿和中。厚朴温中汤，加减。

厚朴10克、陈皮10克、甘草6克、草蔻10克、木香6克、干姜6克、肉桂6克、大黄1克。药进1剂，大便二行，且腹满胀痛也减，继进3剂大便正常。后思其阳气大衰，改予：附桂理中汤，加减：附子10克、肉桂10克、党参10克、白术10克、干姜10克、甘草10克、枳实10克、厚朴10克、大黄2克。药进3剂，腹满胀痛又剧，大便三日一行而干，反复琢磨，张景岳，曾云：沉脉为阳郁之脉，弦为寒，寒郁者不理其气，反助其阳，必使寒结于内，便秘，加甚。乃再改予：厚朴温中汤，加减治之，服药30余剂，治疗40多天，大便正常而愈。

郭××，女，43岁。经常3～5天，大便一次，已30多年。为了减轻排便时的痛苦，每日除吃各种水果、蜂蜜以外，几乎每天都吃西药缓泻剂，如此这般，仍然经常七八天才能排便。近两年来，每次排便，都得服用：承气汤、蜂蜜，外用“开塞露”或灌肠才能排出。审之，面色萎黄，舌苔薄白，舌质淡而暗，脉弦大而紧，乃云：病已三十余载，又频用攻伐之药，戕害元气，润燥生津，阴气用事，张仲景，云：“脉弦而紧，弦则卫气不行，即恶寒，紧则不欲食，邪正相搏”。“脉弦而大，弦则为减，大则为芤，减则为寒，芤则为虚，虚寒相搏，此名：为革”。虚寒阴结，法宜：附桂理中汤，温阳散寒，佐以：理气通下。

附子10克、肉桂10克、党参10克、白术10克、甘草10克、干姜10克、枳实6克、厚朴6克、大黄2克。服药1剂，大便三行，微溏，继服4剂，大便一直保持在，一日2次。

患者，云：前医诸方，均用：大黄30克、芒硝10克，且配以“开塞露”而便难通，你用：大黄2克，反泻下者何也？答曰：大黄、芒硝，虽系攻下圣药，然其用于实热者尚可，用于津枯者不可，用于虚寒者更不可，因“大黄、芒硝”苦咸而寒，泻热通腑，津伤液耗者，反伤其津，津枯则不润，水枯则舟停，舟停则便不通。阳虚者用之，必更伐生阳气，阳不生则气不行，气不行则便不通。本方所以用：附桂理中汤，大补中下二焦之阳，稍佐“小承气”以取效者，在于行其阳气耳，继服一月，诸证消失而愈。

陆××，女，26岁，1992年6月30日，初诊。患者自1992年元月初产后，大便一直3～7日一行，经常服用：“麻仁丸、润肠丸”等。就诊时，体质肥胖，头目眩晕，心烦急躁，脘腹胀满，纳食不佳，下肢轻度浮肿，大便近2周未行，舌红苔白腻，脉濡滑且数。证属：湿热积滞于胃肠，升降失常。治以：疏调气机升降，除湿清热通便。

方药：蝉衣、片姜黄、枳壳、防风，各6克、僵蚕、大腹皮、槟榔、焦三仙（焦麦芽、焦山楂、焦神曲），各10克、瓜蒌30克、大黄2克。嘱其忌食肥甘厚腻。服药7剂后，大便日行2次，偏稀，余症皆减。原方，大黄，改为1克，去：瓜萎，加：莱菔子10克。隔日1剂，连服3周，诸症皆愈，体重也有所减轻。

【按】：便秘而常服“麻仁丸、润肠丸”，此常法也，必有效验，然不能根除也。以致服药则便畅，不服药则便秘，久而久之，必赖药以通便，必增大剂量始效，终有服药也不便之日矣！此为肠胃传导之病，湿热积滞壅阻，致三焦气机不畅。戴元礼，云：“郁者，结聚而不得发越也，当升者不得升，当降者不得降，当变化者不得变化，此为传化失常，六郁之病见矣”。故治疗用“升降散”疏调气机，调整升降，加：大腹皮、槟榔、焦三仙（焦麦芽、焦山楂、焦神曲）。疏导三焦，气机调畅，则传导自分。故药后便秘即除，肥胖也减矣。

又[按]：本案与上案，一为：便秘，一为：泄泻证，似相反，而皆以：升降散，加减，琉效，凡其证虽异，而病机则一，故异病同治也。

于××，女，58，因与家人怄气后，出现腹部胀闷欲死，攻撑作痛，便秘不下，欲往医院治疗，在院内活动后有所缓解，又因晚上无人陪护而作罢，第二天来诊，查：腹部胀满，痞硬，舌苔白干质淡，左关玄硬有力而滑，右玄滑而沉，既往高血压，胆囊炎，胆结石，诊断：痞证（寒积瘀滞气机不宣）。分析：情志不遂，致肝失条达，故腹部胀闷，攻撑作痛；内有寒积故腹部胀满，痞硬；舌苔白干质淡，乃寒积于中，津不上承；左关玄硬有力而滑，右玄滑而沉，乃是寒积在里，气机不畅之象。积在里，非大黄不下，寒在里，非黑附子不温，肝失调达，则用：柴胡疏肝散，因“甘草”有碍气机，故去之。

柴胡15克、枳壳15克、白芍15克、陈皮12克、香附15克、川芎10克、大黄6克、黑附子10克。三剂，一剂痛止，三剂。后尚有便秘，舌苔变黄，故去：黑附子，大黄，加至10克，加：枳实12克、郁金10克。三剂，后其疾若失。月余后来复查血压120/80mmHg，诉诸症如失，腹已不胀，心胸甚畅，睡眠较佳，也不便秘。

