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“九味羌活用防风，细辛苍芷草与芎。汗本于阴芩地妙，三阳解表一方通” 它的作者是易水学派创始人张元素。创作该方时，他还是一位默默的民间医生，但他却用这个方子治好了当时名气很大的一位御医，刘河间，这个方子被后人称赞为“解利神方”。话说，刘河间有一次得了外感病，没把自己治好，他的夫人请来了易水老人张元素。刘河间起初看不起这位不出名的大夫，《金史》记载他躺在床上“面壁不顾”，问诊不太配合，所以张元素留下这样一段话：“有汗不得服麻黄，无汗不得服桂枝，若差服，其变不可胜数”，连有汗没汗都没让医生问清楚，麻黄汤、桂枝汤这样燥烈的解表剂不敢轻投，怎么办？但看患者裹着被子蜷缩在床上，恶寒和肢体懒动的外感表证肯定有，为了既治好病又稳妥，张元素说：“使其不犯三阳禁忌，故立此法。”这个法，指的就是这个九味羌活汤所开创的治法。该方被称为“解利神方”，解表效果如神，是外感病常用方，但如果想让它成为你手中的“神方”，那就要找准该方主治病机。那它适合什么样的外感病呢？ 张元素创制该方时并没有记载详细症状，所以请大家来看一个老师使用该方的病例。这位中年男士，大冬天的穿单薄家居服下楼打水，晚上就开始不舒服，就诊时，刻下症见：四肢酸痛沉重、恶寒、发热，无汗，头痛，脖子和后背特别拘谨。另外，还有个伴随症状，就是嗓子干痒疼痛。舌体大，舌边尖红，苔腻微黄。大家来思考下病机？
发热恶寒无汗，这些症状一定会让同学们想到我们学过的外感风寒表实证，也就是麻黄汤证，但是，他还有咽干咽痛，苔腻微黄，这些内热的症状，显然不能使用麻黄汤。该病的病机是复合的，同学们可能会就此总结病机为：外感风寒，兼有内热。但是，同学们有没有注意到，还有一个症状，头身肢体酸重疼痛，这个症状病人尤其痛苦，不能被忽视，而且酸重的感觉不是寒邪致病的特点，再结合他的舌像“舌体偏大，舌苔腻”，显然，这是湿邪啊！舌体大舌苔腻，内有湿邪的人，很容易感受外湿。湿邪重浊黏腻，最容易稽留在肌肉关节，导致四肢酸楚困重。浮紧脉表示邪气在表。所以，完整的病机应该是外感风寒湿，兼有内热证。
针对这个“证”，我们该采用什么治法呢？无论是外感“风寒”还是“风寒湿”，都是邪气在表，“其在皮者汗而发之”，所以，“发汗祛寒湿”，是主要的。而针对“里热”，则要“兼清里热”。 有了治法，就是依法组方了，同学们已经学了用麻黄配桂枝可以打开毛孔，启闭散寒，治疗风寒束表，但此时除了风寒还有湿，用汗法治风湿需要注意什么？医圣仲景告诫在先: “汗大出者,但风气去,湿气在,是故不愈也。若治风湿者,发其汗,但微微汗,风湿俱去也。”就是说，祛风湿在表，不能发大汗，那么，选用发汗力量稍弱、又有解表作用的祛风湿药就最合适。 那么，如果让你从学过的祛风湿药选择一味也具有解表作用的中药，你会选哪味呢？大家最容易想到的，应该就是羌活吧。羌活，苦辛温，苦能燥湿，辛温发汗解表，是祛风寒湿的要药，擅长治疗外感引起的肢体关节酸重疼痛。除了羌活，既能解表又能祛风湿的药，还有哪些？张元素给羌活找了两个帮手，苍术和防风，这两味也都是辛温的，能解表祛风湿，又各有长处，苍术，王好古说它“别有雄壮上行之气”，如果你闻一下苍术饮片，那种上头的气味马上让你理解为何它能“辛散外湿”。而且，你看它鲜明的黄色，是脾脏对应的颜色，所以王好古说它“下安太阴”，可以健脾，防止外湿入里。而防风，是辛甘温的，没有苦燥，被称为“风中润剂”，祛风湿又不伤阴液，中和羌活与苍术的温燥。而且，为了更好达到“微微汗”这样仲景告诫的治疗风湿的发汗手法，张元素还配伍了“甘草”，取其甘缓的作用，达到缓和而持续的发汗效果，使“风湿俱去”。