包××，女，45岁。2000年3月14日，就诊。患者近4年来，一直大便不畅，数日一行，干结难下，平时虚坐努责，须蹲厕1小时以上，必辅以灌肠，用手抠掏等法，十分痛苦。常自服“大黄苏打片、果导片”等，只能取效于一时，旋即如故。刻下症见；症状同上，口干，腹胀，烦躁易怒，舌红，苔薄，脉弦。辨证为：肝郁气滞，肺热下移大肠。方用：四逆散，加减。

药用：柴胡12克、枳实15克、白芍20克、杏仁12克、川朴15克、蒌皮15克、炒莱菔子15克、紫菀15克、黄芩12克、火麻仁（另包，打碎）30克。服上方第2剂，大便即通，继服15剂，后期，佐以“女贞子、肉苁蓉、黑芝麻”等质润滑肠，滋阴补肾之品，诸症消失，随访1年，未见复发。

刘××，女37岁，招远公路局，2005年10月16日，脾肾阳虚，脉沉细极弱，舌质淡，舌体瘦少，大便多日有一次，饮水少，小便黄。每天早晨左胁疼痛。

处方：桂枝20克、炮川附子10克、干姜20克、甘草20克、丹参20克、党参30克、生白术50克、麦门冬50克、当归10克、黄芪50克、五味子10克、山茱萸30克、茯苓20克、山药20克。六付。

2005年10月23日，复诊，脉沉细缓，舌质淡，大便一天一次，小便转清。左胁疼痛消失，上方，加：细辛3克、肉桂10克、砂仁10克、生姜10克。六付。由以上病例可以看出，小便黄，并非都是热，如阴结大便不通，浊走小肠，小便也会黄。

刘××，女，29岁。1999年12月4日，就诊。患者产后4月，一直大便干燥如球，4～5日一解，伴食后脘腹胀闷，纳差厌油，矢气不爽，口舌干燥，面色苍白，曾服“麻仁丸、便秘通”等，未能奏效。经人介绍来就诊。舌淡白嫩，苔少，脉沉细。辨证为：津血不足，肠枯失润。拟：增液汤，加减。

药用：生地30克、玄参30克、麦冬15克、玉竹20克、制首乌20克、川朴15克、黄精30克、火麻仁30克。取药浓煎4剂，大便得通，加：北芪30克，继服20剂。诸症痊愈，随访半年，未再复发。

林××，女性，58岁。2000年7月10日，就诊。病者经西医诊断为：习惯性便秘，已有10余年，反复发作。症见大便秘结不通，五六天一行，且大便时，非用“开塞露”或“甘油栓”，甚至灌肠，方能解。形体消瘦，入夏时，仍需穿棉背心方觉不冷。精神萎糜不振，不思饮食。此次便秘，已7天未解，昨日大便时，用了一个“甘油栓”也未得下，手足厥冷。舌质暗红，苔白滑，脉沉迟，重按无力。辨证为：阳虚寒凝，阴结便秘。方用：丁蔻理中汤，加减。

药用：丁香（后下）6克、肉豆蔻10克、干姜5克、白术30克、肉苁蓉30克、制附片（先煎）12克、大黄（泡水冲服）9克。服药4小时后，得燥屎六枚，腹中胀闷稍减，精神好转。原方再进3剂，后续守原方，去：大黄，加：红参9克、黄芪30克。共进25剂，大便每日一次，呈条状，精神饮食转佳，腹无胀闷，已不畏冷。随访半年，未再复发。

张××，女，38岁，1993年5月10日诊，自述便秘6年，若不服泻药，大便5～6日一行，且大便努责较甚，身无它疾，6年来，多方求治，均以“果导片、双醋芬汀、牛黄解毒片、黄连上清丸”之类应付。久服泻药，脾胃正气伤损，渐至食少纳差，腹部胀满，精神疲乏，便难更甚。家父据脉象沉细，舌淡，白滑苔，体胖形丰神倦，诊为：气虚痰湿阻滞，传导失司，导致便秘。投自拟：顺气涤痰开秘散。

药用：牵牛子、皂荚、草果、片姜黄，四味组成，共粉备用，日量6～12克，分3次饭前，用沙糖，或黑芝麻糊少许调成膏状，温开水送服，患者服药后，大便天天通畅，腹胀腹满消失，精神饮食转佳，服半月后复诊，嘱减“散剂”日量为3克，加：藿香正气丸（水丸6克，装）一日两包，饭前用温开水送服，嘱守服数月善后。追访三年无复发。治疗顽固便秘，特别注重善后求本之治，均以此方中病后，据患者年龄、形体胖瘦，寒热偏胜，分别嘱其守服市售中成药培本。如早服“香砂六君丸”晚服“六味地黄丸”，取“朝养肺气暮补肾水”之意；或藿香正气丸、保和丸以化湿和中，和表和里，健脾助运；或附子理中丸日12克，分2次，用“鲜石斛冲剂”，送服，以温中补脾，升阳益胃，温阳增液。种种倍本之法，独出心裁。

王××、女、42岁，便秘反复发作10余年，病人10年前偶发便秘，之后逐渐加重，最长时间半月一行，靠“果导片、开塞露”等缓解，近2年经常用“牛黄解毒片”来通便，由于出现了怕冷，乏力，便秘加重，遂来求治，病人现症：神疲乏力，咽干，腹胀不舒，大便干燥质硬，数日一解，腰痛，肢冷畏寒，舌暗淡，脉沉弱。诊断：习惯性便秘。

方药：麦冬30克、熟地20克、肉桂10克、肉苁蓉30克、锁阳20克、生白术60克、黄芪10克、升麻5克、枳实15克、大黄10克、当归15克、杏仁10克、桃仁10克。服药5剂，大便顺畅，诸症皆消，去：大黄，连服20剂，并嘱咐养成定时登厕习惯，基本痊愈。随访5年，未复发。

王××，女，63岁，家务。1987年9月22日，因腹部胀痛半天，入我院外科，病案号990307，当日以泛发性腹膜炎，急性兰尾炎穿孔，而行剖腹探查术。术后诊断为：①、急性化脓性子宫内膜炎合并穿孔。②、继发性腹膜炎。术后予抗炎对症治疗。第八天拆线，刀口Ⅱ一甲期愈合，病情一直较平稳。10月1日，病情突然恶化，体温升至39.4℃，脉搏114次/分，血压170/90毫米汞柱，“表情淡漠嗜睡，全身疼痛，全腹有压痛及反跳痛”，经继续抗炎对症治疗一周余，仍“病情欠佳”，且又于“双侧肺底部可闻及干罗音，及中小水泡音”，故于10月8日自动出院。出院小结之尾，曰：“病人一般情况较差，病情较重，随时有死亡的可能”。其家属也已为之备妥后事。其亲属于10月10日，又强邀笔者去诊治，至其屋，即闻呻吟不绝，近其身，口中腐臭之气，令人欲呕，虽卧床不起，但尚神清目明，声音也较清晰有力。详查之，面瘦多纹其色晦滞，形体消瘦干枯如柴，肺部情况同前述，腹部凹陷如舟状，触之其热炙手，捏之其肌皮竖起如墙立，么而不平，按之即呼痛，可触及粪块。舌红瘦，苔黄糙，脉弦滑而数。诊查之时，其人屡称“食饮不进已三天，不敢进食，进则腹部有气上攻，呕尽方止，病就在腹中，打下去就能好”。知此乃阳明腑实，尚可为之，惟虑其年高体弱，故以：黄龙汤、增液承气汤，化裁。

西洋参10克、（单煎）当归25克、玄参20克、生地20克、麦冬20克、枳实10克、大黄15克（单包，后入）、芒硝10克（冲）、川朴10克。二剂。并嘱之得便后，可继续服第二剂，但须去：芒硝、大黄。果然药进便通，并排出鸡蛋大粪块二枚，病愈大半，遵嘱又进一剂，饮食二便即如常，后以上方，去：芒硝、大黄，随症加减，“丹皮，赤芍、桃仁、双花、败酱”等调治而愈，至今仍健在。

按：此例显然阳明腑实，为主要矛盾，非攻下不足以为功。然年高病危，正虚当顾，故以“黄龙汤、增液承气汤”合方，加减下之而效。回顾诊治经过，深感“见真胆雄方夺命”及“不惧毁誉”实值得医者深思！

××女，50余岁，便秘十余年，十余年来逐渐加重，每服通便药方解。近年来大便更为艰难，已遍服市售各种通便药，如：排毒养颜胶囊，……等，而且用量日益增大，至常人数倍，乃至十倍方能一行，若数日不服通便剂，则数日不解。近年来又加咳则遗尿，咳嗽痰多色白，畏寒怕冷，苦不堪言。适逢其女听我在讲座中，谈及阳虚便秘验案。遂回家建议其母服：金匮肾气丸，其母半信半疑之际，服药两天，孰料困扰多年的便秘顽症，即得显效，每日排便一次，异常痛快；遗尿之证也减，咳嗽减而痰量少。遂信心大增，喜形于色而来告知于我，盛赞中药神奇功效！

××老妇人，患伤寒后期，大便不通二十余日，脘腹胀满舌苔焦黑，身体羸疲，不堪峻攻。论证当用：大承气汤，然虑其便通即脱。韩师胸有成竹，令病人先服：大承气汤，并备好“人参汤”，待其腹中响动欲便，即令顿服：人参汤一碗，然后入厕，得大下燥粪，而神清气爽，毫无惫色。此治妙在攻补分投，“人参汤”之用恰到好处，真可谓早一刻不必，晚一刻不及。此后我治一八旬老人，病温后期，便闭半月，仿韩师治法，先以“承气汤”攻其实邪，继服“人参米粥”顾其胃气，得大便畅行而愈。可见攻补兼施，并非单纯的补泻同用。学者宜：参古酌今，举一反三，临床宜审证制宜，灵活变通，方能尽其妙用也。

李××，女，70岁。诉便秘20年。大便干燥，排便费力，起初3～5天一次，长期口服“芦荟胶囊、番泻叶”等治疗。后来便秘愈来愈重，现在不用泻药，则大便不能解下，腹胀甚，大便干燥，但有时不成形，黏滞不畅，排便异常费力，大便后全身乏力，大汗出，并有排不尽感。舌质暗，苔黄腻，脉沉细。此属：气阴两虚，湿热中阻。治宜：益气养阴，清化湿热。

处方：太子参30克、麦冬15克、玄参30克、生地30克、伏苓20克、生白术30克、生黄芪30克、油当归20克、黄芩10克、茵陈30克、虎杖30克、槟榔15克。7剂，水煎服。药后大便质可，排便通畅，1～2日一次。以后按上方，随证加减，治疗3周，并坚持每晚睡前按摩腹部，改善生活饮食习惯，定时排便，训练正确的排便行为，至今未再复发。

李××，女，76岁。形体壮实，体重62公斤，精神状态一般。2004年6月26日，初诊。主诉：大便秘结20余年，服用“肉苁蓉、麻仁丸”等药，效果不能持续。现口干、口苦，睡眠，夜有盗汗，易感冒，饮食一般。2004年1月19日，血糖值611mmol/L。血脂（甘油三酯2186mmol/L）、血压（自测150/75mmHg）偏高，服药控制。2004年2月12日，MR扫描示；①胆囊结石、胆囊炎；②上腹部占位，考虑为肿大的淋巴结，和肝左叶及胃体关系最大。“肾、脾、胰”，未见异常。有：内外混合痔。检查；按压上腹部及右胁下，有抵抗力，患者也有不适感。无特异舌脉。予以：大柴胡汤。