以上的配伍协助羌活辛散风寒湿，那下面这组药：川芎、白芷、细辛，主要为了协助羌活的哪方面作用？从性味上看，它们都是辛温且芳香的。川芎，上达颠顶下达血海，白芷俗称香白芷而擅通窍，细辛，味极辛。所以它们不仅能辛温解表，因为辛香走窜都能行气活血，气血通则不痛，所以，这三味是治疗疼痛常用药，增强羌活祛风湿止痛的作用。配伍这么多治痛的药也说明啊，疼痛是“外感风寒湿”时很重要的症状。“风湿相搏,一身尽痛”，所以，当遇到头痛、肢体疼痛明显的外感病，同学们要想到今天这样治疗“外感风寒湿”的配伍。 好，到这里，我们就还差内热没有治了。生地清血分之热，黄芩泻气分之热，发挥清里热的作用。问题又来了，针对老师给的病例，确实需要清内热，但张元素创制此方时，连有汗没汗都没弄清楚，怎么就看出患者的里热了？如果没看出里热，为何用清热药呢？ 只能有一种解释，就是，这两味药在创制之初，不是为了清里热。那作何用途？张元素说此方“不犯三阳禁忌”，是相当平和的方子啊。但如果没有生地黄芩两味寒凉要，你看这个方子还够平和吗？那就全部是辛温燥烈的药物，气味芳香雄壮，这就容易伤津液啊。治病不伤人，蠲疾不损正，所以，生地养阴，黄芩寒凉，它们有防温燥的佐制作用啊。
解析完方解，该方的配伍特点也就水到渠成了。第一个特点，我们看到，整个方子以辛温芳燥药物为主，配伍少量寒凉药物，表里同治，既能治疗外感寒湿，又不至于过于升散燥烈而助内热，是一张整体药性平和又疗效明确的辛温解表常用方，对于太阳表证与阳明、少阳的里热证同时存在的情况，也给出了寒温并用的治疗思路，因此被称为“三阳解表一方通”。
第二个配伍特点是“分经论治”与“脏腑用药”相合。三味止痛药物，归经各不同，白芷“治阳明头痛在额”，川芎“治足厥阴头痛”。厥阴头痛在头顶，川芎可以行气血上达颠顶。细辛“治足少阴肾苦头痛”，少阴肾主骨生髓，脑为髓海，所以少阴头痛是脑中之髓的脑仁疼，而细辛，根极细，味极辛，《本草崇原》描述它能钻进骨头缝里“搜骨剔风”，故能治疗少阴头痛。这三味药是教我们分经论治，根据症状所在经络选择适当药物。两味清热药同样示人以法，原方注解说明;生地“治少阴心热”，黄芩“治太阴肺热”。二味清热药，是提示治疗里热时，要根据内热的脏腑不同，选择不同药物。
比如，我们回到刚才这个病例，患者咽干咽痛，这是肺热，黄芩能清肺热，我们留用，但再结合他舌苔黄腻，舌体胖大，这是上焦湿热酝酿成毒，这种情况下把清心火的生地换成利咽解毒的玄参和牛蒡子，就更合适。
临床运用就是强调“法”的应用，这个“法”就是该方所体现的配伍特点，被称为“易老解利法”。在国家颁布的新冠肺炎中医诊疗手册中，就是用该方辛散风寒湿又不助热的配伍治疗寒湿疫毒袭肺型新冠肺炎，而且依据脏腑用药的方法进行加减，将生地换成解毒透邪的药物。
方法，就是精髓，张元素说此方“增损用之，其效如神”，不仅治疗外感是“四时发散之通剂”，加减运用，治杂病亦如神。李东垣的“川芎肉桂汤”用该方加减治疗寒湿腰痛，他是怎样活用“易老解利法”的？留给大家思考。
最后，我们用汤头歌诀概括本方主要内容：“九味羌活用防风，细辛苍芷草与芎。汗本于阴芩地妙，三阳解表一方通”，今天的课就到这里，同学们，再见。  （摘自 中国中医药出版社出版的全国中医药行业高等教育“十四五”规划教材 全国高等中医药院校规划教材（第十一版）《方剂学》）
责任编辑：郭佳 审核校对：李贺虎 
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