药用：柴胡12克、黄芩、制半夏、枳壳、枳实，各10克、白芍30克、制大黄12克。7帖。每帖药，加：生姜3片、红枣10枚，水煎。1日2服。

二诊（7月3日）；患者自诉：大便日行1次。睡眠改善。口干减轻，仍口苦。能知饥饱。检查；腹部软。处方：原方14帖，煎服法同前。

三诊（7月17日）；食欲好，晚餐能吃干米饭。血压在（132～138/62～64）mmHg左右。

药用：柴胡12克、黄芩、制半夏、枳壳、枳实，各10克、白芍30克、制大黄15克。14帖，煎服法同前。

四诊（7月31日）；患者自诉，旁人评价：气色较就诊前好多了。大便通畅，日行1～2次，成形。痔疮因大便正常而无碍。不泛酸，无异常饥饿感，晚上已经能吃一碗干米饭了。平时自测血压在（138～140/64～66）mmHg左右。药用：原方，加：连翘15克。7帖。

五诊（8月7日）；大便日行2次，不稀。能自然入睡，无须再服用安眠药（安定）。下肢无抽筋现象。处方；原方，加：连翘20克。14帖。患者对服用中药后的疗效很满意，并称“这就是我的保健品”。现仍在服用此方，症情未出现波动。

按：黄煌教授，认为：大柴胡汤，是天然的胃肠动力药和脂类代谢调节剂，还是治疗胆囊炎、胰腺炎的专方。

孔××，48岁。便血、便秘，反复发作4～5年。某西医院，诊为肛裂、内痔。先用西药治疗不效，后用中药清热凉血润便，苦寒攻下，凉血止血等仍无效，特别是近3个月来，应用上法治疗，不但不效，反见便秘更加严重，便血，疼痛难忍。邀余治疗。审其证，除“便血、便秘”外，并见小腹隐隐作痛，纳呆乏味，口干喜饮，疲乏思睡，记忆力衰退，脉沉细无力，指趾厥冷，面色萎黄虚浮，舌质暗，舌苔黄白而润。证脉合参，诊为：脾虚不运，摄血不能。为拟：黄土汤。

灶心土30克、阿胶9克（烊化）、黄芩9克、生地9克、白术9克、附子9克、甘草9克。3剂。刚欲停笔，患者视之，曰：便秘，反用“附子、白术”之温燥，岂不更甚？答曰：指趾厥冷，面色萎黄，两脉沉，舌暗苔润，显系阳虚，脾非阳气不化不运，胃非阳气不纳不降，“附、术”温脾肾之阳而助化助运，正如《伤寒论》179条，所云：“若其人大便鞕，小便自利，“去桂加术汤”意。患者，又云：“口渴、便血非热乎”？答曰：口渴虽然热盛伤津者多，阳虚水湿不化者也不少。此证便血已久，阴血已伤，但因脾虚失运，是当前病机的关键，所以若施之于寒凉滋腻，必败伤阳气，阳气匮乏，必然摄血不能，故应先予“黄土汤”之养阴清热，“凉血、止血”之药，附于“附子、白术”之中，以使阳生阴长。患者始半信半疑，曰：“似称有理，可以试服”。服药4剂后，来诊，云：“何如此之神也！一剂便血止，二剂大便通，三剂食欲大增”。答曰：“学中医首在学理，学辨证论治方法，其意义就在此”。患者，曰：“余也自久学中医，多从偏方、验方学，弯路甚多，吾当从头学起”！

寒温气滞，运化不能，反用寒润，便秘更甚。孙××，女，23岁。从幼年开始，即经常便秘，有时两日1次，有时5～6天一行。在4～5岁以前，便秘严重时，一用：七珍丹10粒左右，即可使大便通下，至7～8岁时，再用：七珍丹，则无明显效果，于是改用西药缓泻剂，开始效果很好，至10岁时，单纯西药又不见效，于是又加用了：牛黄解毒丸，或：番泻叶，但至12岁时，以上方法，再不见效，又不得不改用“大承气汤”，3天一次，每次，用：大黄15克、芒硝30克。但半年以后效果又不明显，又加入了“肉苁蓉、生地、元参、当归、火麻仁”才逐步好转。至18岁时，以上方法再无效果，因此又改用每四天灌肠1次，至今已4年。最近半年多来，每次灌肠合并服药以后，近两天才有少许粪便排出。

细审其证，除便秘外，并见脘腹胀满不适，舌苔薄白，脉沉弦而紧。综合脉证，思之：脉沉者气郁也，弦者肝胆三焦之脉也，紧脉者寒湿凝结也。合之于症论之：乃寒湿郁结于三焦，清气不升，浊气不降所致也。为拟：理气通阳化湿。

处方：木香10克、香附20克、砂仁10克、莱菔子10克、半夏10克、陈皮10克、茯苓10克、甘草6克、枳实10克、白术10克、神曲10克、苏叶3克。服药2剂后，大便在不用泻药的情况下，可以4日一行，腹脘胀满减轻，继服上药1个月，大便转为1日一行。停药后，追访3年，一直正常。某医，云：为什么久用“攻下、润下”而便秘不减，而改用理气之药，却便秘得解？答曰：便秘一证，以“热炽肠胃、血虚津亏”者，为多见，所以医家一见便秘，即用“承气汤、麻子仁丸、润肠丸”进行治疗。岂知久久便秘不通者，气机郁滞者有之；阴寒内盛，寒湿不化，肠道传送无力者也有之。此证久用“苦寒、甘寒、咸寒”之品，克伐脾胃肠道阳气，寒湿内生，传送不能，故再用寒凉滋润，则阳气更伤，因此宜用“辛温、苦温”以除寒湿，行气机。

肝胃气郁，枢机不利，不调枢机，但予通下，其病不愈。焦××，男，58岁。3～4年来，大便经常数日不通。医者每予西药缓泻剂，进行治疗而取效，但近2年多来效果不再明显，于是改请中医以润下、番泻叶等治之，始称有效，但最近1个多月以来不再有效，尤其是近10天来，虽遍服中药“大承气汤、增液承气汤、黄龙汤”，以及西药灌肠法，均无明显效果。细审其证，除便秘之外，并见：头晕头痛，心烦失眠，口苦咽干，脘腹时痛，舌苔白，脉沉弦紧。因思：脉沉者郁证也，弦者少阳枢机不利也，紧者寒湿凝滞不化也。综合脉证论之，乃少阳枢机不利，上热下寒，肠道传运失常之证也。治宜和解少阳，调理枢机。

处方：柴胡9克、黄芩9克、党参9克、半夏9克、桂枝9克、茯苓9克、陈皮9克、大黄3克、红枣5个、甘草6克、生姜3片，龙骨15克、牡蛎15克。服药1剂，大便得通，继服6剂，他证也愈。其后大便逐渐转为正常。某医，云：大便秘结，大黄，是最好的通便药，为何前用：大黄至30克，而不通，而改用3克，反效也？答曰：大黄，苦寒为攻下之圣品，这是医家所公认之事。然本病的着重点不在腑实，而在少阳枢机不利和上热下寒，少阳枢机不利，张仲景，言：当“禁下”，以防阳气过降而不升。本病前用诸方均为降药，若今再用降药，则枢机更加失其斡旋之力，枢机不利则清不升，浊也不降耳，故取少量之降，而重用升药，使其斡旋之力得以恢复。

寒湿郁滞，阳气不化，但用苦降，反损阳气。赵××，女，13岁。从1岁始，即经常大便秘结，少则3～4天，多则7～8天，才排便1次，而且每次都得用药，才能顺利排出，为了使其排便顺利，经常每天服食大量水果和蜂蜜。但最近一年多来，再用以上办法却不见效果。特别是最近3个多月以来，由于大便不通，终日感到腹胀腹痛，疲乏无力，为此不得不采用隔日灌肠法，帮助排便，但还是不能正常排便。细审其证，10天来仍未排便，腹胀腹痛，纳食不能，气短懒言，面色萎黄，舌质淡暗，舌苔薄白，脉沉细弦。综其脉证，思之：沉脉者气郁也，细弦者寒湿郁滞不化也。寒湿气滞则阳气不化，清气不升则浊阴不降，腑气不通。治宜拟：温阳理气，化湿和中。

处方：厚朴10克、陈皮10克、甘草6克、草豆蔻10克、木香6克、克、干姜6克、肉桂6克、大黄1克。药进1剂，大便即行2次；继服3剂，大便转为1日l行；其后间断服药30剂，腹痛腹满消失，食欲正常，大便正常。某医，云：本例患者，余曾用：大黄15克、芒硝10克，然不但大便未通，还出现恶心欲吐，而老师仅用大黄1克，却便通纳增，其故何也？答曰：如上所述本例之大便秘结，在于寒湿阳气不化，所以再用大剂“苦寒、咸寒”之药，不但更加不通，而且纳食反减。至于大黄1克，为何能通便，乃因温阳化湿，佐加：苦降之味耳。

痰湿郁滞，反与攻下、润下，痰湿反甚，运化不能。吴××，女，58岁。大便秘结30多年。医始用西药不效，继又用中药“润下、攻下”等，效果也不明显。细审其证，除大便5～10日一行外，并见纳呆腹胀，舌苔白，脉沉而缓。因思脉沉者气郁也，缓者脾虚痰湿蕴郁也。综其脉证，乃痰湿郁滞也。拟用：理气祛痰。又思：朱丹溪“润下丸”，仅用“陈皮、甘草”二味，汪昂《汤头歌诀》称：“润下丸仅陈皮草、利气祛痰妙绝伦”。正与此法合拍。乃拟“润下丸”为汤。

陈皮40克、甘草10克。1剂大便行，续进1剂，追访半年，大便一直正常。

阳虚湿郁，反用寒下以损阳气，气虚不运，阳气不化，便秘更甚。郭××，女，40岁。30年来，经常3～5天，才排便1次，为了增加排便次数和减少排便时的痛苦，每天除吃大量水果、蜂蜜外，几乎每天都服西药缓泻剂，如此这般已达20多年。但近两年以来，虽然继续采用上述办法，但仍7～8天，才排便一次，而且排便之日，必须在前一天服用一剂“大承气汤”，当天再用“开塞露”或灌肠。细审其证，除大便秘结之外，并见脘腹胀满，面色萎黄，舌质淡黯，舌苔薄白，脉弦大而紧。综合脉证，思之：大承气汤，为峻下热结之方，其若热结便秘者，往往一剂而解。吴鞠通《温病条辨》云：“此苦辛通降咸以入阴法。承气者，承胃气也。凡胃之为腑体阳而用阴，若在无病时，本系自然下降，今为邪气蟠居于中，阻其下降之气，胃虽自欲下降而不能，非药力助之不可，故“承气汤”通胃结，收胃阴，仍系承胃腑本来下降之气，非有一毫私智穿凿于其间也，故汤名承气。学者若真能透彻此义，则施用承气，自无弊窦。大黄，荡涤热结，芒硝，入阴软坚，枳实，开幽门之不通，厚朴，泻中宫之实满。日大承气者，合四药而观之，可谓无坚不破，无微不入，故日大也。非真正实热蔽痼，气血俱结者，不可用也”。又云：阳明温病，下之不通，其证有五：应下失下，正虚不能运药，不运药者死，“新加黄龙汤”主之。喘促不宁，痰涎壅滞，右寸实大，肺气不降者，“宣白承气汤”主之。左尺牢坚，小便赤痛，时烦渴甚，“导赤承气汤”主之。邪闭心色，神昏舌短，内窍不通，饮不解渴者，“牛黄承气汤”主之。津液不足，无水舟停者，间服增液，再不下者，“增液承气汤”主之。又思：大便之不解，温病多津伤，而此为杂病，必阳气损也。脉弦大而紧者，皆阳虚寒甚之脉也，其不运药者阳气虚也，且久用“苦寒、咸寒、甘寒”又损阳气，故不愈也。治宜：温补脾胃之阳气，佐以：理气通便。

处方：附子10克、党参10克、肉桂10克、白术10克、甘草10克、干姜10克、枳实6克、厚朴6克、大黄2克。服药1剂，次日大便竟然三行，且微溏，继服6剂，追访10个月，均每日大便1次。

气虚湿郁，升降之功失职，反用寒降以伐生阳，运药不能，便秘不愈。独××，男，49岁，肝炎痊愈后4年多来，经常腹满胀痛，大便不解。医先用西药缓泻剂有效，但久用之后不再见效。后又改请中医以“行气消胀、除湿清热，理气通便”之剂治疗3年多，其效也不显著。细审：其腹满胀痛，以午后至夜间为甚，上午轻减，大便一般3～7天一次，大便不甚于结，疲乏无力，下肢沉重微肿，舌苔薄白，脉濡缓。综合脉证，思之：腹胀下午至夜间，加重者寒湿也，阳虚也；疲乏无力，下肢沉重者气虚也，湿也；脉濡缓者气虚寒湿也。证脉合参而论之，乃阳气虚衰，湿郁不化，升降失职所为也。因拟：健脾益气，升阳降阴。

处方：厚朴1克、附子0.3克、当归0.2克、吴茱萸1克、麻黄0.1克、半夏1克、毕澄茄0.2克、升麻0.1克、木香0.2克、干姜0.2克、草果0.2克、黄芪3克、党参2克、茯苓0.1克、益智仁0.1克。服药1剂，腹胀腹痛好转，大便一行；继服3剂，大便转为正常。某医，云：何用此小剂量？答曰：《内经》曾大倡壮火散气，少火生气之论，故：李东垣，治虚实夹杂之虚劳证，常以小剂予之，以恐药物过剂而伤正气耳。本证正虚邪微，但宜微扶正气，稍佐祛邪，故以小剂予之。事实证明，药少力宏，果然得愈。

湿凝气阻，三焦俱闭，反以寒凉滋腻，经久不愈。廖××，女，30岁。从l岁开始，即经常大便秘结，开始时每隔3天，服一次缓泻药，即可排便，其后效果越来越不明显，改用“麻仁滋脾丸”以后，有1～2年，大便比较通畅。但最近2年以来，大便秘结越来越重，每次排便不用：大承气汤，即用：灌肠法，才能暂时缓解。细审其证，除大便秘结者外，并见其面色萎黄，舌苔薄白，脉濡缓。综合脉证思之：此乃湿凝气阻，三焦俱闭之证也，治宜拟：补火除湿通便。

处方：半硫丸，1次3克。1日2次。后，果愈。因思：吴鞠通《温病条辨》云：“湿伤气者，肺主天气，脾主地气，俱属太阴湿土，湿气太过，反伤本脏化气，湿久浊凝，至于下焦，气不惟伤而且阻矣。气为湿阻，故二便不通，今人之通大便，悉用：大黄，不知“大黄”性寒，主热结有形之燥粪；若湿阻无形之气，气既伤而且阻，非温补真阳不可。硫黄，热而不燥，能理大肠，半夏，能入阴，燥胜湿，辛下气，温开郁，三焦通，而二便利矣……凡肾司二便，肾中真阳为湿所困，久而弥虚，失其本然之职，故助以“硫黄”；肝主疏泄，风湿相为胜负，风胜则湿行，湿凝则风息，而失其疏泄之能，故通之以“半夏”。

丁光迪：治老年便秘的3张简便自拟方。

三方均性味平和，多采用药食同源之药物，临床可供借鉴。丁光迪，论治老年便秘，便秘一证，看似简单，病情却很复杂，内科讲义，为此分型分证，讲得很多，但具体应用，尚待深入，下述二病例可供参考。近年对老年人便秘，所遇又多，并有因大便困难而气竭突变的，不能忽视。曾制简便方三张，作为调理之剂，取得疗效，介绍于下。（丁光迪，1918～2003，全国著名中医学家，曾任南京中医药大学教授、博士生导师）。

一、自拟方：

1、气滞便秘（大便不燥结），用：升枳煮散。

升麻7克、枳壳7克、芦荟3克，合为1日量。药为粗末，煮沸二次，煮时，加：生萝卜30克（打碎）。下午、睡前，各服一次。二三日即能见效，最快的一二日，即见效，大便通顺。

2、血虚津伤便秘，用：芝麻糊。

黑芝麻（炒香，研粉）10克、桃仁（去皮，炒，研碎）5克、怀牛膝（炒，研碎）7克、合为1日量。三物和匀，作小食，分三次，细嚼缓咽。或用：炒香大麦粉，或：元麦粉，或：荞麦粉，或：燕麦片，均可，一羹匙，和药末水调，煮沸缓饮，下午或睡前服，二三日即见效。平时也可服用。

3、心脑血管病人血气上雍，升多降少，而大便艰解的，用：乌桃糊。

首乌粉（炒香）10克、桃仁（去皮，炒香，研碎）5克、三七粉3克、芦荟（研碎）3克，合为1日量。

服法同芝麻糊，二三日即能见效。平时也可服，但去：芦荟。这些病人，平时要多吃青蔬菜，尤如“芤菜、紫谷菜、芹菜、麻油炒菠菜、木耳、萝卜和芋奶、北瓜，以及鸡、鸭、猪血”等。能促进肠濡动，容易排便。张子和最有实践经验，大力推广运用，称谓“滑以养窍”方法。

二、医案：

例一、鲁某，男，55岁，水利厅干部，初诊1989，10，11日，肝阳头痛多年，习以为常（血压高，药物控制在150/90毫米汞柱上下），一般夏秋较适，冬春则剧，头痛升火，少寐心悸，自已也摸出病情，注意调摄，但因工作繁重，也放松不了。近年大便常秘结，二三日一解，甚至四五日才解，解时颇感困难，需要很长时间，努挣才下，挣至头昏目黑，几乎不能站起来，深以为苦。如果偶得大便通顺，则身轻舒适，眠食均佳。听说高血压病影响心脏，便秘是个危险讯号，心情有些紧张，故一般通便药都用过，始效一时，总不能改变病情。诊时，面赤气粗，躁急多言，既烦工作，又恼便秘，希能一药即解决问题。两手脉均弦滑，左按之较细，偶有歇止，舌红而暗，苔薄黄腻。分析病情，肝肾阴伤，风阳僭逆，这是总的病机。而舌暗脉结、心血又有瘀阻；大便不通，也属于血燥热风便秘为患。治仿：李东垣，通幽汤（归、生熟地、草、升、桃、红）方法，标本兼顾。

炒生地10克、当归10克、白芍15克、羌活10克、桃仁泥10克、红花10克、川怀、牛膝，各10克、泽泻10克、丹皮10克、夏枯草15克、珍珠母（先煎）30克、芦荟3克。5剂。

二诊：药效，喜出望外，已得两次顺利大便，心安寐熟，如释重负，要求调理巩固。观其神情安舒，眠食均佳，脉较平和，薄黄腻苔也化。效议再进，尤事更张。原方5剂。三

诊：大便通顺，顾虑自释，余症也有改善，再为调理巩固。嘱原方，去：芦荟，每隔一天，服药1剂，连服5剂。再隔二三天，又服1剂，连服5剂，停药。此例观察，一年多，平善无反复。

例二、罗某，男，40岁中学教师，初诊1994，4，10日，平时身体尚可，惟不耐烦劳，备课讲课任务较忙，即感不能胜任。曾经有过胃病，治疗己见改善。饮食睡眠均可，但总似缺乏兴趣，懒得多动。近年有个隐疾，大便秘结，解时甚为困难，粪便并不干硬，就是后重，粪阻肛门，解不出来。努挣无力，甚时一次大便，要几次如厕，才能得解。粪便大多先结后溏，有时粪块很大，也不坚硬。一次大便，曾经汗出淋漓，似乎得病一番，需得卧床休息。有种特殊现象，便前如得肠鸣，连连矢气，或者小便畅利，腹中即觉宽展，大便也能较为顺利。几经求治，未见效果。不能吃通便泻下药，否则大便即随之泄泻，不能自控，而泻后仍又秘结。视之气色晦黄，行动也迟缓，常自畏寒，饮食喜温，两手脉细，按之少力，似有涩象，舌稍胖，边有齿印，苔薄腻。分析病情，此例比较复杂，一方面是畏寒喜温，气色晦黄，行动迟缓，加之脉细而涩，舌胖有齿印，这是一派气虚现象。另一方面，又是便秘后重，大便先结后溏，特别欲得矢气，欲得小便畅利，又是湿阻气滞，气迫陷下之证。综合而论，这是虚中有实的病情，与肠道燥实的便秘，是有区别的。观其不能用通便泻下药，也与一般便秘，病情相异。在此应从气虚下陷，而又湿阻气滞的复杂病变处理。治以“补中益气”为主，配伍：通阳化气，升降气机，也即虚实兼顾方法，观效再商。

升麻7克、柴胡5克、黄芪15克、党参15克、炙甘草4克、白术10克、陈皮7克、当归10克、桂枝10克、茯苓10克、防风10克、枳壳10克、（花槟榔细末3克，调服），7剂。

二诊：前方用：升降气机法，颇相适应，药至第三剂时，即腹中转动，上得嗳气，下又连连矢气，小便也畅行。已经大便两次，后重感大减，便解也较顺利，效议再进。前方，去：槟榔末。7剂。

三诊：身温得微汗，眠食均佳，便秘现象又有好转，大粪块已无，大便成条。效方巩固，上方7剂。

四诊：便秘之症已除，气色大见改善，自感一身轻松。脉见滑象，舌色红活，这是气机周流，营卫调和的佳象。调理巩固善后。补中益气丸125克、归芍六君丸125克。每日两次，每次，各5克。开水送下，服完停药。

难缠的腹泻：

这名患者，自称是某按摩师，推荐他来找王老师的，目前主要是腹泻，持续三年多，十分痛苦，曾在陕西省中医研究所，西安市中医院找多位名老中医治疗过，收效甚微；后经人推荐去养生馆按摩、艾灸多次，仍无济于事；给其治疗的按摩师曾找王老师看过病，故推荐他来找王幸福老师。

患者：崔某，男，34岁，陕西人，2022年11月15日，初诊。

刻诊：腹泻3年多（吃生冷辣严重），饭后左小腹隐痛，小便不利，夜间尿频，晨起眼干涩，易疲乏，右关浮滑左沉细，舌胖大苔白厚。

辨证：脾肾阳虚。

处方：“桂附地黄丸”合“痛泻要方”，加减。

制附子6克、熟地黄30克、炒山药30克、山萸肉30克、茯苓30克、泽泻30克、牡丹皮10克、干姜10克、苍术15克、石菖蒲30克、炒白术15克、白芍15克、陈皮15克、防风10克、北五味30克、枸杞30克、肉桂15克。6剂，水煎服，日三服。

11月22日，二诊，反馈如下：

腹泻不但未减轻，反而有加重的情况；左下腹疼痛严重，自行停药后，服了：附子理中丸（大蜜丸）一丸，左下腹疼痛减轻；感觉第一次开的药不对症，希望老师重新诊断，继续开方。

处方：“附子理中丸”合“痛泻要方”，加减。

制附子6克、干姜30克、炒白术30克、党参30克、炙甘草30克、诃子10克、补骨脂30克、石榴皮10克、陈皮10克、防风10克、白芍30克、苍术30克、肉豆蔻10克。6剂，水煎服，日三服。

11月29，三诊，反馈如下：

服药后腹泻仍未减轻，其余症状也没有明显改善。但还是希望老师想想办法，因为推荐他来的按摩师，说在老师这里服了几付药，病就好了，所以自己也特别信任老师；再者，这几年把陕西的名医，基本都看遍了，没有其它办法了。

老师思索片刻，问道：大便臭不臭？患者答：很臭，而且每次服完药，身上感觉特别燥热。老师说，明白了，随即处方：葛根黄芩黄连汤，加减，处方如下：

黄芩10克、黄连30克、生甘草10克、仙鹤草45克、粉葛根30克。3剂，水煎服，日三服。

12月8日，四诊。

患者很早就来医馆等候，看见老师来了，急忙迎上来，兴奋地说：大夫，这次的药很有效，吃了三付，不拉了，肚子也不疼了，这几天感冒了，服这个药后感冒也好了！

因为上班不方便来复诊，我就在单位附近的药店，又抓了三付服用，这次的药是几年来服药最有效的一次，现在就是吃饭后胃有点胀。

效不更方，原方，加：莪术15克，消积除胀，6剂，水煎服。

2023年1月10日，患者因新冠阳性后咳嗽来诊，诉上次6付药吃完后，腹泻痊愈，此后没有再继续服药，至今未复发。

患者感慨：腹泻三年，看过不少名医，基本都是以理中丸、肾气丸为主，即便不效，也只是在原方调整，从未换过处方，故一直未能奏效；

所幸遇到王老师，在一诊、二诊不效的情况下，果断转换思路，重新处方，才使得自己多年顽疾得以痊愈，内心非常感激！

老师说：看病和我们做其他事一样，如果方向错了，就要及时转变思路；

拿你这个病来说，一诊、二诊采取温阳法，都没有效果，说明辨证有误，这时候就要转换思路，从反方向去考虑，所以三诊我们用了清热燥湿法，才得以奏效；

我曾写过一篇文章，叫做“撞到南墙要回头”，就说的这个问题，临床这种情况不少见，要引起重视。

张光，按：此患者从症状看，腹泻超过三年，又自称只要吃生冷就会腹泻严重，加上夜尿频，舌胖大苔白，综合以上因素，初诊辨证为：脾肾阳虚导致腹泻，以“桂附地黄丸”为主；另患者自诉右下腹疼痛，特别是食后严重，一痛就泻，故合“痛泻要方”；理法方药，看似严谨周密，但患者服药后症状不但没有减轻，反而略有加重；复诊时患者说，每次腹泻腹痛，服“附子理中丸”就能减轻，故二诊开了“附子理中丸”，加减，然而三诊时，还是反馈无效；为何服“附子理中丸”蜜丸有效，服汤药无效呢？我猜测大概是蜂蜜起了作用，因蜂蜜有益气健脾，缓急止痛的作用；三诊时，患者拿出来以前看病的处方，基本都是温阳补肾为主，说明从“脉象、症状、舌象”来看，大家都诊断为：脾肾阳虚，但是用：温阳补肾法，并没有起到预期的疗效。

王老师重新思考之后，结合患者所诉大便较臭，果断转换思路，以：葛根芩连汤，为主，仅五味药，患者服用三剂，即取得显著疗效，说明此次处方对症。

葛根黄芩黄连汤，出自东汉，张仲景，所著《伤寒杂病论》，原文，为：太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤，主之。

临床主治外感表证未解，热邪入里，身热，下利臭秽，肛门有灼热感，心下痞，胸脘烦热，喘而汗出，口干而渴，苔黄，脉数。

简单来讲，就是治疗协热下利，即热迫肠道导致的腹泻。

四诊时，患者还提供了一个信息，说自己以前腹泻时，服“银黄颗粒”有效，只是服的时间久了，会导致便秘，所以不能经常服；这次的汤药服用后很好，没有出现其他不适症状。

银黄颗粒，是由“金银花、黄芩”两味药组成，主要功能是清热解毒，常用于治疗急性上呼吸道感染、急性咽炎、扁桃体炎等，患者服用此药有效，进一步说明体内有热积。

总结此患者的治疗过程，开始两诊，辨证处方，有理有据，然而服用后始终无效；三诊时转换思路，三付药即见大效，由此引发我们的思考。

临床常遇到病史长的患者，往往是寒热虚实夹杂，又经历长期辗转治疗，用药繁杂，导致表面现象掩盖了实质，造成辨证的误差；

这时就需要我们及时转换思路，不能固守自己的观点，才能透过现象抓住疾病本质，解决患者的病痛。